العلاج المتقدم لورم المتوسطة: خيارات العلاج الكيميائي والمناعي

القفز إلى القسم

• المعيار التاريخي للعلاج الكيميائي
• الطفرة في العلاج المناعي
• العلاج حسب النوع النسيجي
• تجارب العلاج المركب
• العوامل المناعية الرئيسية
• خيارات علاج الانتكاس
• النص الكامل

المعيار التاريخي للعلاج الكيميائي

لعدة سنوات، كان البيميتريكسيد المدمج مع السيسبلاتين أو الكاربوبلاتين هو العلاج الجهازي الوحيد المرخص لورم المتوسطة. يلاحظ الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب، أن نظام العلاج الكيميائي هذا وفر فائدة في البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض تقدر بحوالي ستة أشهر. أبلغت التجربة الأصلية عن معدل استجابة بلغ 40%. قدم هذا العلاج تحكماً جيداً في الأعراض وتحسناً ملحوظاً في البقاء على قيد الحياة مقارنة بالعلاج أحادي العامل.

الطفرة في العلاج المناعي

تغير مشهد علاج ورم المتوسطة بشكل جذري في عام 2020. كانت التجربة السريرية CheckMate 743 دراسة محورية. قارنت بين العلاج المناعي المركب للإيبليموماب والنيڤولوماب مقابل العلاج الكيميائي القياسي. يشرح الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب، أن التجربة أظهرت فائدة متفوقة في البقاء العام على قيد الحياة. بلغت نسبة الخطر حوالي 0.74. أدت هذه النتيجة الهامة إلى الموافقة السريعة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، والوكالة الأوروبية للأدوية، وهيئة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية في المملكة المتحدة (MHRA) على هذا المزيج المناعي كعلاج خط أول.

العلاج حسب النوع النسيجي

يعتمد اختيار أفضل علاج خط أول لورم المتوسطة بشكل كبير على النوع النسيجي. يذكر الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب، أنه بالنسبة للمرضى المصابين بورم المتوسطة غير الظهاري، فإن القرار واضح. كانت نسبة الخطر للبقاء على قيد الحياة مع العلاج المناعي أقل من 0.5. وهذا يمثل ميزة بقاء كبيرة مقارنة بالعلاج الكيميائي. بالنسبة للنوع الظهاري، كانت فائدة البقاء على قيد الحياة بين العلاج المناعي والعلاج الكيميائي متشابهة، عند حوالي ستة أشهر. وهذا يخلق نقطة قرار حاسمة لأطباء الأورام والمرضى.

تجارب العلاج المركب

يعمل الباحثون بنشاط لتحسين النتائج لورم المتوسطة الظهاري. تتضمن الاستراتيجية الجمع بين العلاج المناعي والعلاج الكيميائي. يشير الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب، إلى نجاح هذا النهج في سرطان الرئة. هناك عدة تجارب من المرحلة الثالثة جارية الآن لورم المتوسطة. وتشمل هذه تجربة DREAM3R، التي تختبر الدورڤالوماب مع العلاج الكيميائي. وتتحقق تجربة BEAT-meso في إضافة البيفاسيزوماب والأتيزوليزوماب إلى العلاج الكيميائي. ستحدد نتائج هذه الدراسات ما إذا كان العلاج المركب سيصبح معياراً جديداً.

العوامل المناعية الرئيسية

يتكون نظام العلاج المناعي المعتمد لورم المتوسطة من عاملين. يستهدف النيڤولوماب نقطة التفتيش المناعية PD-1. يستهدف الإيبليموماب نقطة التفتيش CTLA-4. يؤكد الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب، أن الإيبليموماب لم يظهر نشاطاً كعامل منفرد في دراسة DETERMINE. ومع ذلك، فإن الجمع مع النيڤولوماب يخلق تأثيراً تآزرياً قوياً. يُلاحظ هذا التآزر أيضاً في سرطانات أخرى مثل الميلانوما وسرطان الكلى. هذان الدواءان هما الآن العاملان المناعيان الرئيسيان المرخصان لورم المتوسطة.

خيارات علاج الانتكاس

توجد خيارات علاج للمرضى الذين يتقدم ورم المتوسطة لديهم بعد العلاج الكيميائي الأولي القائم على البلاتين. كان الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب، مشاركاً مباشراً في تجربة CONFIRM. كانت هذه دراسة مضبوطة بالغفل مزدوجة التعمية. وفرت الدليل الوحيد على تحسن دواء للبقاء على قيد الحياة في حالة الانتكاس. أكدت الدراسة أن النيڤولوماب أحادي العامل يمكنه تحسين البقاء على قيد الحياة بنحو 30%. هذا العامل متاح لبعض المرضى ضمن أنظمة مثل الخدمة الصحية الوطنية في المملكة المتحدة.

النص الكامل

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: ما هو النهج الكلاسيكي للعلاج الكيميائي الطبي الجهازي لورم المتوسطة؟

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: أين يتناسب العلاج الموجه والعلاج المناعي ضمن خيارات العلاج الحالية للمرضى المصابين بورم المتوسطة؟

الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب: حتى العام الماضي، حوالي أغسطس من العام الماضي، كان لدينا حقاً خيار علاج جهازي واحد فقط مرخص للمرضى المصابين بورم المتوسطة. كان ذلك هو البيميتريكسيد مع السيسبلاتين أو الكاربوبلاتين.

يرتبط مزيج البيميتريكسيد مع السيسبلاتين أو الكاربوبلاتين بحوالي ستة أشهر من فائدة البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض للمرضى المصابين بورم المتوسطة. الأمر ليس رائعاً حقاً عند النظر بشكل عام. تبلغ معدلات الاستجابة في التجربة الأصلية 40% من المرضى.

نرى تحكماً جيداً عاماً في الأعراض مع العلاج الكيميائي. هناك تحسن في البقاء على قيد الحياة من هذه التجربة الأصلية التي قارنت البيميتريكسيد، السيسبلاتين بالبيميتريكسيد وحده.

علينا الانتظار ربما لتجربة Checkmate 743. هناك عدد من الدراسات أحادية الذراع والدراسات المركبة، بما في ذلك الإيبليموماب والنيڤولوماب في انتكاس ورم المتوسطة. أظهرت نتائج واعدة.

نبرز الدراسة السريرية MAPS2 التي أظهرت فائدة الإيبليموماب والنيڤولوماب في انتكاس ورم المتوسطة. عولجت هذه المعالجة بشكل عشوائي مقابل العلاج الكيميائي. أظهرت تفوقاً عاماً، فيما يتعلق بنسبة الخطر. كانت حوالي 0.74 للبقاء العام على قيد الحياة.

أدى هذا العام الماضي إلى موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، تبعها بسرعة الموافقة الأوروبية والموافقة البريطانية أيضاً من قبل هيئة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية في المملكة المتحدة (MHRA). عندما تنظر إلى البيانات بمزيد من التفصيل، فإن القرار الانعكاسي بتقديم العلاج المناعي هو قرار ربما يجب على الطبيب التفكير فيه.

ذلك لأنه لا شك لدينا. أتخيل أن كل طبيب هناك سيوافق على أننا ننظر إلى ورم المتوسطة غير الظهاري مع نسبة خطر أقل من 0.5 للبقاء على قيد الحياة. هذا يرجع جزئياً إلى الأسوأ أداءً، نوعاً من الأداء الأقل تفضيلاً في هذه المجموعة من المرضى المصابين بورم المتوسطة مع العلاج الكيميائي.

لكن العلاج المناعي هو بلا شك ما يجب أن يتلقاه هؤلاء المرضى. لذا هذه ليست قضية.

السؤال الرئيسي في الوقت الحالي الذي يشغل أذهان الناس هو هذا.

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: ماذا نفعل للمرضى المصابين بورم المتوسطة الخبيث الظهاري؟

الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب: ذكرت ستة أشهر من الفائدة. هذا ما نراه مع العلاج الكيميائي. هذا ما نراه مع العلاج المناعي المركب.

في الواقع، نحن ننظر إلى البقاء العام على قيد الحياة في مجموعة فرعية من ورم المتوسطة الظهاري. لا نرى تفوقاً كبيراً أو فرقاً بين العلاج المناعي المركب والعلاج الكيميائي.

لذا حقاً، ما لدينا بعد ذلك هو فرصة. أرى هذا كتحسين حقيقي للنتائج في مجموعة ورم المتوسطة الظهاري. يستخدم هذا النهج من قبل العديد من الباحثين حول العالم.

هو الجمع بين العلاج المناعي والعلاج الكيميائي. لقد رأيناه كمعيار جديد للرعاية في سرطان الرئة، على سبيل المثال. وهذا يشمل سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة وكذلك سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة.

نحن نعزز آثار العلاج الكيميائي بالعلاج المناعي أو العكس. لذا هذه النتائج من تجارب المرحلة الثالثة مثل 227، وتجارب BEAT-meso السريرية. أحدث تجربة سريرية في ورم المتوسطة هي DREAM3R.

ستخبرنا هذه التجارب السريرية لورم المتوسطة الظهاري عما إذا كان يمكن تحقيق تفوق بإضافة دواء واحد (الدورڤالوماب). في التجربة السريرية BEAT-meso، يضاف البيفاسيزوماب والأتيزوليزوماب إلى العلاج الكيميائي.

إذا نظرنا إلى سرطان الرئة، كان ذلك نشاطاً مذهلاً تماماً الذي رأيناه. وبالطبع، نأمل في ذلك مع ورم المتوسطة. لكن الوقت فقط هو الذي سيخبر.

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: أي نوع من العوامل المناعية يستخدم حالياً لورم المتوسطة؟

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: ما هي أفضل العوامل، وكيفية الاختيار بينها؟

الدكتور دين فينيل، دكتور في الطب: هذا سؤال سهل لأن الموافقة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أعطيت للنيڤولوماب. إذا انتقلنا، لذا استهداف نقطة التفتيش المناعية PD-1، نقطة التفتيش المثبطة، إزالة ذلك الدرع الذي يحمي به الورم نفسه من المراقبة المناعية من الجهاز المناعي.

ثم CTLA-4، الذي هو هدف الإيبليموماب. لم يظهر الإيبليموماب نشاطاً في دراسة عشوائية من المرحلة الثانية تسمى DETERMINE كعامل منفرد.

في انتكاس ورم المتوسطة، يمكن دمج الإيبليموماب مع النيڤولوماب. كما رأينا في الميلانوما وفي سرطان الكلى، يبدو أن التآزر الذي يحدث بين هذين العاملين مهماً جداً.

هذان هما الدواءان المرخصان الآن. هما حقاً العاملان المناعيان الرئيسيان لورم المتوسطة للاستخدام في ورم المتوسطة.

قد أضيف، لأنني كنت مشاركاً مباشراً في هذه الدراسة السريرية. أظهرنا الدليل الوحيد على تحسن دواء للبقاء على قيد الحياة في انتكاس ورم المتوسطة بعد العلاج القائم على البلاتين هو النيڤولوماب.

النيڤولوماب في الدراسة المضبوطة بالغفل مزدوجة التعمية، أكدنا، نشرنا مرة أخرى العام الماضي، أن النيڤولوماب هو عامل يمكنه تحسين البقاء على قيد الحياة بنحو 30% أو نحو ذلك. لذا في المملكة المتحدة، على سبيل المثال، هناك بعض المرضى القادرين على الحصول على هذا في الخدمة الصحية الوطنية.

ومع ذلك، كما رأينا مع سرطان الرئة، فإن التوقع هو أن العلاجات المناعية ستنتقل دائماً من وضع الانتكاس بشكل فعال إلى علاج الخط الأول. هذا بالضبط ما رأيناه مع الإيبليموماب والنيڤولوماب.