فهم حالة طبية معقدة: عندما يكشف ألم الظهر والإرهاق عن سرطان خفي

جدول المحتويات

• عرض الحالة: أعراض سيدة تبلغ من العمر 65 عاماً
• التاريخ الطبي وعوامل الخطورة
• نتائج الفحص الأولي والمخبرية
• التشخيص التفريقي: مراعاة جميع الاحتمالات
• عملية التشخيص ونتائج التصوير
• التشخيص النهائي والشرح
• الآثار السريرية للمرضى
• قيود دراسة الحالة هذه
• توصيات المرضى والاستنتاجات
• معلومات المصدر

عرض الحالة: أعراض سيدة تبلغ من العمر 65 عاماً

نُقلت سيدة تبلغ من العمر 65 عاماً إلى مستشفى ماساتشوستس العام لتقييم إصابتها بقلة الخلايا الشاملة (انخفاض خطير في مستويات جميع خلايا الدم) وألم شديد في الظهر. بدأت أعراضها قبل ثلاثة أسابيع عندما أصيبت بألم في منتصف الرقبة والصدر وأسفل الظهر بعد قلب مريض خلال عملها كمساعدة صحية منزلية.

في البداية، أظهر فحصها العصبي قوة محفوظة، مشية طبيعية، وعدم وجود ألم عند الضغط على العمود الفقري. عولجت بالبريدنيزون والترامادول والسيكلوبنزابرين بالإضافة إلى العلاج الطبيعي، لكن ألمها استمر. أظهرت صور الأشعة للعمود الفقري هشاشة عظام منتشرة فقط (انخفاض كثافة العظام) ومرض تنكسي معتدل في الأقراص دون كسر حاد.

قبل أربعة أيام من النقل، وجدتها أختها مستلقية على أرضية منزلها، عاجزة عن الحركة بسبب ألم الظهر. نُقلت إلى قسم الطوارئ في مستشفى آخر حيث اكتُشفت شذوذات مخبرية حرجة: عدد الصفائح الدموية 14,000 لكل ميكرولتر (طبيعي: 150,000-450,000)، مستوى الهيموغلوبين 8.9 غرام/ديسيلتر (طبيعي: 12.0-16.0)، وعدد خلايا الدم البيضاء 5,100 لكل ميكرولتر (طبيعي: 4,500-11,000). أظهر مسح الدم لديها خلايا محببة غير ناضجة وخلايا دم حمراء نواة - وكلاهما نتائج غير طبيعية تشير إلى إجهاد نخاع العظم.

التاريخ الطبي وعوامل الخطورة

كان للمريضة تاريخ طبي مهم يشمل قصور الغدة الدرقية الأولي، السكري من النوع الثاني، الصداع النصفي، وورم حليمي مخاطي داخل القناة المعروف (نوع من كيسات البنكرياس). خضعت سابقاً لاستئصال القولون السيني واستئصال جزئي للأمعاء الدقيقة لعلاج التهاب الرتج المعقد، بالإضافة إلى استئصال الرحم واستئصال المرارة.

تضمنت أدويتها اسيتالوبرام، توبيرامات، ليفوثيروكسين، والعلاج ببدائل إنزيمات البنكرياس. بشكل حاسم، كان لديها تاريخ تدخين 80 علبة سنوياً (تدخين علبتين يومياً لمدة 40 عاماً)، على الرغم من إقلاعها قبل ثلاث سنوات. لم تكن تتعاطى الكحول أو المخدرات الترفيهية.

كان تاريخ عائلتها ملحوظاً بإصابة أمها بسرطان الثدي (شُخص في سن 70) وإصابة ابنة أختها بسرطان القولون والمستقيم (شُخص في سن 40). خضعت لتنظير القولون قبل 18 شهراً أظهر سلائل مفرطة التنسج وأورام غدية أنبوبية تم استئصالها، وصورة ثدي طبيعية قبل خمس سنوات.

نتائج الفحص الأولي والمخبرية

عند القبول في مستشفى ماساتشوستس العام، أظهرت علاماتها الحيوية درجة حرارة 36.2°م، معدل نبض قلب 89 نبضة في الدقيقة، معدل تنفس 16 نفساً في الدقيقة، ضغط دم 167/71 ملم زئبق، وتشبع أكسجين 95% في هواء الغرفة. بدت شاحبة ومتعبة مع ألم في الشرسوف لكن دون كدمات أو نمشات (بقع نزفية صغيرة تحت الجلد).

ساءت تعدادات دمها: انخفض عدد الصفائح الدموية إلى 10,000 لكل ميكرولتر، الهيموغلوبين إلى 7.5 غرام/ديسيلتر، وعدد خلايا الدم البيضاء إلى 2,860 لكل ميكرولتر. أظهر العد التفريقي اليدوي 9.4% خلايا دم حمراء نواة (طبيعي: 0%)، 1.0% خلايا بلازمية (طبيعي: 0%)، و 1.0% خلايا سليفة النواء (طبيعي: 0%). كان عدد الخلايا الشبكية 1.9% (طبيعي: 0.7-2.5%).

شملت النتائج المخبرية الإضافية غير الطبيعية:

• مستوى نازعة هيدروجين اللاكتات أكبر من 2500 وحدة/لتر (طبيعي: 110-210)
• مستوى الفيريتين 24,325 ميكروغرام/لتر (طبيعي: 10-200)
• مستوى الهابتوجلوبين 91 ملغ/ديسيلتر (طبيعي: 30-200)
• ناقلة أمين الأسبارتات 102 وحدة/لتر (طبيعي: 9-32)
• ناقلة أمين الألانين 64 وحدة/لتر (طبيعي: 7-33)
• الفوسفاتاز القلوي 308 وحدة/لتر (طبيعي: 45-115)
• الليباز أكبر من 3000 وحدة/لتر (طبيعي: 13-60)

أظهر مسح الدم المحيطي تنقطاً قاعدياً، عدلات منخفضة الفصوص بحبيبات بارزة، وقلة صفيحات مع صفيحات دموية كبيرة متفرقة. لم تُشاهد أسلاف أو خلايا متفتتة (خلايا دم حمراء مجزأة).

التشخيص التفريقي: مراعاة جميع الاحتمالات

فكر الأطباء في قائمة واسعة من الأسباب المحتملة لقلة الخلايا الشاملة لديها، منظمة في عدة فئات:

نقص التغذية: يمكن أن يسبب نقص فيتامين B12 والفولات فقر دم ضخم الأرومات مع قلة الخلايا الشاملة، لكن مستوياتها كانت طبيعية. تم استبعاد نقص النحاس أيضاً بمستويات نحاس طبيعية.

السموم: يمكن للأدوية أو الكحول أو السموم الأخرى أن تسبب كبت نخاع العظم، لكنها لم تكن تتناول أي أدوية ترتبط عادة بقلة الخلايا الشاملة ولم يكن لديها استهلاك كحول مهم.

العدوى: يمكن لعدوى فيروسية متنوعة (فيروس إبشتاين-بار، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس العوز المناعي البشري، التهاب الكبد الفيروسي) أن تسبب قلة الخلايا الشاملة، لكن الفحوصات المكثفة لهذه الأمراض والأمراض المنقولة بالقراد كانت سلبية.

الحالات المناعية الذاتية: يمكن للأمراض المناعية الذاتية أن تسبب قلة الخلايا عبر آليات متنوعة، لكنها تفتقر إلى المظاهر الجهازية النموذجية aside من ارتفاع الفيريتين الملحوظ لديها الذي يشير إلى التهاب.

اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري: يشمل هذا حالات مثل فرفرية قلة الصفيحات الخثارية (TTP) حيث تتكون خثرات دموية صغيرة في جميع أنحاء الجسم، تدمر خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية. نُقلت في البداية لتقييم فرفرية قلة الصفيحات الخثارية، لكن غياب الخلايا المتفتتة في مسح الدم المتكرر جعل هذا الاحتمال أقل ترجيحاً.

سرطانات الدم الأولية: يمكن لسرطانات الدم أو الأورام اللمفاوية أن تعطل إنتاج خلايا الدم الطبيعي، لكن عرضها لم يكن نموذجياً لهذه الحالات.

استبدال نخاع العظم: يشير هذا إلى غزو نخاع العظم واستبداله بخلايا غير دموية، عادة من سرطان نقيلي. دمها المحيطي الذي أظهر خلايا دم حمراء نواة، فقدان الوزن، ألم العظام، وتاريخ التدخين جعل هذا اعتباراً قوياً.

عملية التشخيص ونتائج التصوير

كشفت صور الطبقي المحوري للصدر عدة نتائج مقلقة:

• تضخم العقد اللمفاوية فوق الترقوة والمنصف وجذور الرئة بعقد لمفاوية متضخمة حتى 26 ملم
• عقيدة صلبة مفصصة 11 ملم في الفص الأوسط الأيمن
• سماكة حواف بين فصيصية عقيدية وعتامات زجاجية مطحونة في الفص العلوي الأيمن

نظراً لهذه النتائج وتدهور حالتها، أجرى الأطباء خزعة نخاع عظم للبحث عن دليل على تسرب السرطان.

التشخيص النهائي والشرح

كشفت خزعة نخاع العظم تسرباً واسعاً لخلايا غير نمطية مع كروماتين منقط، تشكل نووي، ومناطق نخر. أظهر التلوين المناعي النسيجي أن هذه الخلايا كانت إيجابية لـ CD56 والسينابتوفيزين - علامات تشير إلى تمايز عصبي صماوي.

كان التشخيص النهائي تسرب نخاع العظم بواسطة سرطان غدي صماوي نقيلي مع اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري المرتبط بالسرطان. هذا يعني أن سرطاناً غدياً صماوياً عدوانياً (من المحتمل أن يكون منشؤه الرئة نظراً لتاريخ تدخينها المكثف) قد انتشر إلى نخاع عظمها، عطل إنتاج خلايا الدم الطبيعي وتسبب في التغيرات التدميرية في جميع أنحاء جسمها.

يحدث اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري المرتبط بالسرطان عندما تعطل الخلايا السرطانية الأوعية الدموية الصغيرة، مسببة تفتت خلايا الدم الحمراء، استهلاك الصفائح الدموية، وتلف الأنسجة. هذا شرح تركيبة قلة الخلايا الشاملة، ارتفاع نازعة هيدروجين اللاكتات، والشذوذات المخبرية الأخرى لديها.

الآثار السريرية للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط سريرية مهمة للمرضى:

أولاً، يمكن لأعراض تبدو روتينية مثل ألم الظهر والإرهاق أن تشير أحياناً إلى حالات كامنة خطيرة، خاصة عندما تستمر despite العلاج المناسب أو ترافقها أعراض مقلقة أخرى مثل فقدان الوزن أو التعرق الليلي.

ثانياً، التاريخ الشامل بما في ذلك تاريخ التدخين، تاريخ سرطان العائلة، ومراجعة الأدوية الكاملة ضروري للتشخيص الصحيح. كان تاريخ تدخينها 80 علبة سنوياً دليلاً حاسماً يشير إلى سرطان الرئة.

ثالثاً، تتطلب قلة الخلايا الشاملة (انخفاض تعدادات الدم عبر جميع أنواع الخلايا) تقييماً شاملاً لأنها يمكن أن تشير إلى تسرب نخاع العظم بالسرطان، حتى عندما لا تكون الكتل السرطانية الواضحة مرئية فوراً في التصوير.

أخيراً، اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري المرتبط بالسرطان هو مضاعفة نادرة لكن خطيرة للسرطانات المتقدمة يمكن أن تحاكي اضطرابات دم أخرى. الاكتشاف المبكر مهم لأن العلاج يجب أن يعالج السرطان الأساسي وليس فقط شذوذات الدم.

قيود دراسة الحالة هذه

بينما توفر هذه الحالة رؤى قيمة، من المهم الاعتراف بقيودها كتقرير حالة فردي:

يمثل العرض الموصوف مظهراً غير عادي وشديد للسرطان. معظم المرضى بألم الظهر أو الإرهاق لا يعانون من سرطان كامن، ومعظم السرطانات لا تظهر بشذوذات دم دراماتيكية كهذه.

كانت المريضة لديها عوامل خطورة متعددة (تاريخ تدخين مكثف، عمليات بطنية سابقة، تاريخ سرطان عائلي) قد لا تنطبق على مرضى آخرين بأعراض مشابهة.

كتقرير حالة، هذا يمثل خبرة سريرية وليس بحثاً منهجياً. لا يجب تعميم النتائج على جميع المرضى دون مراعاة الظروف الفردية.

حدثت عملية التشخيص الموصوفة في مركز طبي أكاديمي كبير بموارد واسعة. قد تتعامل المستشفيات المجتمعية مع حالات مشابهة بشكل مختلف بناءً على الخبرة المتاحة وقدرات الفحص.

توصيات المرضى والاستنتاجات

بناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى:

1. الإبلاغ عن الأعراض المستمرة التي لا تتحسن مع العلاج الأولي، خاصة عندما ترافقها فقدان وزن، تعرق ليلي، أو إرهاق مفرط
2. تقديم تاريخ طبي كامل بما في ذلك تاريخ التدخين، تاريخ سرطان العائلة، وجميع الأدوية والمكملات
3. اتباع فحوصات الكشف عن السرطان الموصى بها بناءً على العمر، الجنس، وعوامل الخطورة
4. التماس التقييم الفوري لأعراض مقلقة مثل الكدمات السهلة، النزيف، أو إرهاق شديد غير مفسر
5. فهم أن التقييم الشامل يتطلب أحياناً فحوصات متعددة لتحديد حالات نادرة أو غير عادية

للمرضى بعروض مشابهة، تؤكد هذه الحالة أن التقييم الشامل بما في ذلك فحص نخاع العظم قد يكون ضرورياً عندما تستمر شذوذات الدم دون تفسير واضح، خاصة عندما توجد عوامل خطورة للسرطان.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 7-2025: سيدة تبلغ 65 عاماً مع ضعف، ألم ظهر، وقلة الخلايا الشاملة

المؤلفون: ريبيكا ك. ليف، دكتور في الطب؛ براندون هـ. ميسيك، دكتور في الطب التقويمي؛ كاثرين ب. ميدور، دكتور في الطب ودكتور في الفلسفة؛ ديريك لونيمان، دكتور في الطب

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 27 فبراير 2025؛ 392:903-914

معرف الوثيقة الرقمي (DOI): 10.1056/NEJMcpc2412515

هذه المقالة المُوجَّهة للمرضى مستندة إلى بحث مُحكَّم من مجلة نيو إنجلاند الطبية. وهي تحافظ على جميع النتائج الطبية الهامة، والقيم المخبرية، والتفاصيل السريرية من التقرير الحالة الأصلي، مع تقديم المعلومة بطريقة يسهل على المرضى المتعلمين فهمها.