العلاج الكيميائي قبل الجراحة مقابل الجراحة أولاً لسرطان المبيض المتقدم: دليل شامل للمريضة

جدول المحتويات

• خلفية: فهم سرطان المبيض المتقدم
• كيفية إجراء البحث
• نتائج البحث التفصيلية
• نتائج البقاء على قيد الحياة: الوقت حتى الوفاة وتطور المرض
• مخاطر ومضاعفات الجراحة
• قياسات جودة الحياة
• ما تعنيه هذه النتائج للمريضات
• قيود وعدم تأكد الدراسة
• توصيات المريضات واتخاذ القرار
• معلومات المصدر

خلفية: فهم سرطان المبيض المتقدم

سرطان المبيض الظهاري، الذي يتطور من الطبقة السطحية للمبايض أو بطانة قناتي فالوب، هو سابع أكثر أنواع السرطان شيوعاً لدى النساء عالمياً. يمثل هذا النوع حوالي 90% من جميع حالات سرطان المبيض. لسوء الحظ، يتم تشخيص معظم النساء في مرحلة متقدمة عندما يكون السرطان قد انتشر بالفعل في جميع أنحاء البطن.

غالباً ما يبدأ المرض في نهايات قناتي فالوب، حيث يمكن لخلايا سرطانية فردية أن تنفصل وتدخل تجويف البطن حتى عندما يكون الورم الأولي مجهرياً. تنتشر هذه الخلايا في السائل البريتوني الذي يزيت أعضاء البطن، لتستقر في النهاية على أسطح أخرى وتنمو حتى تسبب أعراضاً. الأعراض - مثل الانتفاخ، وعدم الراحة البطنية، والتغيرات في الأمعاء - غالباً ما تكون غير محددة ويُساء تفسيرها بسهولة على أنها حالات حميدة أكثر شيوعاً.

في أوروبا، لا تعيش سوى حوالي 35% من النساء المصابات بسرطان المبيض لمدة خمس سنوات بعد التشخيص. يتضمن العلاج التقليدي نهجين رئيسيين: الجراحة لإزالة أكبر قدر ممكن من السرطان المرئي (استئصال الورم أو تقليل الخلايا السرطانية) والعلاج الكيميائي لاستهداف الخلايا السرطانية المتبقية. تقليدياً، تأتي الجراحة أولاً يليها العلاج الكيميائي، ولكن هناك اهتمام متزايد حول ما إذا كان إعطاء العلاج الكيميائي قبل الجراحة قد يوفر فوائد.

كيفية إجراء البحث

فحص هذا التحليل الشامل، الذي نُشر في قاعدة كوكرين للمراجعات المنهجية في 2019، جميع الأدلة عالية الجودة المتاحة لمقارنة نهجين علاجيين لسرطان المبيض المتقدم. أجرى الباحثون بحثاً موسعاً في قواعد البيانات الطبية حتى فبراير 2019، وحددوا 1952 دراسة محتملة.

بعد التقييم الدقيق، استوفت خمس تجارب عشوائية محكومة معايير الاشتمال. اشتملت هذه الدراسات مجتمعة على 1713 امرأة مصابة بسرطان المبيض في المرحلة IIIC أو IV - مما يعني أن السرطان قد انتشر على نطاق واسع داخل البطن أو إلى أعضاء بعيدة. أُجريت التجارب في عدة دول بما في ذلك المملكة المتحدة، كندا، اليابان، وعدة دول أوروبية.

قارن فريق البحث استراتيجيتين علاجيتين: الجراحة الاستئصالية الأولية (PDS) يليها العلاج الكيميائي مقابل العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة (NACT) يليها الجراحة الاستئصالية الفاصلة. تلقى جميع المرضى علاجاً كيميائياً قائماً على البلاتين، وهو العلاج القياسي لسرطان المبيض. حلل الباحثون بعناية بيانات عن البقاء على قيد الحياة، ومضاعفات الجراحة، ونتائج جودة الحياة.

استخرج وثبت مراجعان جميع البيانات بشكل مستقل لضمان الدقة، وقيموا جودة كل دراسة باستخدام طرق موحدة. جمع الفريق النتائج من دراسات متعددة حيثما أمكن لتقديم استنتاجات أكثر موثوقية، محللين بيانات من 1521-1631 مريضة لنتائج البقاء على قيد الحياة و524-1571 مريضة لمعدلات المضاعفات اعتماداً على المقياس المحدد قيد الفحص.

نتائج البحث التفصيلية

كشف التحليل معلومات حاسمة حول كيفية تأثير تسلسل العلاج على النتائج للنساء المصابات بسرطان المبيض المتقدم. كانت النتيجة الأكثر أهمية هي أن نتائج البقاء على قيد الحياة كانت متشابهة بشكل ملحوظ بين النهجين، لكن معدلات المضاعفات اختلفت بشكل كبير.

للبقاء العام على قيد الحياة - طول المدة من العلاج حتى الوفاة لأي سبب - كان معدل الخطر 1.06 بفاصل ثقة 95% من 0.94 إلى 1.19. يشير هذا المقياس الإحصائي إلى عدم وجود فرق ذي معنى في البقاء على قيد الحياة بين البدء بالعلاج الكيميائي مقابل البدء بالجراحة. كان الاتساق بين الدراسات عالياً (I² = 0%)، مما يعني أن جميع الدراسات أشارت في نفس الاتجاه.

وبالمثل، للبقاء الخالي من التقدم - طول المدة حتى يتقدم السرطان أو يزداد سوءاً - كان معدل الخطر 1.02 بفاصل ثقة 95% من 0.92 إلى 1.13. مرة أخرى، يظهر هذا عدم وجود فرق كبير بين تسلسلي العلاج. تم تقييم الأدلة لكل من نتيجتي البقاء على قيد الحياة كيقين معتدل، مما يعني أنه يمكننا أن نكون واثقين بشكل معقول من هذه النتائج.

حيث اختلفت العلاجات بشكل ملحوظ كان في معدلات مضاعفات الجراحة. عانت النساء اللواتي تلقين العلاج الكيميائي قبل الجراحة من أحداث ضائرة خطيرة أقل بشكل ملحوظ متعلقة بعملياتهن. كانت هذه الاختلافات ذات دلالة إحصائية ومعنى سريري لعدة مضاعفات محددة.

نتائج البقاء على قيد الحياة: الوقت حتى الوفاة وتطور المرض

يوفر التحليل الشامل لبيانات البقاء على قيد الحياة طمأنة بأن نهج العلاج لا يمس بتوقعات الحياة. أظهرت البيانات المجمعة من ثلاث دراسات شملت 1521 امرأة بقاء عاماً على قيد الحياة متطابقاً بشكل شبه تام بين المجموعتين. يشير معدل الخطر البالغ 1.06 إلى أنه، إن وجد، قد تكون هناك ميزة طفيفة جداً للجراحة الاستئصالية الأولية، لكن عبور فاصل الثقة 1.0 يعني أن هذا الاختلاف ليس ذا دلالة إحصائية.

وبالمثل، أظهرت بيانات البقاء الخالي من التقدم من أربع دراسات شملت 1631 امرأة معدل خطر 1.02، مما يشير أساساً إلى عدم وجود فرق في سرعة تقدم السرطان بين نهجي العلاج. يقوي الاتساق بين الدراسات (I² = 0% لكل من النتيجتين) ثقتنا في هذه النتائج.

هذه النتائج مهمة بشكل خاص لأنها تأتي من تجارب عشوائية محكومة، المعيار الذهبي في البحث الطبي. اشتملت الدراسات على نساء مصابات بمرض متقدم (المرحلة IIIC/IV)، وكانت نسبة كبيرة لديهن أورام ضخمة جداً، مما يجعل هذه النتائج ذات صلة خاصة بالمرضى المصابين بمرض واسع النطاق.

يعني التقييم المتوسط لليقين لهذه النتائج المتعلقة بالبقاء على قيد الحياة أنه بينما قد يوضح البحث الإضافي فهمنا، فمن غير المرجح أن يغير الاستنتاج الأساسي بأن تسلسلي العلاج يوفران فوائد متشابهة للبقاء على قيد الحياة.

مخاطر ومضاعفات الجراحة

ظهرت الاختلافات الأكثر وضوحاً بين نهجي العلاج في معدلات مضاعفات الجراحة. عانت النساء اللواتي تلقين العلاج الكيميائي قبل الجراحة من أحداث ضائرة خطيرة أقل بشكل ملحوظ، مع انخفاضات ملحوظة بشكل خاص في عدة مضاعفات محددة:

• الحاجة إلى نقل الدم: نسبة الخطر 0.80 (فاصل ثقة 95% من 0.64 إلى 0.99) بناءً على 1085 امرأة من أربع دراسات - تمثل انخفاضاً بنسبة 20% في احتياجات نقل الدم
• الانصمام الخثاري الوريدي: نسبة الخطر 0.28 (فاصل ثقة 95% من 0.09 إلى 0.90) بناءً على 1490 امرأة من أربع دراسات - انخفاض بنسبة 72% في الجلطات الدموية الخطيرة
• الالتهابات الخطيرة: نسبة الخطر 0.30 (فاصل ثقة 95% من 0.16 إلى 0.56) بناءً على 1490 امرأة من أربع دراسات - انخفاض بنسبة 70% في الالتهابات الرئيسية
• تشكيل فغرة: نسبة الخطر 0.43 (فاصل ثقة 95% من 0.26 إلى 0.72) بناءً على 581 امرأة من دراستين - انخفاض بنسبة 57% في الحاجة إلى فغرة معوية
• استئصال الأمعاء: نسبة الخطر 0.49 (فاصل ثقة 95% من 0.26 إلى 0.92) بناءً على 1213 امرأة من ثلاث دراسات - انخفاض بنسبة 51% في الحاجة إلى إزالة الأمعاء
• الوفيات بعد الجراحة: نسبة الخطر 0.18 (فاصل ثقة 95% من 0.06 إلى 0.54) بناءً على 1571 امرأة من خمس دراسات - انخفاض بنسبة 82% في الوفاة خلال 30 يوماً من الجراحة

تفاوتت جودة الأدلة لهذه النتائج الجراحية من يقين منخفض إلى معتدل، مع أقوى الأدلة (يقين معتدل) تدعم الانخفاضات في الالتهابات، وتشكيل الفغرة، واستئصال الأمعاء، والوفيات بعد الجراحة.

قياسات جودة الحياة

كانت بيانات جودة الحياة أقل اتساقاً في الإبلاغ عبر الدراسات، وكانت النتائج أكثر صعوبة في التفسير. استخدم الباحثون أدوات موحدة لجودة الحياة بما في ذلك استبياني EORTC QLQ-C30 وQLQ-Ov28، اللذين يقيسان جوانب مختلفة من الأداء الجسدي، والعاطفي، والاجتماعي.

أظهرت دراستان شملتا 307 مشاركات فرقاً طفيفاً في درجات جودة الحياة في ستة أشهر (فرق متوسط -1.34، فاصل ثقة 95% من -2.36 إلى -0.32)، لكن الأهمية السريرية لهذا الفرق الصغير غير مؤكدة. وجدت دراسة أخرى مع 217 مشاركة باستخدام مقاربات قياس مختلفة فرقاً متوسطاً 7.60 (فاصل ثقة 95% من 1.89 إلى 13.31)، مما يشير إلى احتمال وجود جودة حياة أفضل مع العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة.

إجمالاً، تم تقييم الأدلة لنتائج جودة الحياة كيقين منخفض جداً بسبب عدم الاتساق بين الدراسات، وتباين مقاربات القياس، ومعدلات عالية للبيانات المفقودة. هذا يعني أننا لا نستطيع استخلاص استنتاجات قاطعة حول كيفية تأثير تسلسل العلاج على جودة الحياة، ويظل هذا مجالاً مهماً للبحث المستقبلي.

ما تعنيه هذه النتائج للمريضات

يوفر هذا التحليل الشامل أدلة مهمة يمكن أن توجه قرارات العلاج للنساء المصابات بسرطان المبيض المتقدم. النتيجة الأكثر أهمية هي أن البدء بالعلاج الكيميائي لا يمس بنتائج البقاء على قيد الحياة مقارنة بالبدء بالجراحة. هذه معلومات حاسمة لأنها تعني أن المرضى والأطباء يمكنهم اختيار التسلسل الذي يناسب أفضل ظروف الفرد دون القلق بشأن التضحية بوقت البقاء على قيد الحياة.

معدلات مضاعفات الجراحة المخفضة مع العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة مهمة بشكل خاص للنساء اللواتي قد يكن أقل قدرة على تحمل الجراحة الواسعة بسبب العمر، الحالة الصحية العامة، أو مرض واسع النطاق بشكل خاص. انخفاض الوفيات بعد الجراحة بنسبة 82% ملحوظ بشكل خاص، كما هو انخفاض الحاجة إلى استئصال الأمعاء أو تشكيل فغرة بنحو 50%.

تدعم هذه النتائج نهجاً أكثر تخصيصاً لعلاج سرطان المبيض. بدلاً من بروتوكول واحد يناسب الجميع، يمكن للأطباء الآن التوصية بتسلسل العلاج بناءً على عوامل فردية بما في ذلك قابلية الاستئصال الجراحي (إلى أي مدى يمكن إزالة السرطان بالكامل)، العمر، خصائص السرطان المحددة، الحالة الصحية العامة، وتفضيلات المريضة.

للنساء المصابات بمرض ضخم جداً أو مخاوف صحية كبيرة، قد يقدم البدء بالعلاج الكيميائي مزايا ذات معنى في تقليل مخاطر ومضاعفات الجراحة مع توفير نتائج متكافئة للبقاء على قيد الحياة. لاحظ فريق البحث أنهم ينتظرون نتائج من دراسات إضافية جارية قد تقدم مزيداً من التوجيه في هذا المجال.

قيود وعدم تأكد الدراسة

بينما يوفر هذا التحليل رؤى قيمة، من المهم فهم قيوده. تفاوتت جودة الأدلة عبر النتائج المختلفة، مع تصنيف بيانات البقاء على قيد الحياة كيقين معتدل لكن بعض بيانات مضاعفات الجراحة صنفت كيقين منخفض بسبب مخاوف حول مدى اكتمال الإبلاغ عن النتائج.

كانت قياسات جودة الحياة إشكالية بشكل خاص، مع أدلة منخفضة اليقين للغاية بسبب التناقضات بين الدراسات ومعدلات عالية من البيانات المفقودة. وهذا يعني أننا لا نستطيع تحديد بثقة كيف يؤثر تسلسل العلاج على الحياة اليومية والرفاهية للمرضى بخلاف البقاء على قيد الحياة والمضاعفات الجراحية.

ركزت جميع الدراسات المضمنة على النساء المصابات بمرحلة IIIC/IV من المرض - أولئك اللواتي يعانين من سرطان المبيض الأكثر تقدماً - لذلك قد لا تنطبق هذه النتائج على النساء المصابات بمرحلة مبكرة من المرض. بالإضافة إلى ذلك، كانت نسبة كبيرة من المشاركات يعانين من أورام ضخمة جداً، مما يعني أن النتائج قد تكون أكثر صلة بالمرضى الذين يعانون من مرض واسع النطاق.

حدد الباحثون دراستين جاريتين ودراسة واحدة غير منشورة لم يتم تضمينها في هذا التحليل. مع توفر هذه النتائج، قد تقدم رؤى إضافية أو تعدل فهمنا للتسلسل العلاجي الأمثل لسرطان المبيض المتقدم.

توصيات المريضة واتخاذ القرار

استناداً إلى هذه الأدلة الشاملة، يجب على النساء المصابات بسرطان المبيض المتقدم ومقدمي الرعاية الصحية الخاصين بهن النظر في عدة عوامل عند اتخاذ قرار بشأن تسلسل العلاج:

1. ناقشي كلا الخيارين بشكل شامل مع فريقك الطبي، مع فهم أن نتائج البقاء على قيد الحياة متشابهة مع أي من النهجين
2. ضعي في اعتبارك مخاطرك الجراحية الفردية - إذا كان لديك عوامل تزيد من خطر الجراحة (العمر، حالات صحية أخرى، مرض واسع النطاق جداً)، قد يقلل العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة من المضاعفات بشكل كبير
3. قيمي أهمية تجنب مضاعفات محددة - إذا كان تجنب استئصال الأمعاء، أو عمل فغرة، أو نقل الدم مهماً بشكل خاص لك، فإن العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة يوفر مزايا كبيرة
4. ضعي في اعتبارك الجوانب العملية - بدء العلاج الكيميائي قد يمنح وقتاً للتحضير بدنياً ونفسياً للجراحة الكبرى
5. اسألي عن خبرة المركز - قد تختلف القدرة على تحقيق نتائج جراحية مثلى بين مراكز العلاج

في النهاية، يجب أن يكون القرار فردياً بناءً على خصائص السرطان المحددة لديك، والصحة العامة، والقيم الشخصية، والتفضيلات. هذا البحث يطمئن أن أي من النهجين لا يهدد البقاء على قيد الحياة، مما يسمح لك باتخاذ قرار بناءً على المخاطر والفوائد الأكثر أهمية لك شخصياً.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: العلاج الكيميائي مقابل الجراحة للعلاج الأولي في سرطان الخلايا الظهارية للمبيض المتقدم

المؤلفون: Coleridge SL, Bryant A, Lyons TJ, Goodall RJ, Kehoe S, Morrison J

تفاصيل النشر: قاعدة كوكرين للمراجعات المنهجية 2019، العدد 10. الرقم: CD005343. الرقم المعرف الرقمي: 10.1002/14651858.CD005343.pub4

ملاحظة: هذا المقال المريح للمرضى مبني على بحث مراجَع من قِبل الأقران من تعاون كوكرين، وهي منظمة دولية تقدم مراجعات منهجية للتدخلات الصحية.