الاختيار بين العلاج الكيميائي أولاً أو الجراحة أولاً لسرطان المبيض المتقدم

جدول المحتويات

• المقدمة: فهم خيارات العلاج
• خلفية البحث والسياق
• كيفية إجراء البحث
• نتائج البحث التفصيلية
• معايير اختيار العلاج المحددة
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود الدراسة والاعتبارات
• توصيات المرضى والخطوات التالية
• معلومات المصدر

المقدمة: فهم خيارات العلاج

عند تشخيص سرطان المبيض المتقدم (تحديداً المرحلة IIIC أو IV حسب تصنيف الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد)، يواجه المرضى وأطباؤهم قراراً حاسماً: هل يبدأ العلاج الكيميائي قبل الجراحة (العلاج الكيميائي المساعد الجديد يليه جراحة الاستئصال الفاصل) أم تأتي الجراحة أولاً (جراحة الاستئصال الأولية يليها العلاج الكيميائي)؟ هذا السؤال كان محل جدل لعقود في المجتمع الطبي، حيث تتبنى مراكز سرطانية مختلفة منهجيات متباينة.

تعقيد هذا القرار ينبع من الحاجة لموازنة الفوائد المحتملة للبقاء على قيد الحياة مقابل مخاطر الجراحة واعتبارات جودة الحياة. غالباً ما يتضمن سرطان المبيض المتadvanced انتشاراً واسعاً في البطن، مما يجعل الاستئصال الجراحي الكامل تحدياً صعباً. بعض المرضى قد يستفيدون من العلاج الكيميائي لتقليص الأورام قبل محاولة الجراحة، بينما قد يحقق آخرون نتائج أفضل بالتدخل الجراحي الفوري.

خلفية البحث والسياق

باحثون من معهد لوفين للسرطان في بلجيكا يدرسون هذا السؤال العلاجي لأكثر من 25 عاماً. بدأت تجربتهم في أوائل التسعينيات وأدت في النهاية إلى أول تجربة عشوائية محكمة تقارن بين هذين المنهجين، نُشرت عام 2010. هذه الدراسة الرائدة أظهرت أن كلا الاستراتيجيتين العلاجيتين أسفرتا عن معدلات بقاء على قيد الحياة ومعدلات بقاء خالية من التقدم مماثلة، لكن المرضى الذين تلقوا العلاج الكيميائي قبل الجراحة عانوا من معدلات مضاعفات جراحية أقل.

تم تأكيد هذه النتائج لاحقاً بتجربة عشوائية أخرى called تجربة CHORUS في 2015. رغم أن هذه الدراسات الكبيرة قدمت بيانات قيمة، بقت الاستراتيجية العلاجية المثلى للمرضى الأفراد مثيرة للجدل within المجتمع الأورامي. استمرت مراكز السرطان المختلفة في تفضيل منهجيات مختلفة بناءً على خبرتها المؤسسية وكفاءتها.

كيفية إجراء البحث

التحليل الحالي يفحص دراسة استعادية كبيرة أجراها ماير وزملاؤه شملت 1538 مريضاً بسرطان المبيض المرحلة IIIC أو IV. تلقى هؤلاء المرضى العلاج في ست مؤسسات من الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان بين 2003 و2012، مما وفر مجموعة بيانات كبيرة للتحليل.

استخدم الباحثون أساليب إحصائية متطورة، بما في ذلك مطابقة درجة الميل، لإنشاء مجموعات متكافئة من المرضى الذين تلقوا أي من المنهجين العلاجيين. هذه التقنية تساعد في حساب الفروق بين مجموعات المرضى التي قد تشوه النتائج otherwise. ركزت الدراسة specifically على كيفية تغير أنماط العلاج بعد نشر أول تجربة عشوائية في 2010 وفحصت نتائج البقاء على قيد الحياة بناءً على منهج العلاج ومرحلة السرطان.

اهتم التحليل بشكل خاص بما إذا كان المرضى قد حققوا استئصالاً ورمياً كاملاً (استئصال R0) أو كان لديهم مرض متبقي minimal (1 سم أو أقل متبقي). هذا التمييز حاسم لأن كمية السرطان المتبقية بعد الجراحة تؤثر significantly في نتائج البقاء على قيد الحياة في سرطان المبيض.

نتائج البحث التفصيلية

كشف البحث عن عدة أنماط مهمة. بعد نشر أول تجربة عشوائية في 2010، كانت هناك زيادة كبيرة في استخدام العلاج الكيميائي المساعد الجديد (العلاج الكيميائي قبل الجراحة). هذا يشير إلى أن الأطباء كانوا يدمجون الدليل الجديد في ممارستهم السريرية.

عند فحص نتائج البقاء على قيد الحياة، وجد الباحثون أن المرضى بالمرحلة IIIC كان لديهم بقاء على قيد الحياة overall أقصر عند علاجهم بالعلاج الكيميائي أولاً مقارنة بالجراحة أولاً. ومع ذلك، لم يُلاحظ هذا النمط في المرضى بالمرحلة IV، حيث أظهر كلا المنهجين نتائج مماثلة. هذا suggests أن المنهج العلاجي الأمثل قد يعتمد على مرحلة السرطان المحددة وخصائصه.

أكد التحليل أيضاً نتائج من تجارب عشوائية سابقة أن المزيد من المرضى حققوا استئصالاً ورمياً كاملاً (استئصال R0) عند تلقي العلاج الكيميائي قبل الجراحة مقارنة بالجراحة الأولية. هذا لأن العلاج الكيميائي يمكن أن يقلص الأورام، مما يجعلها أسهل للإزالة الكاملة during الجراحة اللاحقة. ومع ذلك، المرضى الذين كان لديهم مرض متبقي مجهري أو صغير (1 سم أو أقل) بعد العلاج الكيميائي يليه جراحة كان لديهم انخفاض في البقاء على قيد الحياة overall مقارنة بمن حققوا نتائج مماثلة بالجراحة الأولية.

معايير اختيار العلاج المحددة

بناءً على بحثهم الواسع، طور المؤلفون معايير محددة (تعرف بمعايير لوفين) للمساعدة في تحديد أي المرضى يجب أن يتلقوا العلاج الكيميائي أولاً مقابل الجراحة أولاً:

متطلبات التشخيص

• خزعة مع إثبات نسيجي لسرطان المبيض الظهاري، أو البوقي، أو الصفاقي (المرحلة IIIC أو IV)
• أو بزل إبرة دقيق يثبت خلايا سرطانية في مرضى لديهم كتلة حوضية مشبوهة إذا كانت نسبة CA-125/CEA أكبر من 25
• إذا كانت نسبة CA-125/CEA 25 أو أقل، يلزم تصوير إضافي أو تنظير داخلي لاستبعاد سرطانات أخرى

النقائل البطنية الدالة على العلاج الكيميائي أولاً

• إصابة الشريان المساريقي العلوي
• تغلغل عميق منتشر في جذر مساريقا الأمعاء الدقيقة
• سرطانة منتشرة واسعة في المعدة/الأمعاء الدقيقة قد تؤدي إلى متلازمة الأمعاء القصيرة إذا تم استئصالها
• نقائل كبدية
• تغلغل في الاثني عشر، البنكرياس، أو الأوعية الدموية الكبرى

اعتبارات النقائل خارج البطن

معظم النقائل خارج البطن تشير إلى العلاج الكيميائي أولاً، except:

• عقد لمفاوية في الأربية قابلة للاستئصال
• عقدة وحيدة قابلة للاستئصال خلف الحجاب الحاجز أو حول القلب
• سائل جنبي مع خلايا خبيثة دون دليل على أورام جنبية

عوامل المريض المفضلة للعلاج الكيميائي أولاً

• حالة أداء ضعيفة وأمراض مصاحبة تمنع جراحة موسعة
• رفض المريض لإجراءات داعمة محتملة like نقل دم أو فغرة مؤقتة

معايير المضي قدماً إلى الجراحة بعد العلاج الكيميائي

• لا تقدم للمرض during العلاج الكيميائي
• المرض خارج البطن shows استجابة كاملة أو يصبح قابلاً للاستئصال
• تحسن حالة الأداء allowing جهد جراحي أقصى

ما يعنيه هذا للمرضى

هذا البحث يقدم توجيهاً حاسماً لقرارات العلاج في سرطان المبيض المتقدم. النتائج تشير إلى أن معظم المرضى بالمرحلة IV يجب أن يتلقوا العلاج الكيميائي قبل الجراحة، حيث أن هذا المنهج يقدم نتائج بقاء على قيد الحياة مماثلة مع مخاطر جراحية محتملة أقل. العلاج الكيميائي helps في تقليص الأورام throughout الجسم، مما يجعل الجراحة اللاحقة أكثر جدوى ومحتمل أن تكون أقل اتساعاً.

بالنسبة للمرضى بالمرحلة IIIC، القرار أكثر دقة. أولئك الذين يمكنهم تحقيق استئصال ورمي كامل (استئصال R0) مع مخاطر جراحية مقبولة قد يستفيدون من الجراحة أولاً. ومع ذلك، الاختيار الدقيق essential، حيث أن المرضى بمرض واسع لا يمكن إزالته completely قد يستفيدون من العلاج الكيميائي أولاً لتقليل العبء الورمي.

يؤكد البحث أن اختيار العلاج should يأخذ في الاعتبار عوامل متعددة beyond مجرد مرحلة السرطان، including نمط انتشار المرض المحدد، الصحة العامة للمريض، وجدوى الجراحة. تقنيات التصوير المتقدمة like التصوير بالرنين المغناطيسي المنتشر للجسم كله ومسحات PET يمكن أن تساعد في التنبؤ بما إذا كان الاستئصال الجراحي الكامل achievable.

بعض مراكز السرطان تستخدم تنظير البطن التشخيصي (جراحة طفيفة التوغل لرؤية أعضاء البطن) مع أنظمة تسجيل معتمدة لتقييم إمكانية إجراء الجراحة before الالتزام بجراحة كبرى. هذا المنهج يمكن أن helps في تحديد ما إذا كانت الجراحة الفورية أو العلاج الكيميائي أولاً سيكونان أكثر ملاءمة للمرضى الأفراد.

قيود الدراسة والاعتبارات

رغم أن هذا التحليل يقدم رؤى قيمة، يجب اعتبار عدة قيود. الدراسة الرئيسية التي تم فحصها كانت استعادية، meaning أن الباحثين نظروا إلى سجلات المرضى الموجودة rather than تعيين treatments عشوائياً. هذا المنهج يمكن أن introduces تحيزات، رغم أن الأساليب الإحصائية استخدمت لتقليل هذه الآثار.

مجموعة المرضى جاءت من مراكز سرطانية متخصصة within الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان، مما may يحد من كيفية تطبيق هذه النتائج directly على إعدادات مستشفيات المجتمع. هذه المراكز typically لديها خبرة جراحية أكبر وموارد لإدارة حالات سرطان المبيض المعقدة.

يغطي التحليل فترة زمنية طويلة (2012-2003) during which تطورت معايير العلاج والرعاية الداعمة. تغييرات في أنظمة العلاج الكيميائي، التقنيات الجراحية، والرعاية الداعمة over هذا العقد could تؤثر في النتائج beyond تسلسل العلاج الذي يتم دراسته.

Additionally، الدراسة لم تستطع حساب جميع العوامل التي تؤثر في قرارات العلاج في الممارسة السريرية الحقيقية، including تفضيل الجراح الفردي، قيم المريض، والوصول إلى رعاية متخصصة. هذه العوامل غير المقاسة might تؤثر في كل من اختيار العلاج والنتائج.

توصيات المرضى والخطوات التالية

بناءً على هذا البحث الشامل، يجب على مرضى سرطان المبيض المتقدم:

1. التماس الرعاية في مراكز سرطانية متخصصة ذات خبرة واسعة في جراحة سرطان المبيض والتخطيط العلاجي متعدد التخصصات
2. الخضوع لتقييم تدريج شامل including تصوير متقدم (CT، MRI، أو مسحات PET) لتقييم مدى المرض وجدوى الجراحة
3. مناقشة جميع خيارات العلاج مع فريقهم الطبي، including الفوائد والمخاطر المحتملة لكل من منهجي العلاج الكيميائي أولاً والجراحة أولاً
4. اعتبار تنظير البطن التشخيصي إذا كان هناك uncertainty حول ما إذا كان الاستئصال الورمي الكامل يمكن تحقيقه بالجراحة الأولية
5. طلب تحويل إلى أخصائي أورام نسائية مدرب specifically في الإدارة الجراحية لسرطان المبيض

يجب أن يركز البحث المستقبلي على تطوير طرق أفضل للتنبؤ بأي المرضى سوف يستفيدون أكثر من كل منهج. This includes البحث في تقنيات تصوير جديدة، اختبارات المؤشرات الحيوية (مثل DNA الورم الحر في الدم)، وأنظمة تسجيل معتمدة لتخصيص قرارات العلاج. هناك حاجة أيضاً لدراسات لتحديد العدد الأمثل لدورات العلاج الكيميائي قبل الجراحة وكيفية تقييم استجابة العلاج أفضل during العلاج الكيميائي.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: How to Select Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Debulking Surgery in Patients With Stage IIIC or IV Ovarian Carcinoma

المؤلفون: Ignace B. Vergote, Els Van Nieuwenhuysen, and Adriaan Vanderstichele

الانتماء: Leuven Cancer Institute, KU Leuven, Leuven, Belgium

النشر: Journal of Clinical Oncology، نُشر قبل الطباعة في 19 سبتمبر 2016

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1200/JCO.2016.69.7458

هذه المقالة المُوجَّهة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتهدف إلى جعل المعلومات الطبية المعقدة في متناول المرضى المتعلمين وعائلاتهم. يُرجى دائمًا استشارة فريق الرعاية الصحية الخاص بك للحصول على نصائح طبية شخصية.