فهم جراحة سرطان الثدي: دليل شامل للمريضات حول خيارات العلاج

جدول المحتويات

• أساسيات الممارسة: المبادئ الأساسية لجراحة سرطان الثدي
• استئصال الورم: جراحة الحفاظ على الثدي
• استئصال الثدي: الإزالة الكاملة للثدي
• إجراءات العقد اللمفاوية: خزعة العقدة الخافرة وتشريحها
• التحضير قبل الجراحة: الاستعداد للعملية
• التقنيات الجراحية: ما يحدث أثناء الإجراء
• إعادة بناء الثدي: استعادة المظهر الطبيعي
• تدبير الثدي المقابل: تقليل المخاطر المستقبلية
• الرعاية بعد الجراحة: التعافي والمتابعة
• المضاعفات المحتملة: فهم المخاطر
• المبادئ التوجيهية السريرية: التوصيات القائمة على الأدلة
• معلومات المصدر

أساسيات الممارسة: المبادئ الأساسية لجراحة سرطان الثدي

تُعتبر الجراحة العلاج الأساسي لسرطان الثدي، حيث يُشفى العديد من المريضات في المراحل المبكرة بالجراحة وحدها. تشمل الأهداف الرئيسية لجراحة سرطان الثدي الإزالة الكاملة للورم الأولي مع هوامش سالبة (حواف خالية من السرطان حول النسيج المُستأصل) لتقليل خطر الانتكاس الموضعي، والتدرج المرضي لكل من الورم والعقد اللمفاوية الإبطية لتوفير المعلومات التنبؤية اللازمة.

تتوفر عدة أساليب جراحية مختلفة، ويعتمد الاختيار على عوامل متعددة تشمل حجم الورم، وموقعه، ونوع السرطان، وتفضيلات المريضة. الفئتان الرئيسيتان هما جراحة الحفاظ على الثدي (استئصال الورم) واستئصال الثدي (الإزالة الكاملة للثدي). أظهرت الأبحاث أنه بالنسبة للمرشحات المناسب، يمكن أن يوفر كلا الأسلوبين نتائج بقاء متكافئة عند دمجهما مع العلاجات الإضافية المناسبة.

استئصال الورم: جراحة الحفاظ على الثدي

يتضمن استئصال الورم، الذي يُسمى أيضًا استئصال الثدي الجزئي أو الاستئصال القطاعي، الإزالة الجراحية الكاملة للورم الأولي بهدف تحقيق هوامش سالبة واسعة. يهدف الجراحون بشكل مثالي إلى هامش 1 سنتيمتر من النسيج السليم حول السرطان. هذا الأسلوب مناسب لمعظم المريضات المصابات بسرطان الثدي الغازي في المرحلة الأولى والثانية.

أثبتت دراسة NSABP-B06 الرائدة التي أجراها المشروع الوطني الجراحي المساعد للثدي والأمعاء أن جراحة الحفاظ على الثدي مع العلاج الإشعاعي توفر نتائج مكافئة لاستئصال الثدي الجذري المعدل. تابع هذه التجربة المستقبلية 2163 مريضة بسرطان الثدي تم توزيعهن عشوائيًا على ثلاث مجموعات: استئصال الثدي الجذري المعدل، أو استئصال الورم مع العلاج الإشعاعي للثدي بالكامل، أو استئصال الورم دون علاج إشعاعي. عند المتابعة لمدة 20 عامًا، لم يجد الباحثون فرقًا كبيرًا في البقاء الإجمالي، أو البقاء الخالي من المرض، أو البقاء الخالي من المرض البعيد بين المجموعات العلاجية الثلاث.

ومع ذلك، كشفت الدراسة عن اختلافات مهمة في معدلات الانتكاس الموضعي. كانت المريضات اللواتي تلقين استئصال الورم وحده دون علاج إشعاعي لديهن معدل انتكاس موضعي أعلى بشكل ملحوظ بلغ 39.2% مقارنة بـ14.3% للواتي تلقين استئصال الورم بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي. كانت المريضات اللواتي خضعن لاستئصال الثدي الجذري المعدل معرضات لخطر انتكاس جدار الصدر بنسبة 10.2%.

موانع استئصال الورم

ليست جميع المريضات مرشحات لاستئصال الورم. تشمل الموانع النسبية:

• صغر حجم الثدي بالنسبة لحجم الورم
• كبر حجم الورم (أكثر من 5 سنتيمترات)
• مرض النسيج الضام الوعائي

تشمل الموانع المطلقة:

• المرض متعدد البؤر (السرطان في مناطق متعددة من الثدي)
• تاريخ سابق للعلاج الإشعاعي في منطقة العلاج
• عدم القدرة على الخضوع للعلاج الإشعاعي للمرض الغازي
• الثلث الأول أو الثاني من الحمل
• هوامش إيجابية مستمرة بعد محاولات الحفاظ

العوامل المهمة التي لا ينبغي أن تثني عن النظر في استئصال الورم تشمل إصابة العقدة الإبطية وموقع الورم. الاعتبارات التجميلية، رغم أهميتها، لا ينبغي أبدًا أن تطغى على الأولوية السريرية لتحقيق هوامش جراحية سالبة.

التقنيات الجراحية ومعدلات إعادة الاستئصال

يمكن إجراء عمليات استئصال الورم بتوجيه اللمس أو بتقنيات توجيه تصويرية متنوعة تشمل التحديد بالسلك، أو التوجيه بالموجات فوق الصوتية للورم الدموي، أو التحديد بالبذرة المشعة. يتراوح معدل إعادة الاستئصال بعد استئصال الورم بين 20-60% في الأدبيات المنشورة، مما يعني أن العديد من المريضات يحتجن إلى جراحة إضافية لتحقيق هوامش واضحة.

وفقًا للمبادئ التوجيهية لعام 2018 من الجمعية الأمريكية لجراحي الثدي، يمكن لعدة استراتيجيات المساعدة في تقليل معدلات إعادة الجراحة:

• التصوير الكامل قبل الجراحة مع اختيار الوسيلة المناسبة
• خزعة الثدي طفيفة التوغل لتشخيص السرطان
• التخطيط متعدد التخصصات قبل إجراءات الحفاظ على الثدي
• استخدام القشط التجويفي للهوامش (يقلل معدل إعادة الاستئصال بنسبة 50%)
• تقنيات تقييم الهوامش أثناء الجراحة
• الامتثال للمبادئ التوجيهية للهوامش من جمعية جراحة الأورام–الجمعية الأمريكية للعلاج الإشعاعي

استئصال الثدي: الإزالة الكاملة للثدي

يتضمن استئصال الثدي الكامل الإزالة الكاملة لجميع أنسجة الثدي الممتدة إلى الترقوة في الأعلى، والقص في الوسط، وثنية تحت الثدي في الأسفل، والخط الإبطي الأمامي في الجانب، مع الاستئصال الكامل لللفافة العضلة الصدرية الكبرى. تتم إزالة حلمة الثدي والهالة مع رقعة جلدية لتحقيق إغلاق مسطح لجدار الصدر.

توجد عدة أنواع من استئصال الثدي:

• استئصال الثدي الجذري المعدل: استئصال الثدي الكامل مع تشريح العقد اللمفاوية الإبطية
• استئصال الثدي الجذري: استئصال الثدي الكامل بالإضافة إلى إزالة العضلة الصدرية الكبرى وتشريح العقد اللمفاوية الإبطية
• استئصال الثدي الجذري الممتد: استئصال الثدي الجذري مع استئصال العقد اللمفاوية الثديية الداخلية
• استئصال الثدي الكامل مع الحفاظ على الجلد (SSM): يحافظ على الغلاف الجلدي الطبيعي
• استئصال الثدي الكامل مع الحفاظ على الحلمة (NSM): يحافظ على حلمة الثدي والهالة

يعتبر SSM وNSM عمليات أكثر تحديًا تقنيًا مصممة للمريضات اللواتي يخترن إعادة البناء الفوري. تحافظ هذه الأساليب على الغلاف الجلدي للمريضة وتحافظ على موقع الثنية تحت الثدي مع محاولة الإزالة الكاملة للورم بما يعادل استئصال الثدي التقليدي.

إجراءات العقد اللمفاوية: خزعة العقدة الخافرة وتشريحها

وضعت الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) مبادئ توجيهية محدثة لإجراءات العقد اللمفاوية في سرطان الثدي المبكر:

• لا ينبغي أن تخضع النساء بدون نقائل في العقدة اللمفاوية الخافرة (SLN) لتشريح العقد اللمفاوية الإبطية (ALND)
• في معظم الحالات، لا ينبغي إجراء ALND للنساء المصابات بـ1-2 عقدة خافرة نقيلية يخططن لجراحة الحفاظ على الثدي مع العلاج الإشعاعي للثدي بالكامل
• يجب تقديم ALND للنساء المصابات بنقائل في العقدة الخافرة اللواتي سيخضعن لاستئصال الثدي
• يمكن تقديم خزعة العقدة الخافرة (SLN biopsy) للنساء المصابات بسرطان الثدي القابل للجراحة وأورام متعددة المراكز، ومريضات السرطان القنوي الموضع (DCIS) اللواتي يخضعن لاستئصال الثدي، ومريضات الجراحة السابقة للثدي/الإبط، واللواتي عولجن بالعلاج الجهازي قبل الجراحة
• لا ينبغي إجراء خزعة العقدة الخافرة (SLN biopsy) للنساء المصابات بسرطان الثدي الغازي كبير الحجم (T3/T4) أو المتقدم موضعيًا، أو سرطان الثدي الالتهابي، أو السرطان القنوي الموضع (DCIS) (عند التخطيط لجراحة الحفاظ على الثدي)، أو المريضات الحوامل

تعتبر خزعة العقدة اللمفاوية الخافرة (SLN biopsy) حاليًا الخيار المفضل للتدرج الإبطي لأنها توفر دقة تعادل ALND مع مراضة أقل. تنص الكلية الأمريكية لجراحي الثدي على أن خزعة العقدة الخافرة (SLN biopsy) مناسبة لجميع المريضات تقريبًا المصابات بسرطان الثدي الغازي T1-2 سريريًا سالب العقد.

يتضمن تشريح العقد اللمفاوية الإبطية (ALND) الإزالة الكاملة للعقد اللمفاوية من المستوى الأول والثاني، مع إزالة عقد المستوى الثالث فقط إذا كانت مشبوهة. يحمل هذا الإجراء مراضة جراحية كبيرة تشمل:

• الوذمة اللمفية (~25% من المريضات)
• خلل وظيفة الكتف
• عدوى الجرح
• السيروما (تجمع السوائل)
• تلف الأعصاب
• الخدر
• الألم المزمن
• إصابة الضفيرة العضدية النادرة

التحضير قبل الجراحة: الاستعداد للعملية

يجب أن يتناول التحضير قبل الجراحة الاعتبارات النفسية الاجتماعية والجراحية. غالبًا ما تكون لدى المريضات مخاوف غير معبر عنها حول خطر الانتكاس، والحاجة إلى علاجات إضافية، ومتطلبات المراقبة، وطول فترة إعادة التأهيل، والنتائج التجميلية. يجب أن تشمل المناقشة خيارات إعادة البناء الفوري مقابل المؤجل.

من منظور جراحي، يجب أن تستند الفحوصات الروتينية قبل الجراحة إلى عمر المريضة، والأعراض، والحالات المرضية المصاحبة. يعتبر إعطاء مضاد حيوي من الجيل الأول من السيفالوسبورين قبل الجراحة ممارسة شائعة، رغم أن الأدلة على الفائدة محدودة.

التقنيات الجراحية: ما يحدث أثناء الإجراء

تتطلب جراحة الثدي الناجحة معرفة تشريحية شاملة، وتقييمًا دقيقًا للمرض، ومراعاة العمليات المستقبلية المحتملة. يعد وضع الشق crucial—يجب التخطيط لشقوق الخزعة مع وضع استئصال الثدي المستقبلي المحتمل في الاعتبار. ومع ذلك، لا ينبغي أبدًا المساس بالهوامش الجراحية الكافية لأسباب تجميلية.

لإجراءات الإبط، يبدأ التشريح بشق لفافة الترقوة الصدرية وتحديد الهياكل الرئيسية. تتم إزالة النسيج اللمفاوي للمستوى الأول والثاني باستخدام مجموعة من التقنيات، مع الاهتمام الدقيق بالحفاظ على الأعصاب عندما يكون ذلك ممكنًا. عادةً ما يتم تجنب الكي الكهربائي أثناء التشريح العميق لتقليل مخاطر المضاعفات.

لاستئصال الثدي، يتضمن الشق البيضوي القياسي حلمة الثدي والهالة ويمتد بشكل مناسب. يجب أن يكون سمك الرفرفة حوالي 1.0 سم، ويتم إنشاؤه في مستوى نسبيًا عديم الأوعية. تتم إزالة نسيج الثدي مع اللفافة الصدرية، مع الاهتمام الدقيق بإدارة الأوعية الدموية.

وجدت دراسة عشوائية محكومة عام 2018 على 66 امرأة أن الحصار الفقري المتعدد المستويات الموجه بالموجات فوق الصوتية مع التخدير الوريدي الكامل حسن جودة التعافي، والتحكم في الألم بعد الجراحة، وعجل الخروج مقارنة بالتخدير العام التقليدي القائم على غاز الاستنشاق والمواد الأفيونية.

إعادة بناء الثدي: استعادة المظهر الطبيعي

يمكن إجراء إعادة بناء الثدي بعد استئصال الثدي فوريًا أو مؤجلًا. معظم المريضات اللواتي يخضعن لاستئصال الثدي للوقاية أو لسرطان الثدي في مرحلة مبكرة هن مرشحات لإعادة البناء. توفر إعادة البناء الفورية عمومًا نتائج تجميلية أفضل لأن تقنيات الحفاظ على الجلد أو الحلمة يمكن أن تحافظ على الغلاف الجلدي الطبيعي للثدي وثنية تحت الثدي.

تشمل خيارات إعادة البناء:

• الطرق القائمة على الزرعات: موسعات الأنسجة تليها زرعات سالين أو سيليكون
• الطرق القائمة على الأنسجة الذاتية (الرفرف):
  • رفرف TRAM (العضلة المستقيمة البطنية المستعرضة الجلدية العضلية)
  • رفرف العضلة الظهرية العريضة
  • رفرف DIEP (الثاقب السفلي البطني العميق)
• الأساليب المدمجة: استخدام كل من الزرعات والأنسجة الذاتية

على الرغم من القوانين الاتحادية التي توجب تغطية التأمين لإعادة البناء، فإن معظم مرضى استئصال الثدي لا يخضعون لإعادة البناء بسبب تحيزات مقدمي الخدمة، أو تفضيلات المرضى، أو نقص خدمات التخصص المتاحة. يجب أن يكون لدى المرضى توقعات واقعية—حيث غالبًا ما تكون هناك حاجة لعمليات متعددة لإجراء التعديلات، وإجراءات التماثل، وإعادة بناء الحلمة.

تشمل المضاعفات المحتملة لإعادة البناء:

• زرعة صناعية مصابة أو ممزقة
• التقلص المحفظي (تشكل نسيج ندبي حول الزرعة)
• نخر أو فقدان القطعة الجلدية
• نخر دهني
• عدم التماثل
• تندب

وجدت دراسة تحليل متعدد المتغيرات أن استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة ووزن استئصال الثدي هما عاملان خطر كبيران لنخر القطعة الجلدية، بينما يرتبط وزن الاستئصال بنخر مجمع الحلمة والهالة.

تدبير الثدي المقابل: تقليل المخاطر المستقبلية

المرضى المشخصين بسرطان الثدي الذين ليسوا حاملين معروفين لطفرة BRCA الضارة لديهم خطر سنوي يقارب 0.7% للإصابة بالسرطان في الثدي المقابل. بينما يواجه الحاملون المعروفون لطفرة BRCA خطرًا سنويًا أعلى بكثير بنسبة 3% لسرطان الثدي المقابل.

قرار استئصال الثدي الوقائي المقابل (CPM) هو قرار شخصي ويتأثر بعوامل متعددة تشمل مرحلة السرطان، الرغبة في التماثل، الأمراض المصاحبة، عوامل الخطر النسيجية، التاريخ العائلي، صعوبات المتابعة، ودرجة تجنب المخاطر. يجب على المرضى المصابين بسرطانات الثدي المتقدمة موضعيًا مناقشة هذه الخيارات بشكل خاص مع فريق الرعاية الخاص بهم.

الرعاية بعد الجراحة: التعافي والمتابعة

تشمل الرعاية الفورية بعد الجراحة مراقبة التئام الجرح، معالجة المضاعفات مثل السيروما، العدوى، النزيف، أو تلف الأعصاب، متابعة نتائج الباثولوجيا، وتشجيع الحركة المبكرة مع تمارين نطاق الحركة.

توصيات المتابعة طويلة الأمد تشمل:

• تصوير الثدي الشعاعي الأساسي لكلا الثديين (أو الثدي المتبقي) بعد 6 أشهر من الجراحة
• تقييم سريري كل 4 أشهر خلال السنتين الأوليين
• تقييم سريري كل 6 أشهر حتى السنة الخامسة
• تقييمات سريرية سنوية بعد ذلك مدى الحياة
• تصوير الثدي الشعاعي السنوي وتصوير الصدر بالأشعة السينية
• لا حاجة لفحوصات إضافية إلا في حالة ظهور أعراض (ألم عظمي، صداع، نتائج مختبر غير طبيعية)

المضاعفات المحتملة: فهم المخاطر

جميع الإجراءات الجراحية تحمل مخاطر محتملة. بعد استئصال الثدي الكلي، قد تشمل المضاعفات:

• خطر النكس الموضعي (5-10%)
• عدوى الجرح
• سيروما (تجمع سائل)
• نخر قطعة جلد استئصال الثدي
• وذمة لمفية (تورم الذراع)
• تليف (تثخن النسيج)

يحمل تشريح العقد اللمفية الإبطية مخاطر كبيرة بشكل خاص تشمل معدل وذمة لمفية يقارب 25%، خلل وظيفة الكتف، تلف الأعصاب، وألم مزمن.

الإرشادات السريرية: توصيات قائمة على الأدلة

تركز الإرشادات السريرية الحالية على نهج العلاج الشخصي بناءً على خصائص الورم، عوامل المريض، والأدلة المتطورة. المبادئ الأساسية تشمل:

• العلاج المحافظ على الثدي مع الإشعاع يعادل استئصال الثدي من الناحية الأورام للمرشحين المناسبين
• خزعة العقدة اللمفية الخافرة حلت إلى حد كبير محل التشريح الإبطي الروتيني للمرضى السلبيين للعقد
• حالة الحواف تؤثر بشكل حاسم على خطر النكس الموضعي، مع اعتبار 2مم أو أكثر بشكل عام حوافًا سليمة
• تخطيط الرعاية متعددة التخصصات يحسن النتائج ويقلل معدلات إعادة الجراحة
• يجب مناقشة خيارات إعادة البناء مع جميع مرضى استئصال الثدي
• يجب أن تكون الرعاية المتابعة مدى الحياة مع تصوير المتابعة المناسب

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: المعالجة الجراحية لسرطان الثدي
المؤلفون: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
تفاصيل النشر: محدث في 10 أبريل 2020، الأدوية والأمراض > قسم الجراحة التجميلية
ملاحظة: هذا المقال المريحي مبني على أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران وإرشادات سريرية من مصادر طبية موثوقة.