أحدث التطورات في علاج مرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال
جدول المحتويات
مقدمة: التحدي المتزايد لمرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال
تواجه كندا تحدياً كبيراً مع مرض الأمعاء الالتهابي (IBD) لدى الأطفال، والذي يشمل داء كرون والتهاب القولون التقرحي. تظهر البيانات الحديثة أن بلدنا لديه أحد أعلى معدلات الإصابة بمرض الأمعاء الالتهابي ذات البدء في الطفولة في العالم. حالياً، يعيش حوالي 6,158 طفلاً وشاباً تحت سن 18 عاماً مع مرض الأمعاء الالتهابي، ويشخص الأطباء 600-650 حالة جديدة سنوياً لدى الأطفال تحت سن 16 عاماً.
ومن المقلق أن هذا العدد متوقع أن يرتفع إلى 8,079 طفلاً متأثراً بحلول عام 2035. تمثل هذه الحالات الجديدة لدى الأطفال حوالي 10-20% من جميع المرضى المشخصين حديثاً بمرض الأمعاء الالتهابي. حدثت الزيادة الأكثر أهمية في الأطفال تحت سن 5 سنوات، على الرغم من أن مرض الأمعاء الالتهابي ذو البدء في المراهقة يبقى أكثر شيوعاً.
أظهرت بيانات الإدارة الصحية الحديثة أن معدل الإصابة الوطني الإجمالي بمرض الأمعاء الالتهابي كان 29.9 لكل 100,000 شخص (فاصل الثقة 95%: 28.3، 31.5) في عام 2023. يزداد المعدل في طب الأطفال (متوسط التغير النسبي السنوي: 1.27%؛ فاصل الثقة 95%: 0.82، 1.67) على الرغم من استقرار المعدل لدى البالغين (متوسط التغير النسبي السنوي: 0.26%؛ فاصل الثقة 95%: -0.42، 0.82). هذه الزيادة في معدل الإصابة لدى الأطفال هي ظاهرة عالمية يدرسها الباحثون بنشاط.
يتجه الرعاية الحالية لمرض الأمعاء الالتهابي في طب الأطفال نحو نهج الطب الدقيق مع أساليب فريدة ومعيارية في الجينات، وتقسيم المخاطر، وتحديد النمط الظاهري للمرض، والعلاجات التغذوية والمتطورة، والعيادات المتعددة التخصصات المتخصصة التي تفهم التحديات الفريدة التي يواجهها المرضى الأطفال وعائلاتهم مع تشخيص مرض الأمعاء الالتهابي.
الاكتشافات الجينية في مرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال
حددت الأبحاث أن العوامل الجينية، واختلال التوازن الميكروبي (عدم التوازن في بكتيريا الأمعاء)، والاستجابات المناعية الشاذة المرتبطة بالعوامل البيئية هي العوامل المؤثرة الرئيسية في تطور مرض الأمعاء الالتهابي. يختلف مساهمة هذه العوامل على الأرجح اعتماداً على عمر الطفل عند التشخيص.
مع تقدم تسلسل الحمض النووي من الجيل التالي، يمكن للأطباء الآن تشخيص الأطفال وراثياً بمرض الأمعاء الالتهابي أو مرض شبيه بمرض الأمعاء الالتهابي، والمسمى 'مرض الأمعاء الالتهابي أحادي الجين'. هؤلاء المرضى نادرون عادةً، ويعانون من مرض شديد، ومقاوم للعلاجات التقليدية. جمع استعراض منهجي حديث بيانات عن حالات مرض الأمعاء الالتهابي أحادي الجين المؤكدة، ووجد أن العيب أحادي الجين الأكثر شيوعاً كان التهاب القولون المرتبط بإشارات إنترلوكين (IL)-10، يليه التهاب القولون الحبيبي المزمن (CGD)، ونقص مثبط موت الخلايا المبرمج المرتبط بالكروموسوم X (XIAP).
جدير بالذكر أن أكثر من 10% من حالات مرض الأمعاء الالتهابي أحادي الجين تم تحديدها في الفئات العمرية للبالغين، مما يظهر أن هذه الأشكال الجينية يمكن أن تظهر لاحقاً في الحياة. كشفت الأبحاث أن 76% من المرضى المصابين بمرض الأمعاء الالتهابي أحادي الجين طوروا على الأقل مشكلة خارج أمعاء واحدة خلال مسار مرضهم، مع علاجات تشمل الجراحة (27.1%)، وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم (23.1%)، والعلاجات البيولوجية (32.9%).
تسلط هذه البيانات الضوء على الطبيعة المتنوعة للمرض أحادي الجين، ويجب على الأطباء النظر في الاختبارات الجينية لجميع المرضى الذين لديهم مظهر مرض غير عادي، أو مرض خارج أمعاء كبير، أو مقاوم للعلاجات القياسية.
النظام الغذائي والعلاجات التغذوية
ارتبط النظام الغذائي بتطور الطبيعة المتكررة الانتكاس والهدوء لمرض الأمعاء الالتهابي، مع أبحاث مكثفة حول دور النظام الغذائي في هذا التشخيص. تظهر العديد من دراسات علم الأوبئة التغذوية ارتباطات ضارة بأنماط النظام الغذائي الغربي وفوائد وقائية من حمية البحر الأبيض المتوسط. أشارت الدراسات على الحيوانات إلى الأغذية فائقة المعالجة والمصنعة في تطور الالتهاب.
كان أساس العلاج التغذوي في مرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال هو التغذية المعوية الحصرية (EEN) لداء كرون - علاج يتلقى فيه المرضى فقط تركيبة التغذية السائلة لعدة أسابيع. في كندا، معدلات استخدام التغذية المعوية الحصرية مشابهة للكورتيكوستيرويدات للعلاج الاستقرائي وفقاً لبيانات من الشبكة الكندية لمرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال.
أظهرت التغذية المعوية الحصرية فعالية عبر دراسات متعددة لتحقيق الهدأة وشفاء الغشاء المخاطي، ولإعادة التأهيل التغذوي. كما أظهرت فائدة في الأطفال المصابين بمرض متضيِّق/منتشر أو بأكالتهاب. يبقى اختيار المريض مهماً لنجاح التغذية المعوية الحصرية، ويعمل بشكل أفضل عند دعمه من قبل أخصائي تغذية في مركز لمرض الأمعاء الالتهابي لديه خبرة في التغذية المعوية الحصرية.
تظهر الأبحاث أن المرضى الذين يعانون principalmente من مرض اللفائفي القاصي وشدة مرض خفيفة إلى متوسطة هم أكثر عرضة للاستجابة للتغذية المعوية الحصرية. الدراسات التي تستكشف بصمات الميكروبيوم والعلامات الجينية المتعلقة بنجاح التغذية المعوية الحصرية مستمرة، مما قد يساعد في تحديد المرضى الذين سيستفيدون أكثر من هذا العلاج.
اقتُرحت علاجات غذائية متعددة كـ 'أنظمة غذائية علاجية' لمرض الأمعاء الالتهابي، حيث حدد استعراض أدبي حديث أكثر من 24 نظاماً غذائياً مختلفاً مستخدماً في علاج مرض الأمعاء الالتهابي. الأكثر تقييماً بقوة هو نظام استبعاد داء كرون الغذائي (CDED)، الذي يجمع بين نظام غذائي مقيد والتغذية المعوية الجزئية (PEN) عبر عدة مراحل من التقليل التدريجي للقيود.
استندت قيود النظام الغذائي على بيانات حيوانية حيث أثرت منتجات الغذاء على الالتهاب، أو اختلال التوازن، أو نفاذية الأمعاء. كان هذا المزيج مشابهاً للتغذية المعوية الحصرية في تحقيق الهدأة في الأسبوع 6 (75% في مجموعة نظام استبعاد داء كرون الغذائي بالإضافة إلى التغذية المعوية الجزئية مقابل 59% في مجموعة التغذية المعوية الحصرية)، لكنه حقق نجاحاً محدوداً في المرضى المصابين بمرض شديد، أو أولئك الذين فقدوا الاستجابة للأدوية البيولوجية.
عبر المراكز الكندية لطب الأطفال، يبقى هناك تباين كبير في التوصيات الغذائية القياسية واعتماد العلاجات الغذائية حتى تظهر بيانات أكثر قوة حول الأنظمة الغذائية العلاجية، مما يستمر في أن يكون مصدر إحباط للمرضى والعائلات التي تبحث عن نهج غذائي للتعامل مع مرض الأمعاء الالتهابي.
العلاجات الدوائية
زاد عدد العلاجات الدوائية المعتمدة لمرض الأمعاء الالتهابي لدى المرضى البالغين بسرعة في السنوات الأخيرة. ومع ذلك، كانت عدم توفر هذه الأدوية للأطفال مشكلة متزايدة لممارسي طب مرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال. هناك تأخير زمني كبير قبل اكتمال التجارب العشوائية المضبوطة لدى الأطفال ومنح الموافقة التنظيمية، مما يؤدي إلى استخدام مطول خارج التسمية للعلاجات الجديدة في الأطفال.
تستمر استخدام علاجات الاستقراء التقليدية مثل الكورتيكوستيرويدات والتغذية المعوية الحصرية، لكن استخدام المعدلات المناعية كعلاج وحيد للصيانة، خاصة في داء كرون، انخفض بشكل كبير مع تحول الأطباء إلى التركيز على 'العلاجات الفعالة المبكرة' كجزء من نهج العلاج حسب الهدف. هذا مهم بشكل خاص حيث أن معظم المرضى الأطفال يظهرون بمرض متوسط إلى شديد وواسع الانتشار.
في التهاب القولون التقرحي، أظهرت دراسة PROTECT أن نسبة معقولة من الأطفال المستجيبين للستيرويد يستجيبون للعلاجات القياسية بـ5-ASA، لكن في الأسبوع 52، فقط 40% من المرضى كانوا قادرين على الحفاظ على علاج 5-ASA دون الحاجة إلى تصعيد العلاج.
تستمر علاجات مضاد عامل نخر الورم (TNF) في أن تكون أكثر علاجات الصيانة استخداماً في طب الأطفال نظراً لتوفرها الطويل وفعاليتها، مع كون إنفليكسيماب وأداليموماب البيولوجيات الوحيدة المرخصة للأطفال. ومع ذلك، حوالي ثلث مرضى الأمعاء الالتهابي غير مستجيبين لعلاج مضاد عامل نخر الورم، و20-30% آخرون سيطورون فقداناً ثانوياً للاستجابة، مع أو بدون تطوير أجسام مضادة للدواء.
أظهر استخدام الجرعات القائمة على مساحة سطح الجسم (BSA) للأطفال الصغار والمراقبة الدوائية العلاجية الاستباقية بعض الفائدة في الأطفال مقارنة بالبالغين، ربما related إلى الاختلافات في إزالة الدواء وتكوين الجسم. يحتاج الأطفال الأصغر سناً والأخف وزناً إلى أكبر كمية دواء لكل كيلوغرام لتحقيق تعرض دوائي مماثل للأطفال الأكبر سناً والبالغين.
خيارات العلاج الناشئة
في عام 2014، أصبح فيدوليزوماب أول دواء مضاد للتكامل مصمم خصيصاً لمرض الجهاز الهضمي في البالغين، مستهدفاً α4β7. تم استخدامه خارج التسمية في طب الأطفال، initially في المرضى المقاومين لمضاد عامل نخر الورم، لكن مؤخراً في المرضى الذين لم يسبق لهم العلاج، خاصة في التهاب القولون التقرحي.
تظهر دراسات رصدية أطفال متعددة سلامته وفعاليته، أكبرها دراسة VEDOKIDS التي أظهرت معدلات هدأة خالية من الستيرويد 42% في الأسبوع 14 في التهاب القولون التقرحي و32% في داء كرون. لوحظت بعض الفائدة في المرضى الذين لم يسبق لهم العلاج. بيانات السلامة حتى الآن ممتازة، مما يجعل هذا الدواء علاجاً جذاباً للمرضى الأطفال.
أوستيكينوماب، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة يرتبط بالوحدة الفرعية p40 لـ IL-12 وIL-23، معتمد في البالغين وتم استخدامه خارج التسمية في كندا منذ عام 2016 في الأطفال. أظهرت البيانات الكندية 44% هدأة خالية من الستيرويد في الأسبوع 52 في مرضى التهاب القولون التقرحي الذين فشلوا في علاج مضاد عامل نخر الورم. في داء كرون، أظهرت البيانات الكندية تحقيق 38.6% من المرضى للهدأة السريرية في الأسبوع 52. أبلغت الدراستان عن ملفات سلامة جيدة.
مثبطات JAK-STAT، التي تقاطع فسفرة مسار STAT داخل الخلية، كانت أول عائلة من الجزيئات الصغيرة المستهدفة المستخدمة في مرض الأمعاء الالتهابي. تظهر السلاسل المنشورة فعالية وبيانات سلامة مبكرة في الأطفال، مع تحقيق ما يصل إلى 41.2% من المرضى للاستجابة السريرية والهدأة الخالية من الستيرويد في 52 أسبوعاً. أظهرت دراسة صغيرة ثانية تحسينات في معدلات استئصال القولون في المرضى المقيمين في المستشفى الذين كانوا مقاومين للستيرويد ومضاد عامل نخر الورم.
جزيئات أحدث تستهدف p19 الموجود فقط على IL-23، بما في ذلك ريزانكيزوماب، ميريكيزوماب وغوسيلكوماب، تخضع لتجارب سريرية في المرضى البالغين مع بيانات مشجعة. التجارب السريرية للأطفال مستمرة. معدلات مستقبلات سفينغوزين-1-فوسفات (S1P) هي فئة دوائية جديدة أخرى تخضع لتجارب سريرية في مرض الأمعاء الالتهابي، مع أوزانيمود الذي يتم دراسته حالياً في داء كرون لدى الأطفال.
مع توفر أدوية ومسارات جديدة متعددة، سيكون لدى أخصائيي مرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال المزيد من العلاجات للمرضى. ستصبح البيانات regarding تسلسل العلاج وموقعه increasingly مهمة. تظهر أيضاً أبحاث على العلاج 'متعدد الوسائط' الذي يجمع بين البيولوجيات المزدوجة أو البيولوجيات والجزيئات الصغيرة للمرضى الأطفال المقاومين، مما يوسع خيارات العلاج لأولئك المصابين بمرض صعب السيطرة.
أهداف العلاج للأطفال المصابين بمرض الأمعاء الالتهابي
أهداف الرعاية في مرض الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال تكون initially مشابهة لأهداف البالغين: تحقيق هدأة سريرية طويلة الأمد خالية من الستيرويد وشفاء الغشاء المخاطي لمنع المضاعفات المرتبطة بالمرض على المدى الطويل. ومع ذلك، لدى الأطفال أهداف إضافية فريدة تتطلب اهتماماً خاصاً من فرق الرعاية الصحية.
تشمل هذه الأولويات الإضافية تحسين النمو البدني، والبلوغ، والنفسي، والحفاظ على التغذية ونوعية الحياة خلال المدرسة والمراهقة، والاعتبار الدقيق للسميات العلاجية المحتملة نظراً لفترات الوقت الممتدة التي سيكون فيها الأطفال على الأدوية. هذا مهم بشكل خاص حيث أن مجموعة مرضانا عند بدء المرض تستمر في أن تصبح أصغر سناً والعلاجات أكثر تعقيداً.
نظرًا لهذه الاحتياجات المعقدة، يُعترف بشكل متزايد بأن الأطفال المصابين بداء الأمعاء الالتهابي (IBD) يجب أن يُعالجوا في مراكز متخصصة متعددة التخصصات، تتوفر فيها فرق طبية تشمل أطباء، وممرضين متخصصين، وأخصائيي تغذية، ومتخصصين في الصحة النفسية ذوي خبرة في داء الأمعاء الالتهابي. يساعد هذا النهج الجماعي في ضمان حصول الأطفال وعائلاتهم على أعلى مستويات الجودة في رعاية داء الأمعاء الالتهابي (IBD) طوال مرحلة الطفولة والمراهقة.
معلومات المصدر
عنوان المقال الأصلي: مستجدات في علاج داء الأمعاء الالتهابي لدى الأطفال
المؤلف: نيكولاس كارمان، ماجستير في الطب والجراحة، زميل الكلية الملكية الأسترالية للأطباء
انتماءات المؤلف: مركز داء الأمعاء الالتهابي بمستشفى سيك كيدز، قسم أمراض الجهاز الهضمي والكبد والتغذية، مستشفى سيك كيدز، تورونتو، أونتاريو؛ جامعة تورونتو
النشر: المجلد 2، العدد 1، ربيع 2024
هذه المقالة الملائمة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتحافظ على جميع النتائج والإحصاءات والمعلومات السريرية الهامة من المنشور العلمي الأصلي.
