فهم الهشاشة لدى كبار السن: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• ما هي الهشاشة ولماذا تهم
• طرق مختلفة لتعريف الهشاشة
• الأساس البيولوجي للهشاشة
• كيفية قياس الهشاشة
• فحص الهشاشة وعلاجها
• نهج العناية السريرية الموجه بالهشاشة
• التدخلات الفعالة للهشاشة
• القيود والتحديات
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

ما هي الهشاشة ولماذا تهم

الهشاشة هي حالة سريرية قابلة للتحديد تتميز بانخفاض الاحتياطي الفسيولوجي وزيادة القابلية للتأثر بالنتائج الصحية السلبية. تصبح أكثر شيوعًا مع تقدم العمر، مؤثرة على الأداء اليومي ونوعية الحياة. فهم الهشاشة أمر بالغ الأهمية لأنها تساعد في التنبؤ بالمخاطر الصحية وتوجيه استراتيجيات الرعاية المناسبة.

تظهر البيانات العالمية من 62 دولة أن انتشار الهشاشة بين كبار السن المقيمين في المجتمع يتراوح بين 11% بين الذين تتراوح أعمارهم بين 50-59 سنة و51% بين الذين يبلغون 90 سنة أو أكثر. تواجه فئات معينة مخاطر متزايدة، بما في ذلك كبار السن في المستشفيات للرعاية الحادة، المقيمون في دور الرعاية، المقيمون في الدول منخفضة أو متوسطة الدخل، والأشخاص ذوو الوضع الاجتماعي المعرض للخطر.

تغطي هذه المراجعة الشاملة الآليات البيولوجية الكامنة وراء الهشاشة، وكيفية قياسها، ونهج العلاج السريري. تناقش أيضًا كيفية تخصيص الرعاية بناءً على مستوى هشاشة المريض والتدخلات التي يمكن أن تقلل الهشاشة وعواقبها الصحية المرتبطة.

طرق مختلفة لتعريف الهشاشة

على الرغم من التعريفات المختلفة، يهيمن مفهومان رئيسيان للهشاشة في الممارسة الطبية: الهشاشة كمتلازمة والهشاشة كحالة تراكم العجز الصحي. يعترف كلا المفهومين بأن الهشاشة تصبح أكثر شيوعًا مع التقدم في العمر وتتنبأ بالنتائج الصحية السلبية، على الرغم من أنهما يحددان فئات سكانية مختلفة على أنها هشة.

تعرف النمط الظاهري للهشاشة وفق فريد الهشاشة على أنها متلازمة سريرية ناتجة عن اضطراب التمثيل الغذائي واستجابات غير طبيعية للإجهاد. تحدد خمس سمات مميزة:

• الإرهاق (غالبًا أول مظهر)
• الضعف
• البطء
• قلة النشاط البدني
• فقدان الوزن (غالبًا آخر مظهر)

يصنف المرضى على أنهم "أقوياء" إذا لم تكن أي من هذه السمات موجودة، و"ما قبل الهشاشة" إذا كانت سمة واحدة أو اثنتين موجودة، و"هشون" إذا كانت ثلاث إلى خمس سمات موجودة. يشير وجود جميع السمات الخمس إلى انتقال حرج حيث يرتفع خطر الوفاة بشكل حاد وتقل فرصة العودة إلى الحالة الطبيعية.

ينظر نهج تراكم العجز إلى الهشاشة على أنها حالة صحية سيئة بسبب تراكم العجز المرتبط بالعمر. تستخدم هذه الطريقة مؤشر الهشاشة المحسوب بعدد العجز الحالي مقسومًا على العدد الإجمالي الذي تم تقييمه (مع تقييم 30 عجزًا على الأقل). في معظم الدراسات، أقل من 1% من المشاركين لديهم مؤشر هشاشة أكبر من 0.70، وهي درجة تشير إلى عبء عجز يهدد البقاء على قيد الحياة.

الأساس البيولوجي للهشاشة

فهمنا الحالي للآليات البيولوجية للهشاشة يتطور ولكنه غير مكتمل. يعتقد الباحثون أن عمليات الشيخوخة المتسارعة على المستويات تحت الخلوية والخلوية تساهم في تطور الهشاشة. وتشمل هذه الالتهاب المزمن، شيخوخة الخلايا، خلل وظيفة الميتوكوندريا، واضطراب استشعار المغذيات.

قد يحدث الالتهاب المزمن استجابة لمحفزات غير معدية مثل شيخوخة الخلايا وخلل وظيفة الميتوكوندريا. يثبط هذا الالتهاب تعبير عوامل النمو ويزيد من عملية الهدم، مما يساهم في هزال العضلات المرتبط بالعمر والهشاشة. تظهر الدراسات على الحيوانات أن الفئران المعدلة وراثيًا التي تفتقر إلى السيتوكينات المضادة للالتهابات تطور زيادة في الالتهاب وضعف العضلات.

تحدث شيخوخة الخلايا عندما تدخل الخلايا في توقف دائم لدورة الخلية بسبب تلف الحمض النووي، الطفرات السرطانية، والإجهاد التأكسدي. تبقى هذه الخلايا قابلة للحياة وتفرز جزيئات محفزة للالتهابات. أظهرت العوامل المحللة للشيخوخة (الأدوية التي تزيل الخلايا الهرمة) نتائج واعدة في الدراسات على الحيوانات، حيث قللت الالتهاب وخلل التمثيل الغذائي في الفئران البدينة، وحسنت مرونة الرئة في الفئران المصابة بالتليف الرئوي، واستعادت فقدان العظام المرتبط بالعمر.

يمثل خلل وظيفة الميتوكوندريا آلية رئيسية أخرى في تطور الهشاشة. الناجم عن طفرات في الحمض النووي للميتوكوندريا واختلالات في استتباب الميتوكوندريا، يؤدي هذا الخلل إلى انخفاض إنتاج الطاقة الخلوية، وزيادة أنواع الأكسجين التفاعلية، والالتهاب. تظهر الدراسات البشرية أن خلل وظيفة الميتوكوندريا في العضلات الهيكلية يرتبط بضعف العضلات، وعدم تحمل التمارين، والإرهاق.

يساهم اضطراب استشعار المغذيات أيضًا في تطور الهشاشة. تتضمن مسارات استشعار المغذيات أنظمة متعددة تستجيب لتوفر الغذاء. أظهرت درسات تقييد السعرات الحرارية في قرود الريسوس منع النمط الظاهري للهشاشة وفق فريد وتحسين ضعف العضلات، البطء، قلة النشاط البدني، والإرهاق مقارنة باستهلاك الطعام الطبيعي.

يجلب التقدم في العمر أيضًا تغيرات هرمونية قد تساهم في الهشاشة، بما في ذلك انخفاض الهرمونات البنائية (كبريتات ديهيدروإيبياندروستيرون، التستوستيرون، وهرمون النمو) وزيادة الهرمونات الهدمية (الكورتيزول). تثبط هذه التغيرات نمو العضلات الهيكلية وتعزز تحللها، مما قد يقلل من المرونة ويساهم في الهشاشة.

كيفية قياس الهشاشة

تتوفر العديد من الأدوات لقياس الهشاشة، معظمها يتنبأ بالنتائج الصحية السلبية. توجد أدوات فحص مختصرة للاستخدام في مختلف الأوضاع السريرية بما في ذلك العيادات الخارجية، وحدات المرضى الداخليين، أقسام الطوارئ، والتقييم قبل الجراحة. تعتمد هذه الأدوات على تقارير المرضى، الحكم السريري، أو السجلات الطبية الإلكترونية.

يوفر قياس سرعة المشي طريقة فحص بسيطة، حيث تظهر السرعات الأبطأ من 0.8 متر في الثانية حساسية 99% للكشف عن النمط الظاهري للهشاشة وفق فريد. ومع ذلك، غالبًا لا توفر الأدوات البسيطة معلومات كافية لوضع خطط رعاية فردية أو تدخلات مخصصة.

تقدم الأدوات متعددة المجالات القائمة على التقييم الشامل للشيخوخة تقييمًا أكثر تفصيلاً. التقييم الشامل للشيخوخة هو تقييم متعدد الأبعاد يقوم به فريق متعدد التخصصات أو طبيب خبير يفحص الحالة الطبية، الوظيفية، البدنية، النفسية، والاجتماعية البيئية لوضع خطة علاج منسقة.

للاتخاذ القرارات بشأن العلاجات المجهدة مثل العلاج الكيميائي أو الجراحة، قد تكون الأدوات المختبرة في مجموعات علاجية محددة أكثر ملاءمة من أدوات تقييم الهشاشة العامة. يمكن أن تتأثر مقاييس الأداء مثل سرعة المشي وقوة القبضة بالحالات الحادة وقد تكون غير عملية للمرضى في المستشفى.

عند تقييم الهشاشة، يجب على الأطباء الاستفسار عن الحالة الصحية في الماضي القريب (مثل أسبوعين قبل التقييم) لتجنب نسب أعراض المرض الحاد إلى الهشاشة. يمكن أن يكشف معرفة حالة الهشاشة السابقة عن المسارات الصحية ويشكل أساسًا للمراجعات السنوية.

فحص الهشاشة وعلاجها

لا تزال الأدلة الحالية حول فحص الهشاشة والتدخلات محدودة. كانت معظم التجارب السريرية التي تقيم تدخلات الهشاشة صغيرة، مع مجموعات سكانية متنوعة، أدوات فحص، تدخلات، ومقاييس نتائج، مما أدى إلى أدلة منخفضة الجودة. على الرغم من هذه القيود، أظهرت بعض التدخلات فعالية في تحسين الهشاشة والنتائج المرتبطة بها.

تم إثبات فائدة فحص الهشاشة بشكل أوضح في إعدادات الأورام والجراحة. ومع ذلك، لم تظهر التدخلات التي أثبتت فعاليتها في التجارب السريرية المضبوطة فعالية مماثلة باستمرار في سياقات الرعاية الروتينية، مما يشير إلى تحديات في التنفيذ وليس نقصًا في الفعالية.

لا ينبغي استخدام تقييم الهشاشة لحجب العلاجات المحتملة الفعالة ولكن كأداة لتسهيل الرعاية المركزة على المريض. الهدف من العلاج هو زيادة الاحتياطي الفسيولوجي لبناء المتانة (تقليل الضرر من الضغوطات) والمرونة (إصلاح الضرر)، مع منع أو تخفيف الضغوطات.

نهج العناية السريرية الموجه بالهشاشة

يوفر مفهوم الهشاشة إطارًا مفيدًا للممارسة السريرية، مما يساعد الأطباء على التنبؤ بالنتائج ومخاطر الحالات الصحية المرتبطة بالعمر، وتوجيه التدخلات القائمة على الأدلة، وتخصيص قرارات الإدارة السريرية. يتيح تقييم درجة هشاشة الشخص المسن على طيف من اللياقة إلى الهشاشة الشديدة تطبيق مبادئ رعاية الشيخوخة.

بالنسبة للمرضى بدون هشاشة، يجب أن تركز الرعاية على زيادة الاحتياطي الفسيولوجي من خلال نمط الحياة الصحي، إدارة الأمراض المزمنة، والرعاية الوقائية. عند الاشتباه في الهشاشة، يجب أن يحدد التقييم الطبي الدقيق أو التقييم الشامل للشيخوخة المحفزات والعوامل المتفاقمة مع تحديد أهداف التدخل.

تشمل الأهداف السريرية عالية العائد:

• الاكتئاب
• فقر الدم
• انخفاض ضغط الدم
• قصور الغدة الدرقية
• نقص فيتامين B12
• الحالات الطبية غير المستقرة
• الأحداث الدوائية الضارة

تزيد الهشاشة من القابلية للتأثر بمخاطر العلاج، لذا يجب أن تشمل الإدارة جعل الرعاية الروتينية أقل خطورة. يجب أن يتوافق العلاج مع أولويات صحة المريض لتقليل عبء العلاج والرعاية غير المرغوب فيها. بينما يعد تقليل تعدد الأدوية وتجنب الأدوية غير المناسبة محتملة الأهمية، قد توفر بعض العلاجات مثل التمارين فائدة كبيرة للمرضى الهشين.

يساعد دمج الهشاشة في النماذج التنبؤية في تحسين تقدير متوسط العمر المتوقع، مما يساعد في توجيه القرارات حول فحص السرطان. يمكن أن تساعد استراتيجيات التأقلم الشخصية، مثل الحفاظ على الروتين اليومي، الروابط الاجتماعية، وتعبئة الموارد، المرضى على أداء الرعاية الذاتية على الرغم من قيود الهشاشة.

مع تقدم الهشاشة، تصبح الدعم الاجتماعي increasingly مهمًا لضمان الالتزام بخطط الرعاية والمساعدة في الإدارة الصحية والأنشطة اليومية. تساعد التطعيمات وتعديل البيئة المنزلية في منع الضغوطات القابلة للتجنب. يمكن أن يكون تحديد الأشخاص في مرحلة الهشاشة المتقدمة صعبًا بسبب أنماط التدهور الوظيفي غير المتوقعة.

التدخلات الفعالة للهشاشة

تظهر الأبحاث من التحليلات التلوية والمراجعات المنهجية للتجارب العشوائية المضبوطة أن التدخلات التي تؤثر على أنظمة فسيولوجية متعددة تميل إلى أن تكون أكثر فعالية من تلك التي تستهدف شذوذات مفردة. أظهرت التمارين والتقييم الشامل للشيخوخة فعالية في تقليل الهشاشة، بينما لم تظهر العلاج الهرموني فوائد متسقة.

لكبار السن المقيمين في المجتمع، تظهر عدة تدخلات تأثيرات إيجابية:

• برامج التمارين تشمل عادة تمارين هوائية وتقوية العضلات 1-4 جلسات أسبوعيًا لمدة 30-60 دقيقة لكل منها
• المكملات الغذائية الفموية وحدها أو مجتمعة مع التمارين
• التقييم الشامل للشيخوخة مع تدخل متعدد التخصصات
• اليوغا والتاي تشي التي تعزز الحركة، قوة العضلات، والأنشطة اليومية مع تقليل خطر السقوط

بالنسبة للمرضى المسنين المقيمين في المستشفى، قد يحسن التمرين البدني مع المكملات الغذائية الفموية من نمط الهشاشة وفقاً لمعايير فريد. ومع ذلك، أظهرت التجارب الحديثة لبرامج التمرين في المستشفى نتائج متباينة، حيث لم تُظهر بعضها انخفاضاً كبيراً في مدة الإقامة، أو الوفيات داخل المستشفى، أو معدلات إعادة القبول خلال 30 يوماً، أو الانتقال إلى مؤسسات رعاية.

قد يقلل تحسين الأدوية من خلال المراجعة الشاملة للأدوية وتقليل الجرعة أو إيقاف الأدوية الضارة أو غير الضرورية من خطر الوفاة والتراجع الوظيفي. ولم تظهر المكملات بفيتامين د، أو الأحماض الدهنية ن-3، أو الهرمونات الجنسية، أو هرمون النمو تأثيراً يُذكر على حالة الهشاشة، أو الأداء البدني، أو أنشطة الحياة اليومية.

القيود والتحديات

تؤثر عدة قيود على فهمنا الحالي لعلاج الهشاشة. معظم الدراسات البيولوجية هي قبل سريرية، مما يجعل من غير المؤكد كيفية تطبيق هذه النتائج على البشر. وكانت التجارب السريرية صغيرة الحجم بمجموعات سكانية غير متجانسة، وأدوات فحص غير موحدة، وتدخلات ومقاييس نتائج مختلفة، مما أدى إلى أدلة منخفضة الجودة.

يشير عدم اتساق فعالية التدخلات بين التجارب المضبوطة وبيئات الرعاية الروتينية إلى تحديات في التطبيق بدلاً من نقص الفعالية. ولا تزال فائدة فحص الهشاشة الروتيني في الرعاية الأولية غير مثبتة، على الرغم من أنها أظهرت قيمة في السياقات عالية الخطورة مثل الأورام والجراحة.

يمكن أن يكون مقارنة النتائج من أدوات الهشاشة المختلفة صعبة بسبب التعديلات في طرق التقييم أو قوائم العجز المتباينة. يمكن أن يؤدي هذا التباين إلى تقييمات غير متسقة، خاصة عند قياس الحالات الصحية الخاصة بالسياق مثل التقييم قبل الجراحة.

يظل تحديد الأشخاص المصابين بالهشاشة في المرحلة النهائية صعباً بسبب أنماط التراجع الوظيفي غير المتوقعة. غالباً ما يظهر هؤلاء المرضى جميع السمات الخمس لنمط الهشاشة وفقاً لمعايير فريد، أو يكون لديهم مؤشر تراكم العجز للهشاشة يقترب من 0.70، أو يُظهرون اعتماداً كاملاً على المساعدة في الرعاية الشخصية.

توصيات للمرضى

استناداً إلى الأدلة الحالية، إليك توصيات قابلة للتطبيق للمرضى ومقدمي الرعاية:

1. النشاط البدني المنتظم: انخرط في تمارين هوائية وأنشطة تقوية العضلات من 1 إلى 4 مرات أسبوعياً لمدة 30-60 دقيقة لكل جلسة
2. التغذية المتوازنة: تأكد من تناول كمية كافية من البروتين وفكر في المكملات الغذائية إذا أوصى بها مقدم الرعاية الصحية الخاص بك
3. التقييم الشيخوخي الشامل: اطلب التقييم من professionals الرعاية الصحية المدربين على الرعاية الشيخوخية للحصول على خطط علاج مخصصة
4. مراجعة الأدوية: راجع جميع الأدوية بانتظام مع طبيبك للتخلص من الأدوية غير الضرورية أو الضارة
5. المشاركة الاجتماعية: حافظ على الروابط الاجتماعية وأنظمة الدعم للمساعدة في إدارة الصحة
6. الرعاية الوقائية: حافظ على تحديث التطعيمات وناقش فحص السرطان المخصص بناءً على حالة الهشاشة لديك
7. سلامة المنزل