آلام بطن غير مبررة لدى مراهقة: تشخيص كرة الشعر الخفية

جدول المحتويات

• الخلفية: أهمية هذه الحالة
• عرض الحالة: قصة المريضة
• نتائج الفحص والتحاليل
• التشخيص التفريقي: ما هي الاحتمالات؟
• التشخيص النهائي: كرة الشعر (تريكوبيزوار)
• المعالجة السريرية: نهج العلاج
• الجوانب النفسية: فهم السبب الجذري
• ما تعنيه هذه الحالة للمرضى
• معلومات المصدر

الخلفية: أهمية هذه الحالة

توضح هذه الحالة كيف يمكن للأعراض البطنية التي تبدو غير مبررة أن يكون لها أحياناً أسباب مفاجئة تتطلب عملاً تحريياً دقيقاً من الفرق الطبية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مشاكل هضمية مستمرة، تظهر هذه الحالة أهمية مراعاة العوامل الجسدية والنفسية التي قد تساهم في حالتهم.

تظهر قصة المريضة كيف يمكن للحالات التي تبدأ كأنماط سلوكية أن تتطور إلى مشاكل طبية خطيرة تتطلب تدخلاً جراحياً. هذا التقاطع بين الصحة النفسية والجسدية بالغ الأهمية لفهمه من قبل المرضى والأطباء على حد سواء.

عرض الحالة: قصة المريضة

طورت فتاة في السادسة عشرة من العمر ألماً بطينياً متقطعاً تدهور تدريجياً على مدى أربعة أسابيع. بدأت النوبات تحدث كل بضعة أيام، ثم ازدادت إلى مرتين يومياً، تستمر كل نوبة حوالي دقيقتين. بعد أسبوعين من بدء الأعراض، أصيبت بالغثيان وتقيأت ثلاث مرات.

كشف فحصها الأول في قسم الطوارئ عن معدل نبض قلب 105 نبضة في الدقيقة (مرتفع)، وألم بطني مع دفاع عضلي (توتر عضلي يشير إلى الألم)، وقيم مختبرية غير طبيعية تشمل ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء إلى 14900 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 4500-13000) وانخفاض الهيموغلوبين إلى 11.3 غرام/ديسيلتر (الطبيعي: 12.0-16.0). على الرغم من هذه النتائج، لم يظهر فحص ultrasound البطني الأول أي شذوذ.

خلال الأسابيع التالية، استمرت أعراضها في التدهور. لم تتمكن من الانتظام في المدرسة بسبب الألم، وقبل أسبوع من دخولها النهائي، أيقظها الألم البطني من النوم. بحلول يوم دخولها إلى مستشفى Massachusetts General، استمرت نوبات الألم 15 دقيقة، وتقيأت خمس مرات.

نتائج الفحص والتحاليل

في الفحص النهائي، كان معدل نبض المريضة 84 نبضة في الدقيقة، وضغط الدم 113/78 ملم زئبقي، ومؤشر كتلة الجسم 25.8. كانت تتقيأ بنشاط أثناء الفحص ولديها ألم بطني منتشر مع دفاع عضلي ولكن بدون ألم ارتدادي.

أظهرت التحاليل المخبرية أنماطاً مقلقة:

• عدد خلايا الدم البيضاء: 15720 لكل ميكرولتر (مرتفع، الطبيعي: 4500-13000)
• الهيموغلوبين: 10.8 غرام/ديسيلتر (منخفض، الطبيعي: 12.0-16.0)
• عدد الصفائح الدموية: 620000 لكل ميكرولتر (مرتفع، الطبيعي: 150000-450000)
• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء: 32 ملم/ساعة (مرتفع، الطبيعي: 0-19)

أظهر فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) للبطن محتويات معدية ولكن بدون انسداد واضح أو شذوذات أخرى لوحظت initially. حدد اختصاصي الأشعة لاحقاً مظهراً مرقطاً في جوف المعدة يتوافق مع البيزوار (كتلة من المواد الغريبة).

التشخيص التفريقي: ما هي الاحتمالات؟

فكر الفريق الطبي في أسباب متعددة محتملة لأعراضها، وقيم كل احتمال بشكل منهجي:

الحالات الشائعة التي تم اعتبارها initially:

• الإمساك: غير محتمل بسبب فحص شرجي طبيعي وعدم وجود انتفاخ بطني
• اضطرابات الجهاز الهضمي الوظيفية: غير محتمل لأن الأعراض أيقظتها من النوم وتدهورت تدريجياً
• التهاب المعدة: غير محتمل بدون عوامل خطر نموذجية مثل الإفراط في استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الكحول
• شلل المعدة ما بعد الفيروسي: غير محتمل بدون مرض فيروسي سابق

الأسباب الميكانيكية التي تم اعتبارها بجدية:

• الالتفاف المعوي مع انفتال: ممكن ولكن غير محتمل مع تصوير طبيعي
• الانغلاف المعوي: ممكن ولكن غير محتمل مع فحصين ultrasound طبيعيين
• داء كرون: غير محتمل بسبب التقدم السريع للأعراض
• انسداد مخرج المعدة: الأكثر احتمالاً بالنظر إلى نمط الأعراض

كان الدليل التشخيصي الرئيسي هو نمط الألم الشديد المفاجئ يليه تقيؤ يوفر راحة مؤقتة، مما يشير إلى انسداد مخرج المعدة.

التشخيص النهائي: كرة الشعر (تريكوبيزوار)

كشف التنظير الداخلي عن التشخيص النهائي: كرة شعر كبيرة (تريكوبيزوار) تمتد من المعدة إلى الاثني عشر (الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة). تعرف هذه الحالة بمتلازمة رابونزل عندما تمتد كتلة الشعر إلى الأمعاء الدقيقة.

تتشكل كرات الشعر عندما تتراكم الشعر المبتلع في المعدة، مقاومة للهضم والتمعج (حركات العضلات الهضمية). يصبح الشعر منزوع الطبيعة بواسطة حمض المعدة ويجتمع مع الطعام لتشكيل كرة متشابكة يمكن أن تنمو بما يكفي للتسبب في انسداد.

كانت لهذه المريضة تاريخ من البيكا (أكل مواد غير غذائية) في طفولتها المبكرة، مما أثار الشك في هذا النوع من الحالات، على الرغم من عدم وجود ذكر لسلوك نتف الشعر الحالي initially.

المعالجة السريرية: نهج العلاج

تشمل خيارات علاج كرات الشعر الهضم الأنزيمي، الإزالة بالتنظير الداخلي، أو التدخل الجراحي. بالنسبة لكرات الشعر الكبيرة التي تمتد إلى الأمعاء الدقيقة، تكون الإزالة الجراحية ضرورية typically.

تطلبت هذه المريضة بَضْعة بطنية استكشافية (شق بطني جراحي) وفتح المعدة للإزالة. أثناء الجراحة، تأكد أن كرة الشعر تمتد عبر البواب (مخرج المعدة) إلى بصلة الاثني عشر. تمت إزالة الكتلة بأكملها بنجاح عبر فتحة المعدة.

تم اختيار النهج الجراحي لأن:

• الهضم الأنزيمي غير فعال لكرات الشعر
• الإزالة بالتنظير الداخلي لم تكن ممكنة due to الحجم والامتداد إلى الأمعاء الدقيقة
• غالباً ما تفشل الجراحة بالمنظار للكرات الكبيرة due to وقت العملية الطويل وخطر العدوى

أظهر استعراض الأدبيات المشار إليه في المقال أن 93% من مرضى كرات الشعر يخضعون للبَضْعة البطنية، مع معدلات نجاح 99% ولكن معدلات مضاعفات 12%.

الجوانب النفسية: فهم السبب الجذري

يتضمن الجانب الأكثر أهمية في المعالجة طويلة الأمد معالجة الحالة النفسية الكامنة التي تؤدي إلى ابتلاع الشعر. إن أكل الشعر (تريكوفاجيا) يرتبط most commonly بهوس نتف الشعر، وهو اضطراب سلوكي متكرر يركز على الجسم.

يؤثر هوس نتف الشعر على 1-2% من السكان worldwide ويتضمن نتف شعر متكرر يؤدي إلى تساقط الشعر، محاولات متكررة لإيقاف السلوك، وضيق أو ضعف ذي أهمية سريرية. بدون معالجة الحالة النفسية الكامنة، من المرجح أن تتكرر كرات الشعر.

كانت لهذه المريضة تاريخ من اضطراب القلق وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، إلى جانب تاريخ عائلي للاكتئاب والقلق لدى والدها. قد تكون هذه العوامل قد ساهمت في تطور سلوكيات نتف الشعر وأكله.

ما تعنيه هذه الحالة للمرضى

تقدم هذه الحالة عدة دروس مهمة للمرضى والعائلات:

للمرضى الذين يعانون من أعراض هضمية غير مبررة:

• الألم البطني المستمر مع غثيان/تقيؤ يستحق investigation شامل
• الزيارات المتعددة للطوارئ مع فحوص أولية طبيعية لا تعني necessarily أن لا شيء خطأ
• التاريخ الطبي الكامل including التاريخ النفسي crucial للتشخيص

للمرضى الذين يعانون من سلوكيات نتف الشعر:

• بلع الشعر يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات طبية خطيرة
• التماس العلاج لهوس نتف الشعر essential للصحة الجسدية والنفسية
• كن صادقاً مع الأطباء حول هذه السلوكيات—إنها حالات طبية، وليست أسراراً يجب إخفاؤها

للعائلات التي تدعم أحباءها:

• الأعراض السلوكية والجسدية غالباً ما تكون مترابطة
• الرعاية الشاملة التي تعالج الصحة الجسدية والنفسية تؤدي إلى أفضل النتائج
• يتطلب التعافي معالجة مستمرة لمنع التكرار

توضح الحالة كيف توفر الرعاية متعددة التخصصات التي تشمل أطباء الأطفال، أخصائيي الجهاز الهضمي، الجراحين، والأطباء النفسيين أفضل نهج للحالات الطبية المعقدة ذات المكونات السلوكية.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 36-2024: فتاة في السادسة عشرة من العمر مع ألم بطني

المؤلفون: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., and Maureen M. Leonard, M.D.

النشر: The New England Journal of Medicine, 21 نوفمبر 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث مراجع من أقران من سجلات الحالات لمستشفى Massachusetts General.