فهم سرطان بطانة الرحم: المخاطر، العلاجات، والأبحاث الجديدة

جدول المحتويات

• مقدمة: أهمية سرطان بطانة الرحم
• علم الأوبئة وعوامل الخطر
• خيارات الوقاية والكشف المبكر
• الفروق العرقية في سرطان بطانة الرحم
• أنواع سرطان بطانة الرحم
• التصنيف الجزيئي والفحوصات
• العلاج الجراحي والتدرج
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود المعرفة الحالية
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

مقدمة: أهمية سرطان بطانة الرحم

يمثل سرطان بطانة الرحم، الذي يتطور في بطانة الرحم، مصدر قلق صحي متزايد في الولايات المتحدة. على عكس معظم أنواع السرطان الأخرى، فإن معدلات الإصابة والوفيات بسرطان بطانة الرحم في تزايد. يرتبط هذا الارتباط ارتباطًا وثيقًا بوباء السمنة، حيث يعتبر الوزن الزائد أحد أهم عوامل الخطر لهذا المرض.

في السنوات الأخيرة، تطورت أساليب العلاج بشكل كبير. يستخدم الجراحون الآن تقنيات متقدمة تشمل تخطيط العقد الليمفاوية الحارسة إلى جانب الاستئصال طفيف التوغل للرحم وقناتي فالوب والمبيضين. كشفت الأبحاث الرائدة من مشروع أطلس جينوم السرطان (TCGA) عن التعقيد البيولوجي لسرطان بطانة الرحم، مما أدى إلى خيارات علاجية أكثر تخصيصًا.

على الرغم من هذه التطورات، لا تزال هناك فجوات مقلقة. تواجه النساء السود معدلات أعلى بشكل غير متناسب من الأنواع الفرعية العدوانية لسرطان بطانة الرحم ونتائج أسوأ حتى عند التشخيص في مراحل مماثلة. مع استمرار ارتفاع معدلات السمنة، هناك حاجة ملحة لاستراتيجيات وقائية وعلاجية جديدة لمواجهة هذا التحدي الصحي المتزايد.

علم الأوبئة وعوامل الخطر

يظهر سرطان بطانة الرحم علاقة قوية بعدة عوامل خطر قابلة للتعديل. تزيد السمنة والحالات المرتبطة بمتلازمة التمثيل الغذائي، بما في ذلك داء السكري ومتلازمة المبيض المتعدد الكيسات (PCOS)، بشكل كبير من خطر سرطان بطانة الرحم. بالإضافة إلى ذلك، تزيد الحالات التي تنطوي على التعرض الزائد للإستروجين - مثل الأورام المفرزة للإستروجين والعلاج الهرموني البديل باستخدام الإستروجين دون البروجستيرون - من قابلية النساء للإصابة بهذا السرطان.

تم تحديد زيادات محددة في المخاطر من خلال أبحاث مكثفة:

• يضاعف استخدام تاموكسيفين تقريبًا خطر سرطانات بطانة الرحم من النوع البطاني الرحمي وغير البطاني الرحمي
• يزيد استخدام تاموكسيفين لأكثر من 5 سنوات من الخطر حتى أربعة أضعاف
• النساء ذوات مؤشر كتلة الجسم (BMI) الطبيعي لديهن خطر مدى الحياة بنسبة 3% للإصابة بسرطان بطانة الرحم
• لكل زيادة بمقدار 5 وحدات في مؤشر كتلة الجسم، يزيد خطر سرطان بطانة الرحم بأكثر من 50%

تشمل العوامل الوقائية الإنجاب، مع وجود علاقة عكسية بين عدد الأطفال وخطر سرطان بطانة الرحم. يقلل استخدام موانع الحمل الفموية من الخطر بنسبة 30-40%، مع توفير حماية متزايدة مع الاستخدام الأطول يمكن أن تستمر لعقود بعد التوقف.

متوسط العمر عند التشخيص هو 63 عامًا، لكن بيانات المراقبة تظهر ارتفاعًا مستمرًا في الحالات بين النساء تحت سن 50. هذا الاتجاه مقلق بشكل خاص لأن الشابات البدينات المصابات بسرطان بطانة الرحم غالبًا ما يرغبن في الحفاظ على الخصوبة، مما يخلق قرارات علاجية معقدة.

خيارات الوقاية والكشف المبكر

للشابات البدينات المصابات بسرطان بطانة الرحم المبكر أو سلفه (التنسج غير النمطي المعقد أو CAH)، توجد خيارات علاجية محافظة تتجاوز استئصال الرحم الفوري. تعاني العديد من هؤلاء النساء من انعدام الإباضة، مما يسبب فرط تحفيز بطانة الرحم بسبب الإستروجين الزائد دون البروجستيرون الوقائي.

تشمل البدائل العلاجية العلاج بالبروجستين الفموي أو الأجهزة الرحمية المحتوية على البروجستين (IUDs). تظهر الأبحاث معدلات نجاح متفاوتة:

• البروجستين الفموي: استجابة كاملة بنسبة 65.8% في CAH و48.2% في سرطان بطانة الرحم
• معدلات التكرار: 23.2% لـ CAH و35.4% لسرطان بطانة الرحم بعد العلاج بالبروجستين الفموي
• الأجهزة الرحمية المحتوية على البروجستين: استجابة كاملة بنسبة 91% في CAH و54% في سرطان بطانة الرحم عند 12 شهرًا

النساء المصابات بأورام ذات درجة أعلى أو أورام تغزو جدار عضلة الرحم (عضل الرحم) ليسن مرشحات للعلاج المحافظ ويتطلبن استئصال الرحم كرعاية قياسية.

تلعب العوامل الوراثية أيضًا دورًا. تواجه النساء المصابات بمتلازمة لينش (الناجمة عن طفرات في جينات MLH1 أو MSH2 أو MSH6 أو PMS2) خطرًا مدى الحياة بنسبة 40-60% للإصابة بسرطان بطانة الرحم، يتطور عادةً في متوسط عمر أصغر يبلغ 48 عامًا مقارنة بـ 63 عامًا في عموم السكان. تمثل متلازمة لينش حوالي 3% من جميع سرطانات بطانة الرحم و9% من الحالات لدى النساء تحت سن 50.

الفروق العرقية في سرطان بطانة الرحم

برزت فجوات عرقية مقلقة في نتائج سرطان بطانة الرحم. بينما ترتفع المعدلات بين جميع النساء، تواجه النساء السود أشد الزيادات. تظهر بيانات المراقبة من 1990-2017:

• النساء البيض: زيادة سنوية في الإصابة بنسبة 0.3% (P<0.05)
• النساء السود: زيادة سنوية في الإصابة بنسبة 2.3% (P<0.05)
• جميع النساء مجتمعة: زيادة سنوية بنسبة 0.5% (P<0.05)

تصبح هذه الفجوات أكثر وضوحًا عند النظر إلى أن النساء السود لديهن معدلات أعلى لاستئصال الرحم. عند تعديل انتشار استئصال الرحم، يصبح الارتفاع غير المتناسب في معدلات الإصابة بسرطان بطانة الرحم بين النساء السود أكثر وضوحًا.

المقلق بشكل خاص هو المعدل الأعلى للأورام غير البطانية الرحمية العدوانية بين النساء السود. تظهر الدراسات السكانية أن النساء السود تحت سن 50 أكثر عرضة للإصابة بأورام غير بطانية رحمية ذات درجة أعلى في مراحل متأخرة مقارنة بالنساء البيض في نفس العمر. حتى بعد التعديل حسب المرحلة وخصائص الورم، كان لدى الشابات السود المصابات بأورام في مرحلة مبكرة احتمال أعلى بنسبة 24% للوفاة مقارنة بنظيراتهن البيض.

أسباب هذه الفجوات متعددة العوامل، قد تشمل اختلافات بيولوجية، وإمكانية الوصول إلى الرعاية المناسبة، وعدم المساواة النظامية في الرعاية الصحية. هناك حاجة ملحة للاهتمام لفهم ومعالجة هذه الفجوات المقلقة في نتائج سرطان بطانة الرحم.

أنواع سرطان بطانة الرحم

يتم تصنيف سرطانات بطانة الرحم على نطاق واسع إلى نوعين رئيسيين بخصائص ونتائج متميزة. تمثل السرطانات البطانية الرحمية حوالي 80% من الحالات وتنشأ عادة من التنسج غير النمطي المعقد (CAH) مع شذوذ ظهاري. غالبًا ما تكون هذه الأورام مدفوعة بالهرمونات ومرتبطة بفرط الإستروجين الناجم عن السمنة، أو العلاج بالإستروجين غير المعاكس، أو الأورام المنتجة للإستروجين.

تشكل الأورام غير البطانية الرحمية حوالي 20% من الحالات وتشمل ثلاثة أنواع فرعية رئيسية:

• السرطان المصلي لبطانة الرحم (أكثر أنواع غير البطانية الرحمية شيوعًا)
• السرطان ذو الخلايا الصافية
• الساركومة السرطانية (أورام مولر混合 الخبيثة)

هذه الأورام العدوانية لها أنماط تطور مستقلة عن الهرمونات ولا توجد آفات سابقة معروفة. تحدث عادةً في النساء المسنات بعد انقطاع الطمث وتحمل توقعات أسوأ. يظهر السرطان المصلي لبطانة الرحم انتشارًا خارج الرحم في ما يصل إلى 37% من المرضى دون دليل على غزو جدار الرحم.

يتم تصنيف الأورام البطانية الرحمية باستخدام نظام الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO):

1. الدرجة 1: أقل من 6% مكون ورم صلب
2. الدرجة 2: 6-50% مكون ورم صلب
3. الدرجة 3: أكثر من 50% مكون ورم صلب

تعتبر الدرجتان 1 و2 منخفضة الدرجة مع توقعات جيدة بشكل عام، بينما للأورام من الدرجة 3 نتائج متوسطة إلى سيئة. تكون التوقعات عادةً أسوأ مع الساركومة السرطانية، تليها السرطانات ذات الخلايا الصافية والمصلية.

التصنيف الجزيئي والفحوصات

أحدث مشروع أطلس جينوم السرطان (TCGA) ثورة في فهمنا لبيولوجيا سرطان بطانة الرحم من خلال تحليل جينومات السرطان بشكل شامل. حدد هذا البحث أربع مجموعات جزيئية متميزة بسلوكيات سريرية واستجابات علاجية مختلفة:

1. المجموعة فائقة الطفرات: تتميز بطفرات POLE، أعلى أعداد الطفرات، وبقاء أطول بشكل ملحوظ
2. المجموعة فائقة الطفرات: في المقام الأول سرطانات بطانية رحمية مع عدم استقرار دقيق التتابع (MSI) عالي ومعدلات طفرات عالية
3. مجموعة انخفاض عدد النسخ: أكبر فئة، في الغالب سرطانات بطانية رحمية مستقرة دقيقة التتابع
4. مجموعة ارتفاع عدد النسخ: تتميز بطفرات TP53، معدلات طفرات منخفضة، وتغيرات متكررة في عدد النسخ (في الغالب سرطانات مصلية)

يدحض هذا التصنيف الجزيئي الافتراض السابق بأن جميع الشابات البدينات لديهن مرض مدفوع بالهرمونات مع توقعات جيدة. بعض المرضى لديهم سرطانات بطانية رحمية مدفوعة بتنشيط مسار إشارات WNT-β-catenin بدلاً من الهرمونات.

تحمل التعديلات الجينية المحددة دلالات إنذارية:

• طفرات TP53: مرتبطة ببقاء أسوأ، خاصة في الأورام من الدرجة 3
• طفرات CTNNB1: مرتبطة بنتائج أسوأ في الأورام البطانية الرحمية
• طفرات POLE: مرتبطة ببقاء مطول
• نقص إصلاح عدم التطابق: يؤثر على التوقعات وخيارات العلاج

للفحوصات الجزيئية آثار سريرية مهمة، خاصة لتحديد مرضى متلازمة لينش الذين لديهم خطر متزايد لسرطان القولون وأفراد الأسرة الذين قد يستفيدون من الفحوصات الجينية التنبؤية والفحص المعزز.

العلاج الجراحي والتدرج

تبقى الجراحة حجر الزاوية في العلاج الأولي لسرطان بطانة الرحم. تتضمن الأساليب القياسية الحالية الاستئصال بالمنظار أو الروبوتي للرحم وعنق الرحم وقناتي فالوب والمبيضين مع تقييم العقد الليمفاوية الحارسة. يمثل هذا تقدمًا كبيرًا من الممارسات الجراحية السابقة.

أظهرت تجربتان عشوائيتان أن الجراحة طفيفة التوغل توفر فوائد مهمة مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية:

• معدلات أقل بشكل ملحوظ للمضاعفات بعد الجراحة
• تحسن جودة الحياة على المدى القصير
• نتائج بقاء مكافئة على المدى الطويل

يمثل تطور تقييم العقد الليمفاوية تقدمًا رئيسيًا آخر. سابقًا، تسبب استئصال العقد الليمفاوية القياسي (إزالة العقد الحوضية وما حول الأبهر) في وذمة لمفية في أكثر من 30% من المرضى إلى جانب زيادة وقت الجراحة وفقدان الدم. نهج العقدة الحارسة الحالي يتضمن:

1. حقن صبغة الإندوسيانين الأخضر في عنق الرحم
2. تحديد وإزالة العقد الليمفاوية الحارسة الثنائية
3. إجراء استئصال العقد الليمفاوية حسب الجانب إذا لم يتم تحديد عقدة حارسة
4. إجراء التدرج فائق الدقة المرضي للعقد الحارسة

أثبت هذا النهج دقة عالية في الدراسات السريرية. أظهرت تجربة مستقبلية متعددة المراكز تعيينًا ناجحًا بنسبة 86% لعقدة حارسة واحدة على الأقل مع معدل سلبي كاذب بنسبة 2.8% فقط. حتى في المرضى الأكثر خطورة (أورام من الدرجة 3 أو نسيج مصلي)، وصلت معدلات النجاح إلى 89% مع معدل سلبي كاذب بنسبة 4.3%.

بعد الجراحة، يتم تدرج سرطان بطانة الرحم باستخدام نظام FIGO بناءً على التقييم المرضي للأنسجة المستأصلة، مما يحدد مدى انتشار المرض ويوجه قرارات العلاج الإضافية.

ما يعنيه هذا للمرضى

لهذا البحث آثار كبيرة على الوقاية من سرطان بطانة الرحم والكشف عنه وعلاجه. فالارتباط القوي بالسمنة (التي تمثل 57% من الحالات) يبرز أهمية التحكم في الوزن كاستراتيجية وقائية. يجب أن تدرك النساء أن كل زيادة بمقدار 5 وحدات في مؤشر كتلة الجسم تزيد خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم بأكثر من 50%.

بالنسبة للنساء الشابات اللواتي شُخِّصت إصابتهن بمرض في مرحلة مبكرة ويرغبن في الحفاظ على الخصوبة، فإن العلاجات القائمة على البروجستين تقدم بدائل قابلة للتطبيق بدلاً من استئصال الرحم الفوري. تقدم معدلات النجاح البالغة 54-91% حسب طريقة العلاج والتشخيص (تضخم بطانة الرحم غير النمطي مقابل السرطان) توقعات واقعية للعلاج المحافظ.

يتيح نظام التصنيف الجزيئي نهج علاج أكثر تخصيصاً، خاصةً في حالات المرض المتكرر. قد يكون المرضى الذين يعانون من عجز إصلاح عدم التطابق مرشحين لمثبطات نقاط التفتيش المناعية، بينما قد يستفيد أولئك الذين لديهم طفرات جينية محددة من العلاجات المستهدفة.

يجب أن تكون النساء السود ومقدمو الرعاية الصحية لديهن متنبهين بشكل خاص لأعراض سرطان بطانة الرحم، نظراً للزيادة غير المتناسبة في معدلات الإصابة والوفيات بين هذه الفئة. يعد الكشف المبكر والعلاج المناسب أمران بالغا الأهمية لمعالجة هذه الفوارق.

قيود المعرفة الحالية

على الرغم من إحراز تقدم كبير في فهم سرطان بطانة الرحم، إلا أن فجوات معرفية مهمة لا تزال قائمة. الأسباب الكامنة وراء الفوارق العرقية المتزايدة، خاصة لماذا تصاب النساء السود بأورام غير بطانة الرحم الأكثر عدوانية، غير مفهومة بالكامل. هناك حاجة إلى دراسات أكبر لفحص الاختلافات البيولوجية حسب العرق والعوامل الاجتماعية الاقتصادية.

تأخر نقل التصنيف الجزيئي إلى الممارسة السريرية الروتينية عن النتائج البحثية. بينما حدد أطلس جينوم السرطان (TCGA) أربع مجموعات جزيئية متميزة، يظل تنفيذ التحليل الجينومي الشامل في رعاية المرضى اليومية تحديًا بسبب التكلفة والتعقيد.

يتم تقييم منهجيات اختبار المؤشرات الحيوية المبسطة في التجارب السريرية مثل دراسة PORTEC-4a الأوروبية، التي تقيم التوصيف الجزيئي للمخاطر لتوجيه قرارات العلاج المساعد. ومع ذلك، فإن هذه المنهجيات ليست بعد ممارسة قياسية في معظم الأوساط السريرية.

هناك حاجة إلى مزيد من البحث لفهم التغيرات الجزيئية في بعض الأنواع الفرعية لسرطان بطانة الرحم، خاصة السرطانة ذات الخلايا الصافية، التي تبدو متغايرة جينوميًا مع مجموعات فرعية تشبه كلًا من سرطانات بطانة الرحم والمصلية.

توصيات للمرضى

استنادًا إلى هذا البحث الشامل، يجب أن يفكر المرضى في التوصيات التالية:

1. التحكم في الوزن: الحفاظ على مؤشر كتلة جسم صحي، حيث أن السمنة هي أقوى عامل خطر قابل للتعديل لسرطان بطانة الرحم
2. الفحوصات المنتظمة: كوني على دراية بالأعراض بما في ذلك النزيف غير الطبيعي وناقشي المخاوف على الفور مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك
3. الاستشارة الوراثية: فكري في الاختبار الجيني إذا كان لديك تاريخ شخصي أو عائلي لسرطان بطانة الرحم أو القولون، خاصة إذا تم التشخيص قبل سن الخمسين
4. مناقشات العلاج: بالنسبة للنساء الشابات الراغبات في الحفاظ على الخصوبة، ناقشي خيارات العلاج المحافظ مع أخصائي الأورام النسائية الخاص بك
5. الآراء الثانية: احصلي على الرعاية من أخصائيين ذوي خبرة في رسم العقد الليمفاوية الحارسة وتقنيات الجراحة طفيفة التوغل
6. الدعوة: كوني استباقية في مناقشة الفوارق العرقية في الرعاية مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك إذا كنت تنتمي إلى مجموعة أقلية
7. الفحص الجزيئي: استفسري عن التوصيف الجزيئي للورم، خاصةً في حالات المرض المتكرر أو المتقدم، لتحديد خيارات العلاج المستهدفة

يجب أن يدرك المرضى أيضًا أن استخدام موانع الحمل الفموية يوفر حماية كبيرة ضد سرطان بطانة الرحم (بنسبة 30-40% تقليل في الخطر)، مع تقديم الاستخدام الأطول حماية أكبر تستمر لسنوات بعد التوقف.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Endometrial Cancer
المؤلفون: Karen H. Lu, M.D., and Russell R. Broaddus, M.D., Ph.D.
النشر: The New England Journal of Medicine
التاريخ: November 19, 2020
المجلد والعدد: 383;21
الصفحات: 2053-2064
DOI: 10.1056/NEJMra1514010

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران ونُشر أصلاً في The New England Journal of Medicine. وهي تحافظ على جميع النتائج والإحصائيات والمعلومات السريرية الهامة من المراجعة العلمية الأصلية مع جعل المحتوى في متناول المرضى المتعلمين.