فهم سرطان عنق الرحم: الوقاية، الفحص، وخيارات العلاج

جدول المحتويات

• التأثير العالمي وعلم الأوبئة
• عوامل الخطر والأسباب
• بيولوجيا فيروس الورم الحليمي البشري وتطور السرطان
• استراتيجيات الفحص والوقاية
• التشخيص والتدرج
• علاج المرحلة المبكرة
• علاج المرض المتقدم موضعياً
• اعتبارات خاصة
• التداعيات السريرية للمرضى
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

التأثير العالمي وعلم الأوبئة

يؤثر سرطان عنق الرحم على النساء في جميع أنحاء العالم مع تفاوتات إقليمية كبيرة. في عام 2020، كان هناك ما يقدر بـ 604,127 حالة جديدة على مستوى العالم و341,831 حالة وفاة مرتبطة بهذا المرض. يقع العبء بشكل غير متناسب على المناطق منخفضة الموارد بما في ذلك أمريكا اللاتينية، وأفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، وجنوب شرق آسيا (خاصة الهند)، حيث قد يكون الوصول إلى الرعاية الصحية وبرامج الفحص محدوداً.

هناك علاقة واضحة بين الوضع الاجتماعي الاقتصادي ونتائج سرطان عنق الرحم. مع زيادة مؤشر التنمية البشرية للدولة، تنخفض معدلات الإصابة والوفيات تدريجياً. في الدول المتقدمة، تكون الأرقام أقل ولكنها لا تزال كبيرة: توقعت الولايات المتحدة 13,820 حالة جديدة و4,360 حالة وفاة في عام 2024، بينما توقعت الاتحاد الأوروبي 58,169 حالة (56% منها من أوروبا الوسطى والشرقية) و22,989 حالة وفاة.

متوسط العمر عند التشخيص هو 50 عاماً، مما يعني أن هذا المرض يؤثر بشكل أساسي على النساء في منتصف العمر. ومع ذلك، تبدأ عملية المرض في وقت مبكر جداً، حيث تحدث عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) عادة في مرحلة المراهقة أو الشباب وتستغرق سنوات لتتطور إلى تغيرات سرطانية.

عوامل الخطر والأسباب

معظم عوامل الخطر لسرطان عنق الرحم تتعلق بالسلوك الجنسي والتعرض لفيروس الورم الحليمي البشري. وتشمل هذه:

• العمر المبكر عند أول ممارسة جنسية
• تعدد الشركاء الجنسيين
• شركاء لديهم شركاء متعددون
• عدم الوصول إلى الفحص المنتظم
• تاريخ من مسحات عنق الرحم غير الطبيعية
• عدوى سابقة بفيروس الورم الحليمي البشري
• خلل التنسج العنقي (تغيرات ما قبل السرطان)
• تاريخ من الأمراض المنقولة جنسياً

تشمل العوامل الإضافية التي تزيد من الخطر استخدام التبغ والاستخدام طويل الأمد لموانع الحمل الفموية. يبدو أن هذه العوامل تعمل بالاشتراك مع عدوى فيروس الورم الحليمي البشري لزيادة خطر السرطان بدلاً من التسبب في السرطان بشكل مستقل.

بيولوجيا فيروس الورم الحليمي البشري وتطور السرطان

فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) هو فيروس DNA مزدوج الشريطة يصيب خلايا عنق الرحم. هناك أنواع فرعية متعددة بمستويات خطر مختلفة:

الأنواع الفرعية منخفضة الخطورة (الأكثر شيوعاً النوعان 6 و11) قد تسبب الثآليل التناسلية ولكن نادراً ما تؤدي إلى السرطان. الأنواع الفرعية عالية الخطورة (الأنواع 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، و59) تحمل جينات مسرطنة يمكن أن تثير تغيرات سرطانية.

تبدأ عملية تطور السرطان عندما يندمج الفيروس في DNA الخلوي للمضيف. يعطل هذا الاندماج بروتين E2 التنظيمي، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج بروتينات E6 وE7 الفيروسية. تعطل هذه البروتينات مثبطات الورم الطبيعية في الجسم (p53 وpRb على التوالي)، مما يسمح بنمو الخلايا غير المنضبط ويؤدي في النهاية إلى السرطان.

استراتيجيات الفحص والوقاية

فيروس الورم الحليمي البشري شائع جداً - معظم الأشخاص النشطين جنسياً سيكون لديهم عدوى عابرة في مرحلة ما. العامل الحاسم هو ما إذا كانت العدوى تزول أم تستمر. في النساء المصابات بعدوى مستمرة بفيروس الورم الحليمي البشري عالي الخطورة والتي لم تزول بحلول سن 30، قد يتطور الورم داخل الظهارة العنقية (CIN)، أو خلل التنسج. يمكن أن تستغرق هذه الحالة ما قبل السرطانية 10-15 سنة لتتطور إلى سرطان غازٍ، مما يوفر نافذة طويلة للكشف والتدخل.

التطعيم الوقائي فعال للغاية عند إعطائه قبل التعرض لفيروس الورم الحليمي البشري. توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) بما يلي:

• الأعمار 11-14: جرعتان من لقاح فيروس الورم الحليمي البشري، مع الجرعة الثانية بعد 6-12 شهراً من الأولى
• الأعمار 15-26: ثلاث جرعات من لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (الجرعة الثانية بعد 1-2 شهر من الأولى، الجرعة الثالثة بعد 6 أشهر من الأولى)
• الأعمار 27-45: يمكن النظر في التطعيم إذا لم يتم التطعيم الكامل في وقت سابق

هناك ثلاثة لقاحات متاحة في الولايات المتحدة: ثنائي التكافؤ (الأنواع 16، 18)، ورباعي التكافؤ (الأنواع 6، 11، 16، 18)، وتساعي التكافؤ (الأنواع 6، 11، 16، 18، 31، 33، 45، 52، 58). تطعيم الذكور يقلل أيضاً من معدلات الانتقال إلى الإناث.

يختلف أداء الفحص حسب الطريقة:

• اختبار بابانيكولاو (Pap): حساسية 55.4% ونوعية 96.8% للكشف عن خلل التنسج المتوسط إلى الشديد
• اختبار فيروس الورم الحليمي البشري عالي الخطورة: حساسية 94.6% ونوعية 94.1%

أظهرت دراسة بارزة في ريف الهند شملت 34,126 امرأة سليمة أن اختبار فيروس الورم الحليمي البشري خفض معدلات الوفيات بسرطان عنق الرحم بنسبة 48% مقارنة بعدم الفحص (نسبة الخطر 0.52؛ فاصل الثقة 95%، 0.33 إلى 0.83).

توصي فرقة العمل الأمريكية للخدمات الوقائية بما يلي:

• أقل من 21: لا فحص
• 21-29: اختبار خلوي فقط كل 3 سنوات
• 30-65: إما اختبار خلوي كل 3 سنوات، أو اختبار مشترك (فيروس الورم الحليمي البشري + باب) كل 5 سنوات، أو اختبار فيروس الورم الحليمي البشري الأساسي كل 5 سنوات
• أكثر من 65: لا فحص بعد نتائج سلبية سابقة كافية

التشخيص والتدرج

عندما يحدد الفحص تشوهات، يساعد تنظير المهبل (الفحص المكبر لعنق الرحم مع صبغ حمض الخليك) في تحديد المناطق المشبوهة لخلل التنسج أو السرطان المبكر. ثم يؤكد الخزعة التشخيص.

يتم علاج المرض الغازي السابق بـ:

• تقنيات الاستئصال: ليزر ثاني أكسيد الكربون أو العلاج بالتبريد
• تقنيات الاستئصال: الاستئصال الحلقي الكبير للمنطقة التحولية أو الاستئصال المخروطي

تم اعتماد الفحص البصري بحمض الخليك متبوعاً بالعلاج الفوري بالتبريد من قبل منظمة الصحة العالمية للإعدادات منخفضة الموارد بعد أن أظهرت تجربة في الهند انخفاضاً بنسبة 30% في وفيات سرطان عنق الرحم بهذا النهج.

يحدث تراجع تلقائي في حوالي 50-75% من المرضى المصابين بخلل تنسج خفيف إلى متوسط (CIN 1 أو CIN 2)، مما يسمح بالإدارة المحافظة مع المتابعة في بعض الحالات.

يتبع التدرج معايير الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO) المحدثة في 2018 لتشمل التقييم المرضي أو الإشعاعي للعقد الليمفاوية. قد لا يكون لدى المرضى المصابين بمرض مبكر أي أعراض، بينما قد يعاني أولئك المصابين بمرض أكثر تقدماً من:

• نزيف غير طبيعي
• ألم وحوض ضغط
• ألم في الخاصرة (إذا كان هناك استسقاء حويضي كلوي)
• وذمة في الأطراف السفلية
• تخثر وريدي عميق (DVT)
• بيلة دموية أو نزف مستقيمي

يشمل العمل التشخيصي الفحص البدني، اختبارات الدم، تحليل البول، ودراسات التصوير. تزيد فحوصات PET/CT من الحساسية للكشف عن النقائل العقدية حول الأبهر الأكبر من 1 سم، بينما يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي في تقييم المستويات النسيجية بين المهبل، المثانة، والمستقيم.

علاج المرحلة المبكرة

لسرطان عنق الرحم في المرحلة المبكرة (المراحل IA حتى IB₂)، تشمل خيارات العلاج الجراحة أو العلاج الإشعاعي. تقدم الجراحة ميزة الحفاظ على المبيض للهرمونات الذاتية والحفاظ المحتمل على الخصوبة من خلال استرجاع البويضات للتلقيح الصناعي.

يتضمن استئصال الرحم الجذري مع استئصال العقد الليمفاوية الحوضية إزالة الرحم، الجزء العلوي من المهبل، النسيج حول الرحم، والعقد الليمفاوية الحوضية. تحمل هذه العملية أقل من 5% خطر مضاعفات تشمل النزيف، الإمساك، التخثر الوريدي العميق، الانصمام الرئوي، تكوّن الكيس الليمفاوي، الوذمة الليمفاوية، وإصابة الحالب.

قارنت تجربة LACC البارزة بين استئصال الرحم الجذري طفيف التوغل والجراحة المفتوحة ووجدت نتائج أسوأ بشكل ملحوظ مع نهج طفيف التوغل: معدلات تكرار أعلى وبقاء خالٍ من المرض لمدة 3 سنوات أقل (91.2% مقابل 97.1%؛ نسبة الخطر 3.74؛ فاصل الثقة 95%، 1.63 إلى 8.58). وبالتالي، توصي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) والشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) بعدم استخدام استئصال الرحم الجذري طفيف التوغل لسرطان عنق الرحم.

للراغبات في الحفاظ على الخصوبة، ظهر استئصال العنق الرحمي الجذري (إزالة عنق الرحم، الجزء العلوي من المهبل، والنسيج حول الرحم مع الحفاظ على الرحم) كخيار. بينما تتجاوز معدلات الحمل الناجح 60% بين من يحاولن الحمل، فإن حوالي 30% يلدن قبل الأوان. تشير أبحاث أحدث من تجربة SHAPE إلى أن الجراحة الأقل جذرية قد تكون كافية للأورام الصغيرة.

تظهر تقنيات خزعة العقدة الخافرة (باستخدام الصبغة الزرقاء، تكنيتيوم-99، أو إندوسيانين الأخضر) promise لتقليل المضاعفات مقارنة باستئصال العقد الليمفاوية الكامل، على الرغم من أن بيانات البقاء على قيد الحياة من التجارب الجارية معلقة.

علاج المرض المتقدم موضعياً

لسرطان عنق الرحم المتقدم موضعياً (المراحل IB₃ حتى IVA)، يتضمن العلاج عادة العلاج الكيميائي الإشعاعي بالإضافة إلى المعالجة بالبذور. يعتمد النهج المشترك على خمس تجارب عشوائية أظهرت أن إضافة العلاج الكيميائي إلى الإشعاع يقلل من تكرار المرض بنحو 50%، على الرغم من زيادة الآثار الجانبية الدموية والجهاز الهضمي من الدرجة 3 أو 4.

يتضمن البروتوكول القياسي سيسبلاتين أسبوعي (40 مجم/م²) مع العلاج الإشعاعي الحوضي اليومي (1.8-2.0 جرايم يومياً لمجموع 45.0-50.4 جرايم)، متبوعاً بالمعالجة بالبذور داخل التجويف عالية الجرعة. تطور تخطيط الإشعاع من المعالم العظمية التقليدية إلى تقنيات ثلاثية الأبعاد مطابقة موجهة بالتصوير المقطعي المحوسب والتي توفر أفضل للأعضاء السليمة أثناء استهداف النسيج الورمي.

أظهر العلاج الإشعاعي المكثف المعدل فوائد كبيرة في تحليل تلوي لأكثر من 1000 مريض، مما قلل من سمية الجهاز الهضمي من الدرجة 3 أو 4 (نسبة الأرجحية 0.55) وسمية الجهاز البولي التناسلي (نسبة الأرجحية 0.31) دون المساس بالبقاء العام لمدة 3 سنوات.

للمرضى المختارين المصابين بمرض الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO) المرحلة III حتى IVA، يوفر دمج العلاج المناعي فائدة في البقاء على قيد الحياة. قد يستفيد المرضى المصابين بمرض متكرر أو منتشر من العلاج الكيميائي بالإضافة إلى العلاج المناعي، مع أو بدون بيفاسيزوماب. لأولئك المصابين بتقدم المرض بعد هذه العلاجات، تمثل المركبات المضادة للأجسام المضادة والدواء خياراً جديداً.

اعتبارات خاصة

يقدم الحمل تحديات فريدة لإدارة سرطان عنق الرحم. يعقد خلل التنسج حوالي 1 من كل 1000 حمل. بينما تكون خزعة عنق الرحم خلال الثلث الأول أو أوائل الثلث الثاني من الحمل آمنة لاستبعاد المرض الغازي، يجب تجنب أخذ عينات من داخل عنق الرحم. يوصى بالمراقبة كل ثلاثة أشهر بواسطة أخصائي تنظير مهبلي ذي خبرة، مع تأجيل العلاج النهائي حتى بعد الولادة.

تشير بعض البيانات إلى أن الولادة المهبلية قد تحفز تراجع خلل التنسج. للمرضى الحوامل المصابات بسرطان في مرحلة مبكرة (IA حتى IB₁) دون نزيف كبير، قد يكون المراقبة المحافظة ممكنة. تجنب الولادة القيصرية مع استئصال الرحم خارج الغلاف في حوالي 34 أسبوعاً من الحمل (بعد إعطاء الستيرويدات القشرية لتسريع نضج رئة الجنين) مخاطر الولادة المهبلية، والتي تشمل النزيف، تعسر الولادة، ونشر الورم.

للمرض المتقدم موضعياً في الحمل المبكر، قد يسمح العلاج الكيميائي المساعد الجديد بعد تكون الأعضاء في الثلث الأول بتقدم الحمل أثناء السيطرة على نمو السرطان.

التداعيات السريرية للمرضى

يسلط هذا الاستعراض الشامل الضوء على عدة نقاط حاسمة للمرضى. أولاً، يمكن الوقاية من سرطان عنق الرحم إلى حد كبير من خلال التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري والفحص الدوري. اللقاحات فعالة للغاية عند إعطائها قبل بدء النشاط الجنسي، وقد تحسنت طرق الفحص بشكل كبير مع ظهور اختبار فيروس الورم الحليمي البشري الأساسي.

بالنسبة لمن يتم تشخيص إصابتهم بتغيرات قبل سرطانية، تتوفر خيارات علاجية متعددة وفعالة، وسوف تختفي العديد من الآفات منخفضة الدرجة تلقائياً. أما بالنسبة للسرطان الغازي، فقد أصبحت أساليب العلاج أكثر دقة مع فهم أفضل للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج أكثر عدوانية والذين يمكنهم الاستفادة من الأساليب الحافظة للخصوبة.

تعتبر النتيجة التي تشير إلى أن الجراحة طفيفة التوغل تؤدي إلى نتائج أسوأ من الجراحة المفتوحة في استئصال الرحم الجذري مهمة بشكل خاص للمرضى الذين يتخذون قرارات العلاج. هذه النتيجة غير المتوقعة تسلط الضوء على كيف يمكن لتقنية الجراحية أن تؤثر بشكل كبير على نتائج السرطان.

بالنسبة للمرض المتقدم، يمثل دمج العلاج المناعي تقدماً كبيراً، مما يقدم أملاً جديداً للمرضى الذين كانت خياراتهم محدودة سابقاً. يشير التطوير المستمر للعلاجات الموجهة مثل المركبات الدوائية المضادة للأجسام إلى أن مزيداً من التحسن في النتائج محتمل.

قيود الدراسة

على الرغم من أن هذا الاستعراض يدمج الأدلة الحالية حول سرطان عنق الرحم، يجب ملاحظة عدة قيود. التوصيات تستند إلى بيانات التجارب السريرية المتاحة، ولكن النتائج في العالم الحقيقي قد تختلف عن تلك الملاحظة في بيئات البحث المضبوطة.

تسلط الفوارق الجغرافية والاجتماعية الاقتصادية في عبء سرطان عنق الرحم الضوء على أن الوصول إلى الوقاية والفحص والعلاج لا يزال غير متكافئ على مستوى العالم. الاستراتيجيات الموصوفة قد لا تكون متاحة في جميع بيئات الرعاية الصحية.

بعض التوصيات، خاصة فيما يتعلق بخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة وتقنيات الجراحية الأحدث، تنتظر بيانات بقاء إضافية من التجارب السريرية الجارية. كما هو الحال مع جميع النصائح الطبية، يجب أن تكون قرارات العلاج فردية بناءً على ظروف المريض وتفضيلاته والموارد المتاحة.

وتيرة التقدم السريعة في علاج سرطان عنق الرحم تعني أن أدلة جديدة تستمر في الظهور قد تعدل التوصيات الحالية. يجب على المرضى الحفاظ على حوار مستمر مع مقدمي الرعاية الصحية حول أحدث التطورات.

توصيات للمرضى

بناءً على هذا الاستعراض الشامل، يجب على المرضى النظر في الإجراءات التالية:

1. التطعيم: ناقش التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك، ideally قبل بدء النشاط الجنسي. يوصى بالتطعيم للإناث والذكور من عمر 11-12 سنة، على الرغم من أنه يمكن إعطاؤه بدءاً من عمر 9 سنوات وحتى عمر 45 سنة في بعض الظروف.
2. الفحص: اتبع إرشادات الفحص المناسبة للعمر:
   • 21-29: فحص بابانيكولاو كل 3 سنوات
   • 30-65: إما فحص بابانيكولاو كل 3 سنوات، أو اختبار فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) كل 5 سنوات، أو الفحص المشترك (بابانيكولاو + HPV) كل 5 سنوات
   • فوق 65: ناقش مع طبيبك ما إذا كان الفحص المستمر ضرورياً
3. تقليل المخاطر: قلل من عوامل الخطر الجنسية بما في ذلك تعدد الشركاء وبدء النشاط الجنسي المبكر. تجنب استخدام التبغ، الذي يزيد من خطر سرطان عنق الرحم.
4. الوعي بالأعراض: أبلغ مقدم الرعاية الصحية الخاص بك على الفور عن أي نزيف غير طبيعي أو ألم في الحوض أو أي أعراض مقلقة أخرى.
5. مناقشات العلاج: إذا تم تشخيص إصابتك بسرطان عنق الرحم، ناقش جميع خيارات العلاج بما في ذلك الأسلوب الجراحي (خاصة الأدلة ضد استئصال الرحم الجذري طفيف التوغل)، وإمكانيات الحفاظ على الخصوبة، والطرق الأحدث مثل العلاج المناعي للمرض المتقدم.
6. الآراء الثانية: فكر في الحصول على آراء ثانية لتشخيص السرطان وتخطيط العلاج، خاصة للحالات المعقدة أو عندما يكون الحفاظ على الخصوبة مرغوباً فيه.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Cervical Cancer
المؤلفون: Krishnansu S. Tewari, M.D.
النشر: The New England Journal of Medicine, 2025;392:56-71
DOI: 10.1056/NEJMra2404457
ملاحظة: هذا المقال المريح للمرضى يستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية ويمثل تغطية شاملة للمحتوى العلمي الأصلي.