اختيار أفضل بديل للصمام الأبهري: استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقابل الجراحة في تضيق الصمام الأبهري

انتقل إلى القسم

• أنواع الصمامات الأبهرية المستخدمة في الاستبدال
• متانة الصمام الميكانيكي والعلاج بالوارفارين
• خيارات الصمامات الحيوية للمرضى كبار السن
• اختلافات تصميم صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة وأداؤها
• مقارنة الأداء الديناميكي الدموي: استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقابل الجراحة
• النتائج طويلة المدى والدراسات المستمرة
• النص الكامل

أنواع الصمامات الأبهرية المستخدمة في الاستبدال

يشرح الدكتور جيفري بوبما، طبيب القلب التداخلي الرائد، الفئات الرئيسية للصمامات الأبهرية المستخدمة في العلاج. ويوضح أن المجتمع الطبي كان يفهم تقليدياً الخيارات الجراحية بشكل أفضل. وتشمل هذه الصمامات الميكانيكية والصمامات الحيوية المشتقة من أنسجة الحيوانات. يعد الاختيار بينهما قراراً أساسياً في علاج تضيق الصمام الأبهري. يدير الدكتور أنطون تيتوف هذه الغوص العميق في الجوانب التقنية لاختيار الصمام.

متانة الصمام الميكانيكي والعلاج بالوارفارين

غالباً ما تكون الصمامات الأبهرية الميكانيكية الخيار المفضل للمرضى الأصغر سناً المصابين بتضيق الصمام الأبهري الشديد. يلاحظ الدكتور جيفري بوبما متانتها الاستثنائية، حيث تدوم غالباً من 20 إلى 30 عاماً دون تدهور. تأتي هذه الفائدة طويلة المدى مع متطلبات العلاج بمضادات التخثر مدى الحياة. يجب على المرضى تناول الوارفارين لمنع تكون الجلطات الدموية الخطيرة على الصمام. هذه المقايضة بين المتانة والعلاج الدوائي تعد اعتباراً رئيسياً في عملية اتخاذ القرار المشترك لاستبدال الصمام الأبهري.

خيارات الصمامات الحيوية للمرضى كبار السن

بالنسبة للمرضى كبار السن، تتحول الحسابات السريرية نحو الصمامات الحيوية أو النسيجية. يصف الدكتور جيفري بوبما هذه الصمامات بأنها إما خنزيرية (من الخنزير) أو بقريّة (من البقر). تأتي البدائل الحيوية الجراحية في تصميمين رئيسيين: أنظمة الصمامات الأبهرية ذات الدعامات وبدونها. تتجنب هذه الصمامات الحاجة إلى العلاج الطويل بالوارفارين، وهي ميزة كبيرة لكبار السن. ومع ذلك، كانت تحمل تاريخياً خطر تدهور هيكل الصمام خلال فترة زمنية أقصر مقارنة بالخيارات الميكانيكية.

اختلافات تصميم صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة وأداؤها

أدخل استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR أو TAVI) نماذج تصميم جديدة. يشرح الدكتور جيفري بوبما أن صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة تستخدم أنسجة التامور البقرية أو الخنزيرية المشكلة في صمامات. يختلف تصميمها جوهرياً عن الصمامات الجراحية، حيث تتميز غالباً بمظهر أنحف. تضع بعض أنظمة استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة جهاز الصمام فوق الحلقة الأصلية. هذه الابتكارات التصميمية ليست مجرد تفاصيل تقنية. إنها تؤدي مباشرة إلى اختلافات قابلة للقياس في النتائج السريرية والأداء الديناميكي الدموي بعد الزرع.

مقارنة الأداء الديناميكي الدموي: استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقابل الجراحة

يعد الأداء الديناميكي الدموي للصمام الأبهري مقياساً حاسماً لنجاحه. يقدم الدكتور جيفري بوبما بيانات واضحة، مشيراً إلى أن تضيق الصمام الأبهري الشديد يظهر عادة بدرجة متوسطة تبلغ 40 ملم زئبقي. يمكن لاستبدال الصمام الأبهري الجراحي الناجح أن يخفض هذه الدرجة إلى حوالي 12 ملم زئبقي. ومن اللافت أن صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة من الجيل الجديد يمكنها تحقيق درجات متبقية أقل، غالباً بين 6 و 10 ملم زئبقي. هذه النتيجة الديناميكية الدموية المتفوقة تعني أن القلب لا يجب أن يعمل بجهد كبير لضخ الدم عبر الصمام الجديد. تظهر بيانات تخطيط صدى القلب من التجارب الآن باستمرار مؤشرات أداء أفضل للصمام مع استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة.

النتائج طويلة المدى والدراسات المستمرة

السؤال الحاسم الذي لم يُجاب عليه هو ما إذا كانت الديناميكا الدموية المتفوقة تترجم إلى فائدة طويلة المدى للمريض. يؤكد الدكتور جيفري بوبما أن المجتمع الطبي لا يزال يجمع بيانات طويلة المدى حول متانة استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. الأدلة من النتائج لمدة ثلاث سنوات في المرضى عاليي الخطورة ونتائج عامين في المرضى متوسطي الخطورة واعدة. من المحتمل أن تؤثر منصة الأداء الأولية للصمام على مصيره طويل المدى. يتوقع الدكتور بوبما أن تتطور التقنيات الجراحية أيضاً لتحقيق درجات منخفضة مماثلة. سيحدد هذا البحث المستمر في النهاية الخيار الأفضل لاستبدال الصمام الأبهري لكل مريض على حدة.

النص الكامل

الدكتور أنطون تيتوف: ما هي أنواع الصمامات الأبهرية المختلفة المستخدمة في استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة؟ يسمى استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)، أو زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)، كما هو معروف في أوروبا.

الدكتور جيفري بوبما: نحن كأطباء قلب تداخليين لم نكن نعرف حقاً الكثير عن الصمامات الأبهرية الجراحية. كنا نعلم بالتأكيد أن الصمامات الميكانيكية كانت مفضلة في المرضى الأصغر سناً. على الرغم من أن المرضى كانوا مطالبين بتناول الوارفارين، إلا أن متانة الصمام كانت ممتازة. كان المرضى يستمرون لمدة 20 إلى 30 عاماً مع الصمام الميكانيكي.

الدكتور أنطون تيتوف: لن يحدث لهم أي تدهور. ولكن عندما نتعامل مع المرضى الأكبر سناً قليلاً، نختار إما صماماً حيوياً خنزيرياً أو بقرياً جراحياً. هناك أنظمة صمامات أبهرية ذات دعامات وبدون دعامات.

الدكتور جيفري بوبما: على جانب القسطرة، هناك عدد من الأجهزة ذات صمامات بشكل تامور بقري أو صمامات بشكل تامور خنزيري. أدركنا أن هناك بعض الاختلافات التصميمية بين صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة والصمامات الأبهرية الجراحية. ستؤدي إلى اختلافات في النتائج.

السؤال الآن يدور حول الأداء الديناميكي الدموي. بالنسبة لمريض نموذجي مصاب بتضيق الصمام الأبهري الشديد، ستكون الدرجة المتوسطة 40 ملم زئبقي. أحياناً نسميها شديدة. إنها مؤشر لمدى ضيق الصمام الأبهري.

نقوم باستبدال الصمام الأبهري جراحياً. يمكننا تقليل درجة الصمام الأبهري إلى 12 ملم زئبقي.

الدكتور أنطون تيتوف: يبدو رائعاً، أليس كذلك؟ لقد انتقلت من 40 إلى 12، وسيكون المريض فعالاً جداً. ولكن بعض صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة الأحدث تعمل بشكل جيد جداً.

الدكتور جيفري بوبما: لأن صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) لها مظهر أنحف في بعض الصمامات، وبسبب حقيقة أن جهاز الصمام الأبهري يكون فوق الصمام في أخرى، يمكننا الآن الحصول في بعض المرضى على درجات 6 أو 8 أو 10 ملم زئبقي. وذلك مقارنة بحوالي 12 في صماماتنا الأبهرية الجراحية.

في الواقع، ننظر الآن إلى النتائج لمدة ثلاث سنوات للمرضى عاليي الخطورة. وننظر إلى نتائج عامين في المرضى متوسطي الخطورة. مؤشرات تخطيط صدى القلب لأداء الصمام تكون أفضل مع صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقارنة بالصمامات الأبهرية المستبدلة جراحياً.

لا نعرف ما إذا كان ذلك يترجم إلى فائدة طويلة المدى للمرضى. أحياناً أي منصة بداية لديك ستؤثر على النتيجة طويلة المدى. ما زلنا نحل الأمر في الدراسات طويلة المدى لاستبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة.

ولكن بالتأكيد تعلمنا أنه يمكننا الحصول على درجات متبقية منخفضة جداً مع صمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. الدرجات أفضل مما وجدناه حتى الآن مع الصمامات الأبهرية الجراحية. على الرغم من أنني أشك في أن الجراحين يبتكرون الآن طرقاً أخرى للحصول على درجات منخفضة جداً للصمام الأبهري أيضاً.

الدكتور أنطون تيتوف: لا يزال الأداء الديناميكي الدموي أحد تلك الاحتياجات غير الملباة. إنه يميز بين الصمامات الجراحية وصمامات استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة المختلفة.