دليل المريض لفهم وعلاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

جدول المحتويات

• المقدمة: المشكلة السريرية
• عوامل الخطورة والانتشار
• متى يكون العلاج ضرورياً؟ التوقيت والمعايير
• المتابعة والعلاج الدوائي
• خيارات العلاج الجراحي: الإصلاح الوعائي الداخلي مقابل الجراحة المفتوحة
• ما تُظهره الأبحاث: مقارنة النتائج
• اتخاذ القرار: ما يحتاج المرضى إلى مراعاته
• المتابعة طويلة المدى ومتطلبات المراقبة
• مجالات عدم اليقين والأبحاث الجارية
• التقنيات المتقدمة للحالات المعقدة
• الإرشادات الرسمية وتوصيات الفحص
• توصيات المرضى والاستنتاجات
• معلومات المصدر

المقدمة: المشكلة السريرية

تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني (AAA) هو انتفاخ أو تورم خطير في الشريان الأبهر، وهو الوعاء الدموي الرئيسي الذي يزود الجسم بالدم. يعرّف الأطباء تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني بأنه يبلغ قطره أكثر من 3 سنتيمترات (حوالي 1.2 بوصة). الخطر الأكبر هو التمزق - عندما ينفجر جدار الشريان الضعيف - مما يسبب نزيفاً داخلياً شديداً ويكون غالباً قاتلاً.

الهدف الرئيسي من العلاج هو إصلاح التمدد بشكل انتقائي (جراحة مخططة) قبل أن يتمزق. تستكشف هذه المقالة كيف يقرر الأطباء موعد علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني وما هي خيارات العلاج المتاحة، بناءً على أحدث الأدلة الطبية.

عوامل الخطورة والانتشار

في الولايات المتحدة، يصيب تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني حوالي 1.4% من الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و84 عاماً، وهو ما يعادل حوالي 1.1 مليون بالغ. الحالة أكثر شيوعاً لدى الرجال منها لدى النساء، وأقل شيوعاً بين الأشخاص السود والآسيويين مقارنة بالأشخاص البيض.

هناك عدة عوامل تزيد من خطر الإصابة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني:

• التقدم في السن
• التاريخ العائلي لتمدد الأوعية الدموية
• التدخين السابق أو الحالي
• فرط كوليسترول الدم
• ارتفاع ضغط الدم

ومن المثير للاهتمام أن داء السكري يرتبط بانخفاض خطر الإصابة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. أهم مؤشر لخطر التمزق هو قطر التمدد، حيث تحمل التمددات الأكبر حجماً خطراً أكبر.

متى يكون العلاج ضرورياً؟ التوقيت والمعايير

لقد حددت التجارب السريرية العشوائية معايير حجمية واضحة لوقت ضرورة العلاج. بالنسبة لمعظم الرجال، يوصى بالعلاج عندما يصل التمدد إلى 5.5 سم في القطر. أظهرت الأبحاث عدم وجود ميزة للبقاء على قيد الحياة مع الجراحة مقارنة بالمراقبة الدقيقة للتمددات الأصغر من هذا المعيار.

ومع ذلك، تختلف التوصيات للنساء بسبب الاختلافات التشريحية. نظراً لأن النساء لديهن شرايين أبهري أصغر بشكل طبيعي ومخاطر تمزق أعلى عند أحجام أصغر، يوصي معظم الخبراء بالعلاج عند 5.0 سم للنساء.

في دراسة مهمة تتبع المرضى الذين لم يكونوا مرشحين للجراحة، كان خطر التمزق السنوي:

• الرجال: 1% سنوياً للتمددات 5.0-5.9 سم، و14.1% سنوياً للتمددات 6 سم أو أكبر
• النساء: 3.9% سنوياً للتمددات 5.0-5.9 سم، و22.3% سنوياً للتمددات 6 سم أو أكبر

هذه الزيادات الكبيرة في خطر التمزق عند الأحجام الأكبر تؤكد سبب أهمية توقيت التدخل بشكل صحيح.

المتابعة والعلاج الدوائي

للتمددات الأصغر التي لا تتطلب علاجاً بعد، يوصي الأطباء بالمراقبة المنتظمة بدراسات التصوير:

• 3.0-3.9 سم: فحص بالموجات فوق الصوتية دوبلر كل 3 سنوات
• 4.0-4.9 سم: فحص بالموجات فوق الصوتية مرة واحدة سنوياً
• 5.0 سم أو أكبر: فحص بالموجات فوق الصوتية كل 6 أشهر

يوصى بشدة بالإقلاع عن التدخين، حيث أن الاستمرار في التدخين يزيد من خطر نمو التمدد وتمزقه. بينما قد يتم وصف الستاتينات وحاصرات بيتا وأدوية ضغط الدم الأخرى للتحكم في مخاطر القلب والأوعية الدموية، إلا أن هذه الأدوية لم تثبت فعاليتها في تقليل نمو التمدد بشكل خاص.

خيارات العلاج الجراحي: الإصلاح الوعائي الداخلي مقابل الجراحة المفتوحة

عندما يصبح العلاج ضرورياً، يكون لدى المرضى خياران رئيسيان:

الإصلاح الجراحي المفتوح: تتطلب هذه الطريقة التقليدية شقاً بطنيًا كبيراً للوصول المباشر إلى الشريان الأبهر. يضع الجراح مشابك فوق وتحت التمدد، ثم يستبدل الجزء الضعيف برقعة صناعية. هذه الطريقة مستخدمة منذ عقود وهي متينة جداً.

الإصلاح الوعائي الداخلي لتمدد الأوعية الدموية الأبهري (EVAR): تستخدم هذه الطريقة طفيفة التوغل تقنيات قسطرة من خلال شقوق صغيرة في الفخذ. بدلاً من إزالة التمدد، يدخل الجراح دعامة وعائية تعيد توجيه تدفق الدم بعيداً عن منطقة الانتفاخ. لا يتطلب الإصلاح الوعائي الداخلي تثبيت الشريان الأبهر، مما يقلل الإجهاد على القلب.

ليس الجميع مرشحين للإصلاح الوعائي الداخلي. يحتاج المرضى إلى تشريح مناسب مع "مناطق إغلاق" كافية - مناطق من الشريان السليم فوق وتحت التمدد حيث يمكن للدعامة أن تلتصق بشكل صحيح. يجب أن تكون الشرايين الفخذية والحرقفية كبيرة بما يكفي لاستيعاب الأجهزة.

ما تُظهره الأبحاث: مقارنة النتائج

قارنت دراسات كبيرة متعددة هاتين الطريقتين. وجدت ثلاث تجارب عشوائية رئيسية باستمرار أن الإصلاح الوعائي الداخلي لديه معدلات مضاعفات ووفيات أقل بشكل ملحوظ خلال 30 يوماً مقارنة بالجراحة المفتوحة:

• الإصلاح الوعائي الداخلي: معدل الوفيات 0.5% إلى 1.7%
• الإصلاح المفتوح: معدل الوفيات 3.0% إلى 4.7%

يختبر المرضى الذين يخضعون للإصلاح الوعائي الداخلي أيضاً أوقات تعاف أسرع. تظهر بيانات الرعاية الطبية أن متوسط الإقامة في المستشفى هو يومين فقط مع الإصلاح الوعائي الداخلي مقارنة بـ 7 أيام مع الجراحة المفتوحة.

ومع ذلك، تختفي الميزة المبكرة للإصلاح الوعائي الداخلي مع مرور الوقت. بعد 2-3 سنوات، تصبح معدلات البقاء على قيد الحياة بين الإجراءين متشابهة وتظل قابلة للمقارنة لمدة 8-10 سنوات من المتابعة.

تختلف معدلات إعادة التدخل بشكل كبير بين الطريقتين:

• الإصلاح الوعائي الداخلي: معدل إعادة التدخل 9.0% (معظمها إجراءات طفيفة)
• الإصلاح المفتوح: معدل إعادة التدخل 1.7% المتعلقة بالعلاج نفسه
• ومع ذلك، كان لدى مرضى الإصلاح المفتوح معدلات أعلى للجراحة لمضاعفات متعلقة بالشق (9.7% مقابل 4.1%)

اتخاذ القرار: ما يحتاج المرضى إلى مراعاته

يتضمن الاختيار بين خيارات العلاج اتخاذ قرار مشترك بين المرضى وأخصائيي الأوعية الدموية. الاعتبارات الرئيسية تشمل:

1. الملاءمة التشريحية للإصلاح الوعائي الداخلي
2. الخطر الجراحي العام والحالة الصحية
3. الاستعداد للالتزام بمراقبة التصوير مدى الحياة بعد الإصلاح الوعائي الداخلي
4. التفضيلات الشخصية فيما يتعلق بوقت التعافي ومخاطر التدخل

يميل المرضى ذوو الخطورة الجراحية العالية عادة إلى الإصلاح الوعائي الداخلي بسبب مضاعفاته الأقل على المدى القصير. قد يختار أولئك الذين لديهم خطورة أقل وتشريح مناسب أي من الطريقتين بعد مناقشة المقايضات.

المتابعة طويلة المدى ومتطلبات المراقبة

هذا هو فرق حاسم بين الإجراءين. يتطلب الإصلاح الوعائي الداخلي مراقبة تصوير مدى الحياة للكشف عن المضاعفات المحتملة، بينما لا يتطلب الإصلاح المفتوح ذلك.

بعد الإصلاح الوعائي الداخلي، يحتاج المرضى عادة إلى:

• تصوير الأوعية المقطعي المحوسب في الأشهر القليلة الأولى بعد الإجراء
• فحص بالموجات فوق الصوتية دوبلر سنوياً بعد ذلك
• تصوير بديل محتمل (CT أو MRI) إذا كان التصوير بالموجات فوق الصوتية غير ممكن

تحدد هذه المراقبة مشاكل مثل التسرب الداخلي (تدفق دم مستمر إلى كيس التمدد) أو مشاكل في الجهاز يمكن أن تؤدي إلى التمزق. خطر التمزق بعد الإصلاح الوعائي الداخلي هو 5.4%، ومعدلات إعادة التدخل لا تستقر مع مرور الوقت، مما يجعل المراقبة المستمرة ضرورية.

يجب على المرضى مناقشة مخاطر التعرض المتكرر للإشعاع وصبغة التباين مع أطبائهم، على الرغم من أن هذه المخاطر تكون generally منخفضة في المرضى الأكبر سناً.

مجالات عدم اليقين والأبحاث الجارية

ما زال الباحثون يعملون لفهم سبب اختفاء الميزة المبكرة للبقاء على قيد الحياة للإصلاح الوعائي الداخلي بعد 2-3 سنوات. التفسيرات المحتملة تشمل:

• عوامل خطر القلب والأوعية الدموية الكامنة لدى المرضى
• الالتغير غير الكافي برعاية المتابعة
• الالتهاب المستمر المرتبط بالتمدد السليم
• فشل الأجهزة أو وضعها في تشريح غير مناسب

تظهر الدراسات أن 18-63% من إجراءات الإصلاح الوعائي الداخلي تُجرى على مرضى بتشريح غير مثالي للأجهزة، مما يؤدي إلى نتائج أسوأ. وهذا يسلط الضوء على أهمية اختيار المريض المناسب.

التقنيات المتقدمة للحالات المعقدة

للمرضى الذين يعانون من تمددات معقدة تشمل شرايين الكلى أو الأمعاء، تم تطوير تقنيات وعائية داخلية متقدمة:

الإصلاح الوعائي الداخلي المثقب: يستخدم دعامات وعائية ذات فتحات مصممة خصيصاً للحفاظ على تدفق الدم إلى الشرايين الفرعية، عادة للتمددات البطنية.

الإصلاح الوعائي الداخلي المتفرع: يستخدم دعامات وعائية ذات أذرع جانبية للحفاظ على تدفق الدم، عادة للتمددات الصدرية البطنية التي تمتد إلى الصدر.

تتطلب هذه الإجراءات المعقدة متابعة أكثر تخصصاً مع تصوير الأوعية المقطعي المحوسب حيث لا يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية تصوير منطقة الصدر بشكل فعال. بينما تظهر هذه التقنيات promise بمعدلات مضاعفات أقل من الجراحة المفتوحة للحالات المعقدة، إلا أنها متاحة حالياً فقط في مراكز متخصصة من خلال التجارب السريرية.

الإرشادات الرسمية وتوصيات الفحص

وضعت الجمعيات الطبية الكبرى إرشادات لإدارة تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني:

توصي جمعية جراحة الأوعية الدموية (SVS) والجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية (ESVS) كلتاهما بـ:

• العلاج الانتخابي عند 5.5 سم للرجال (جودة أدلة معتدلة)
• العلاج الانتخابي عند 5.0 سم للنساء (جودة أدلة أقل)
• الإصلاح الوعائي الداخلي على الإصلاح المفتوح لمعظم المرضى ذوي التشريح المناسب
• لا توجد أدوية محدثة ثبت أنها تبطئ نمو التمدد

بالنسبة للفحص، تقترح الجمعيتان النظر في فحص واحد بالموجات فوق الصوتية لأقارب الدرجة الأولى لمرضى تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني، على الرغم من اختلافهما في الأعمار الموصى بها. تغطي الرعاية الطبية فحصاً واحداً للرجال والنساء الذين لديهم تاريخ عائلي وللرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 65-75 عاماً والذين دخنوا 100 سيجارة على الأقل.

توصيات المرضى والاستنتاجات

للمريض الموصوف في البداية - رجل مدخن يبلغ من العمر 64 عاماً مصاب بتمدد أبهري بطني 5.7 سم - سيكون النهج الموصى به:

1. تصوير الأوعية المقطعي المحوسب لتحديد ما إذا كان تشريحه مناسباً للإصلاح الوعائي الداخلي
2. تقييم ما قبل الجراحة للمخاطر الجراحية
3. اتخاذ قرار مشترك بناءً على التشريح والمخاطر والتفضيلات الشخصية

إذا كان التشريح مناسباً للإصلاح الوعائي الداخلي التقليدي، فسيوصى بالإجراء نظراً لحجم تمدده. بالنسبة للمرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية، يفضل عادة الإصلاح الوعائي الداخلي. قد يختار أولئك الذين لديهم خطورة أقل أي من الطريقتين، ولكن يجب أن يفهموا أن الإصلاح الوعائي الداخلي يتطلب الالتزام بمراقبة مدى الحياة.

يجب على أقارب الدرجة الأولى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً النظر في فحص بالموجات فوق الصوتية، نظراً للصلة العائلية وتاريخ التدخين. يظل الإقلاع عن التدخين مهماً للغاية للحد من مخاطر القلب والأوعية الدموية الإضافية.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: إدارة تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

المؤلفون: أندريس شانزر، دكتور في الطب، وغوستافو إس. أوديريش، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 28 أكتوبر 2021، المجلد 385، العدد 18، الصفحات 1690-1698

DOI: 10.1056/NEJMcp2108504

هذه المقالة الموجهة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية، وتهدف إلى تقديم معلومات شاملة حول علاج أمهات الدم الأبهرية البطنية مع الحفاظ على جميع النتائج والبيانات الهامة من المنشور الأصلي.