التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA: لغز طبي لشابة

جدول المحتويات

• عرض الحالة: بداية مفاجئة للأعراض
• المسار المستشفىي الأولي والفحوصات
• التشخيص التفريقي: استعراض جميع الاحتمالات
• التشخيص النهائي ومنهجية العلاج
• نتائج الباثولوجيا: تأكيد السبب
• التداعيات السريرية للمرضى
• القيود والتحديات التشخيصية
• توصيات المرضى والنقاط الرئيسية
• معلومات المصدر

عرض الحالة: بداية مفاجئة للأعراض

تم إدخال امرأة تبلغ من العمر 19 عامًا كانت تتمتع بصحة جيدة سابقًا إلى مستشفى ماساتشوستس العام بعد تعرضها لأعراض مقلقة استمرت 10 أيام. بدأت مشاكلها ببطء الكلام واهتزاز متقطع وخدر في ذراعها اليمنى. قبل سبعة أيام من دخول المستشفى، شاهد المارة انهيارها على منصة مترو الأنفاق مع اهتزاز كامل للجسم.

عند وصول خدمات الطوارئ، كانت في حالة ارتباك، وتسيل لعابها، وقد عضت لسانها. أثناء نقلها بالإسعاف إلى قسم الطوارئ بمستشفى آخر، أصبحت تدريجيًا أكثر انتباهًا لكن دون تذكر لحادث المترو. كانت علاماتها الحيوية الأولية والفحص البدني طبيعيين، لكن فحوصات الدم أظهرت ارتفاع مستويات اللاكتات إلى 13.9 مليمول/لتر (المعدل الطبيعي: 0.7-2.1 مليمول/لتر) والكرياتين كيناز عند 84 وحدة دولية/لتر (المعدل الطبيعي: 30-135 وحدة دولية/لتر).

كانت فحوصات الدم الأخرى بما في ذلك الكهارل، الجلوكوز، إنزيمات الكبد، وظائف الكلى، وعد الدم الكامل جميعها طبيعية. أظهرت دراسات التصوير لدماغها - التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) اللذان أجريا بدون صبغة - عدم وجود أي شذوذ. على الرغم من هذه النتائج الطبيعية، تم إدخالها إلى المستشفى لمزيد من المراقبة.

المسار المستشفىي الأولي والفحوصات

خلال يومها الأول في المستشفى الخارجي، تعرضت المريضة لثلاث نوبات من الخوف والرعب الشديدين المفاجئين، كل منها تبعه اهتزاز كامل للجسم استمر 60-90 ثانية. خلال النوبة الثالثة، توقفت عن التنفس وانخفض تشبع الأكسجين لديها إلى 50% أثناء تنفس الهواء العادي. قدم الطاقم الطبي أكسجينًا إضافيًا وبدأ العلاج باللورازيبام والليفيتيراسيتام الوريدي (أدوية مضادة للنوبات).

في اليوم الثاني من المستشفى، أضاف الأطباء اللاموتريجين (دواء آخر مضاد للنوبات) إلى نظام علاجها. استمرت في التعرض لنوبات من التلعثم في الكلام. أظهر تخطيط كهربية الدماغ (EEG) الذي أجري في اليوم الثالث من المستشفى عدم وجود دليل على نوبات كهربائية أو أنماط صرعية في دماغها. تم خروجها في اليوم الخامس مع خطط لمواصلة الليفيتيراسيتام واللاموتريجين والمتابعة مع طب الأعصاب.

في طريق العودة إلى المنزل من المستشفى، لاحظ والداها حركات إيقاعية للفم واهتزاز الذراع اليمنى. عند التحدث معها، كانت تحدق بلا تعبير دون استجابة. عادوا إلى قسم الطوارئ حيث لم تستطع الكلام لكنها استطاعت التواصل عبر الكتابة على هاتفها. أعيد إدخالها إلى المستشفى الخارجي حيث استمرت في التعرض للبكم المتقطع والارتعاش في الجانب الأيمن. ورد أن تخطيط كهربية الدماغ آخر كان طبيعيًا، وتم خروجها مرة أخرى بعد ثلاثة أيام.

بعد يوم واحد من هذا الخروج الثاني، استمرت أعراضها مع خدر الذراع اليمنى، والارتعاش، والبكم المتقطع. أحضرها والداها إلى قسم الطوارئ بمستشفى ماساتشوستس العام لمزيد من التقييم.

التشخيص التفريقي: استعراض جميع الاحتمالات

تعامل الفريق الطبي مع عرضها المعقد بتجميع أعراضها في ثلاث فئات: نشاط شبيه بالنوبات، катаونيا (حالة عصبية نفسية تؤثر على الحركة والسلوك)، وأعراض ذهانية. اقترح انهيارها الأولي مع الاهتزاز، والارتباك، وارتفاع مستويات اللاكتات نوبات معممة. كانت الأعراض الجانبية الأيمن وشعور الرعب متسقة مع نوبات بؤرية تنشأ من الفص الجداري الأيسر للدماغ.

ومع ذلك، لم تتوافق عدة عوامل مع اضطرابات النوبات النموذجية: استمرت الأعراض على الرغم من الأدوية المضادة للنوبات، وأظهرت اختبارات تخطيط كهربية الدماغ بشكل متكرر عدم وجود نشاط صرعي. أشارت سلوكياتها الغريبة المتطورة، وأنماط كلامها المتغيرة، وبكمها العرضي إلى احتمال الإصابة بالكاتاتونيا. أشار تفكيرها غير المنظم وشعورها بالتفتت الذهني نحو أعراض ذهانية.

نظر الفريق الطبي بشكل منهجي واستبعد العديد من الاحتمالات:

• الذهان الناجم عن المواد: غير مرجح نظرًا لاستمرار الأعراض في بيئة مستشفى خاضعة للرقابة
• العدوى: تم اعتبار فيروس الهربس البسيط (HSV)، ومرض لايم، والسل، وداء الكيسات المذنبة العصبي ولكن تم استبعادها عبر الفحوصات
• الحالات المناعية الذاتية: كان التصلب المتعدد، والذئبة، والتهاب الأوعية الدموية غير مرجحة نظرًا لتصوير طبيعي وغياب الأعراض المميزة
• اضطرابات التمثيل الغذائي/الغدد الصماء: استبعدت فحوصات الدم الطبيعية معظم الاحتمالات
• الحالات الوراثية: كان مرض ويلسون غير مرجح دون أعراض كبدية

ركز الفريق في النهاية على التهاب الدماغ المناعي الذاتي، خاصة التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA، والذي يظهر عادةً بأعراض نفسية، ونوبات، واضطرابات حركية لدى الشابات. ترتبط هذه الحالة غالبًا بالأورام المسخية المبيضية وتظهر غالبًا نتائج تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ طبيعية (في ما يصل إلى 50% من الحالات).

التشخيص النهائي ومنهجية العلاج

توصل الفريق الطبي إلى تشخيص افتراضي لالتهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA أثناء انتظار اختبار الأجسام المضادة التأكيدي. أجروا بزل قطني (بزل النخاع) أظهر 19 خلية دم بيضاء لكل ميكرولتر (طبيعي: 0-5) مع 89% خلايا ليمفاوية، مما يشير إلى التهاب في الجهاز العصبي المركزي. كانت مستويات الجلوكوز والبروتين في السائل النخاعي (CSF) طبيعية.

بدأوا العلاج التجريبي بالميثيل بريدنيزولون الوريدي (ستيرويد) في اليوم الثالث من المستشفى، ثم الجلوبيولين المناعي الوريدي (IVIG) في اليوم السادس من المستشفى. تهدف هذه العلاجات المثبطة للمناعة إلى تقليل الأجسام المضادة التي تهاجم مستقبلات NMDA في الدماغ. كشفت دراسات التصوير عن كتلة مبيضية قطرها 17 سنتيمترًا تحتوي على دهون، وتكلسات، وأنسجة رخوة، متسقة مع ورم مسخي غير ناضج.

في اليوم السابع من المستشفى، خضعت المريضة لعملية جراحية لإزالة المبيض الأيسر وقناة فالوب (استئصال المبيض والبوق) وإزالة كيس من المبيض الأيمن (استئصال الكيس). أكد الفحص الباثولوجي التشخيص، حيث أظهر نسيج ورم مسخي غير ناضج مع مكونات عصبية ظهارية بدائية.

نتائج الباثولوجيا: تأكيد السبب

كشفت العينات الجراحية عن نتائج مهمة. قاس المبيض الأيسر 16.5 سنتيمترًا واحتوى على نسيج ناضج من جميع الطبقات الجرثومية الثلاث (الأديم الظاهر، والأديم المتوسط، والأديم الباطن)، وهو ما يميز الأورام المسخية. بشكل حاسم، أظهر أيضًا نسيجًا عصبيًا ظهاريًا غير ناضج يشكل حوالي 70% من حجم الورم، مع خلايا بدائية تظهر نشاطًا انقساميًا نشطًا.

بالإضافة إلى ذلك، أظهرت الباثولوجيا مكونات متسقة مع ورم كيس المح، تمثل حوالي 30% من حجم الورم. كان التلوين المناعي النسيجي إيجابيًا للجليبيكان-3 في كل من مكونات الورم المسخي غير الناضج وورم كيس المح. في اليوم الحادي عشر من المستشفى، أكد اختبار المصل وجود أجسام مضادة تستهدف الوحدة الفرعية NR1 للغلوتامات لمستقبلات NMDA، مؤكدًا بشكل قاطع تشخيص التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA.

التداعيات السريرية للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط سريرية مهمة للمرضى والعائلات التي تواجه أعراضًا مماثلة. يصيب التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA عادة الشابات ويظهر غالبًا بأعراض نفسية، ونوبات، واضطرابات حركية، وتغيرات إدراكية. يمكن الخلط بين الحالة والمرض النفسي الأولي، لكن وجود أعراض عصبية يجب أن يدفع إلى اعتبار الأسباب المناعية الذاتية.

يعد التشخيص والعلاج المبكران حاسمين لتحقيق نتائج أفضل. ترتبط الحالة غالبًا بالأورام المسخية المبيضية (في حوالي 50% من الشابات بهذا التشخيص)، مما يجعل تصوير الحوض جزءًا أساسيًا من الفحص التشخيصي. يتضمن العلاج العلاج المناعي (الستيرويدات والجلوبيولين المناعي الوريدي) وإزالة أي ورم مرتبط، مما يؤدي غالبًا إلى تحسن كبير في الأعراض.

يجب أن يعلم المرضى والعائلات أن التعافي قد يكون طويلاً، غالبًا ما يستغرق شهورًا إلى سنوات، وقد يتطلب إعادة تأهيل مكثفة. ومع ذلك، مع العلاج المناسب، يحقق حوالي 80% من المرضى تعافيًا وظيفيًا جيدًا، على الرغم من أن بعضهم قد يعاني من مشاكل إدراكية أو سلوكية متبقية.

القيود والتحديات التشخيصية

تسلط هذه الحالة الضوء على عدة تحديات تشخيصية. أدت نتائج تخطيط كهربية الدماغ والتصوير بالرنين المغناطيسي الأولية الطبيعية إلى تأخير التشخيص، حيث تكون هذه الاختبارات غالبًا طبيعية في التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA المبكر. طغت الأعراض النفسية في البداية على الجوانب العصبية، مما يوضح مدى تعقيد هذه الحالات.

يستغرق اختبار الأجسام المضادة لمستقبلات NMDA 7-10 أيام، مما يخلق فجوة تشخيصية حيث يجب على الأطباء اتخاذ قرارات العلاج بناءً على الشك السريري وحده. في هذه الحالة، لم يمكن إكمال اختبار السائل النخاعي للأجسام المضادة بسبب محدودية توفر العينة، على الرغم من أن اختبار المصل أثبت كفايته للتشخيص.

تظهر الحالة أيضًا كيف يمكن أن تتطور الأعراض بمرور الوقت، بدءًا من النشاط الشبيه بالنوبات والتقدم لتشمل اضطرابات الحركة والأعراض النفسية. هذا النمط التقدمي مميز ولكن يمكن تفسيره بشكل خاطئ على أنه حالات منفصلة بدلاً من مظاهر مختلفة لنفس العملية المرضية.

توصيات المرضى والنقاط الرئيسية

للمرضى والعائلات التي تعاني من أعراض مماثلة، تقدم هذه الحالة عدة توصيات مهمة:

1. اطلبوا تقييمًا شاملاً عند حدوث أعراض عصبية ونفسية معًا، خاصة لدى الشابات
2. استمروا في البحث عن إجابات عندما تكون الفحوصات الأولية طبيعية لكن الأعراض تستمر أو تتفاقم رغم العلاج
3. اسألوا عن التهاب الدماغ المناعي الذاتي كسبب محتمل عند مواجهة أعراض عصبية نفسية معقدة
4. تأكدوا من الفحص الكامل بما في ذلك تصوير الحوض لدى الشابات المشتبه في إصابتهن بالتهاب الدماغ المناعي الذاتي
5. افهموا أن التعافي يستغرق وقتًا وقد يتضمن عدة متخصصين بما في ذلك أطباء الأعصاب، والأطباء النفسيين، ومعالجي التأهيل

توضح هذه الحالة أهمية اعتبار الأسباب المناعية الذاتية للأعراض العصبية النفسية والعلاقة الحرجة بين الأورام المسخية المبيضية والتهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA لدى الشابات. يقدم الاستئصال المبكر للورم مع العلاج المناعي أفضل فرصة للتعافي.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 22-2025: امرأة تبلغ 19 عامًا مع نشاط شبيه بالنوبات وسلوكيات غريبة

المؤلفون: جوديث أ. ريستريبو، دكتور في الطب، أميركاسرا موجتاهد، دكتور في الطب، ليا دبليو موريللي، دكتور في الطب، ناجاجوبال فينا، دكتور في الطب، جوليسا توراشفيلي، دكتور في الطب، دكتوراه

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 31 يوليو 2025، المجلد 393، الصفحات 488-496

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMcpc2412531

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من سجلات الحالات لمستشفى ماساتشوستس العام.