فهم العلاج المساعد الجراحي لسرطان الثدي: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• ملخص وتوصيات
• مقدمة في العلاج المساعد الجراحي
• أهداف العلاج
• فهم المصطلحات الطبية
• معايير اختيار المرضى
• عملية التقييم قبل العلاج
• خيارات العلاج المساعد الجراحي
• التقييم والعلاج بعد العلاج
• علاج منطقة الإبط
• اعتبارات خاصة
• التداعيات السريرية للمرضى
• قيود الدراسة
• معلومات المصدر

مقدمة في العلاج المساعد الجراحي

يشير العلاج المساعد الجراحي إلى العلاج الجهازي لسرطان الثدي الذي يُعطى قبل العلاج الجراحي النهائي. عادةً ما يتضمن هذا العلاج العلاج الكيميائي، على الرغم من وجود اهتمام متزايد باستخدام العلاج الهرموني المساعد الجراحي لمجموعات معينة من المرضى. تطور هذا النهج من استخدامه أساسًا للسرطانات المتقدمة موضعيًا إلى اعتباره الآن لعديد من المرضى المصابين بسرطانات ثدي قابلة للجراحة.

الغرض الأساسي من هذا التسلسل العلاجي هو معالجة السرطان بشكل جهازي قبل التدخل الجراحي الموضعي. يسمح هذا التسلسل للأطباء بتقييم استجابة السرطان للعلاج، مما يوفر معلومات قيمة لتخطيط العلاجات اللاحقة. يتبع النهج العلاجي المذكور هنا نظام التدريج التشريحي من الإصدار الثامن من دليل التدريج للجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC).

أهداف العلاج

بينما يهدف كل العلاج الجهازي لسرطان الثدي الغازي غير المنتشر إلى تقليل خطر الانتكاس البعيد، فإن إعطائه قبل الجراحة يخدم عدة أغراض محددة. تشمل الأهداف الأساسية تخفيض مرحلة الورم (جعله أصغر) وتوفير معلومات حاسمة حول استجابة العلاج التي توجه القرارات المستقبلية.

قد يسمح تخفيض مرحلة الأورام بإجراء جراحة أقل شمولاً للثدي والإبط. يمكن أن يعني ذلك تجنب استئصال الثدي لصالح جراحة الحفاظ على الثدي، وتحسين النتائج التجميلية، وتقليل المضاعفات بعد الجراحة مثل الوذمة اللمفية. تظهر الأبحاث أن العلاج الكيميائي المساعد الجراحي يزيد معدلات علاج الحفاظ على الثدي من 49% إلى 65% مقارنة بأساليب العلاج المساعد.

يسمح العلاج المساعد الجراحي أيضًا للأطباء بتقييم فعالية العلاج الجهازي. يعد وجود ومدى السرطان الغازي المتبقي بعد العلاج مؤشرًا قويًا على خطر الانتكاس، خاصة لسرطان الثدي السلبي الثلاثي (TNBC) وسرطان الثدي الإيجابي لمستقبل عامل النمو البشري 2 (HER2). بالإضافة إلى ذلك، يوفر هذا النهج للباحثين فرصًا للحصول على عينات ورمية وعينات دم قد تساعد في تحديد المؤشرات الحيوية لاستجابة العلاج أو مقاومته.

على الرغم من الآمال المبكرة بأن العلاج المساعد الجراحي قد يحسن البقاء العام عن طريق بدء العلاج الجهازي في وقت مبكر، تظهر التجارب العشوائية معدلات وفيات متكافئة سواء أُعطي العلاج المماثل قبل الجراحة أم بعدها. وجد تحليل رئيسي لـ 4,756 امرأة عبر 10 تجارب أجريت بين 1983-2002 معدلات انتكاس بعيد متطابقة بعد 15 سنة (38% في كلتا المجموعتين) ومعدلات وفيات بسرطان الثدي (34% في كلتا المجموعتين).

فهم المصطلحات الطبية

تستخدم هذه المناقشة كلًا من التدريج السريري والمرضي في قرارات العلاج. تشمل المصطلحات الرئيسية:

• التدريج المرضي بعد العلاج المساعد الجراحي يستخدم تسمية "y" (ycTN للمرحلة السريرية، ypTN أو ypTNM للمرحلة المرضية)
• الاستجابة المرضية الكاملة (pCR) تتطلب غياب المرض الغازي المتبقي في كل من الثدي والعقد الإبطية المأخوذة كعينة (ypT0/is ypN0)
• لا يؤثر السرطان الموضعي المتبقي على خطر الانتكاس البعيد في المرضى الذين لا يعانون من سرطان غازي متبقي

معايير اختيار المرضى

تعد المناقشات بين أطباء الأورام الجراحية والطبية حاسمة لتحديد المرضى الذين قد يستفيدون من العلاج المساعد الجراحي. يشمل المرشحون المحتملون:

• مرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا (مرحلة III، آفات T3 أو T4) - غالبًا لا تكون هذه السرطانات قابلة للاستئصال المبدئي، ويستدعي خطر انتكاسها البعيد العالي العلاج الجهازي
• مرضى سرطان الثدي في المرحلة المبكرة المختارين (مرحلة I أو II) - مناسب عندما لا تكون جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة بسبب ارتفاع نسبة الورم إلى الثدي أو النتائج التجميلية غير المثلى بسبب موقع الورم
• المرضى المصابون بسرطانات سلبية ثلاثية أو إيجابية HER2 - حتى الأورام الأصغر (T1c) قد تستفيد، خاصة إذا كان تحديد المرض المتبقي يمكن أن يوجه علاجات إضافية
• المرضى المصابون بمرض العقد الإيجابي سريريًا المحدود (cN1) - يمكن للعلاج المساعد الجراحي تخفيض مرحلة العقد الإبطية، مما قد يتجنب استئصال العقد اللمفية الواسع
• المرضى الذين لديهم موانع جراحية مؤقتة - مثل النساء المشخصات أثناء الحمل أو اللواتي يحتجن إلى مضادات التخثر قصيرة الأمد

دور العلاج المساعد الجراحي في السرطانات الإيجابية لمستقبلات الهرمونات والسلبية لـ HER2 أقل وضوحًا. بينما نادرًا ما ينتج العلاج الكيميائي استجابة مرضية كاملة في هذه الحالات (عادة أقل من 10-15%)، فإنه غالبًا ما يحفز انكماشًا كافيًا للورم للسماح بالحفاظ على الثدي بدلاً من استئصال الثدي.

عملية التقييم قبل العلاج

قبل بدء العلاج المساعد الجراحي، يجري الأطباء تقييمات شاملة لتأكيد الباثولوجيا وتوثيق مدى المرض:

تقييم الورم يتطلب تأكيدًا نسيجيًا مرضياً وتقييم حالة المستقبلات (مستقبل الإستروجين، مستقبل البروجسترون، وHER2). يجب وضع مشبك غير نافذ للأشعة في الورم أثناء الخزعة التشخيصية ل标记 الموقع للتوجيه الجراحي المستقبلي والتقييم المرضي.

دراسات التصوير توثق مدى المرض قبل العلاج. عادةً ما يفي التصوير بالموجات فوق الصوتية بتوثيق حجم الورم، ولكن قد يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي في تقييم المرض متعدد البؤر/متعدد المراكز، خاصة في المرضى الذين لديهم نسيج ثدي كثيف. عادةً ما تُحذف فحوصات CT أو العظام أو PET/CT الروتينية لمرض المرحلة السريرية I/II ولكنها تُطلب لمرض المرحلة III أو سرطانات الثدي الالتهابية.

تقييم العقد يتضمن فحوصات إبطية جسدية في جميع المرضى المشخصين حديثًا. للعقد المحسوسة، يؤكد البزل بالإبرة الدقيقة (FNA) الموجه بالموجات فوق الصوتية أو خزعة الإبرة الأساسية (CNB) المشاركة المرضية. للعقد غير المحسوسة، التصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط روتيني. تخضع العقد المشبوهة على الموجات فوق الصوتية لـ FNA أو CNB، مع معدلات سلبية كاذبة تبلغ 20-25% لـ FNA وأقل قليلاً لـ CNB.

للعقد اللمفية المتضمنة المثبتة بالخزعة، يفضل الأطباء وضع مشبك غير نافذ للأشعة أو علامة لتمكين التعرف بعد العلاج المساعد الجراحي. وفقًا للدراسات المستقبلية، يقلل استئصال العقد الموسومة أثناء خزعة العقدة الخافرة بعد العلاج من معدلات السلبية الكاذبة من 10.1% إلى 1.4%.

خيارات العلاج المساعد الجراحي

يبقى العلاج الكيميائي النهج المساعد الجراحي القياسي لمعظم المرضى، بما في ذلك المصابين بمرض مستقبلات الهرمونات الإيجابي المتقدم موضعيًا. ومع ذلك، قد يكون العلاج الهرموني مناسبًا لبعض المرضى الإيجابيين لمستقبلات الهرمونات.

يعتمد اختيار العلاج على النوع الفرعي للسرطان:

• السرطانات السلبية لـ HER2 تتلقى أنظمة العلاج الكيميائي المساعد الجراحي المصممة حسب الظروف الفردية
• السرطانات الإيجابية لـ HER2 تتلقى عوامل موجهة لـ HER2 بالتزامن مع كل أو جزء من علاجها الكيميائي

يعتمد الاختيار بين العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني المساعد الجراحي للمرضى الإيجابيين لمستقبلات الهرمونات على عوامل متعددة تشمل عمر المريض، الأمراض المصاحبة، المرحلة السريرية، درجة الورم، شدة تعبير مستقبلات الهرمونات، ومؤشرات الانتشار مثل Ki-67 أو نتائج فحوصات التعبير الجيني.

التقييم والعلاج بعد العلاج

يجب أن تتابع الجراحة النهائية بمجرد تعافي المرضى من سمية العلاج، عادة خلال 3-6 أسابيع بعد إكمال العلاج المساعد الجراحي. يتضمن التقييم بعد العلاج الفحص الجسدي ودراسات التصوير باستخدام الطريقة التي أظهرت أفضل مدى المرض الأولي.

الارتباط بين قياسات الورم بالفحص الجسدي، التصوير (التصوير الشعاعي للثدي، الموجات فوق الصوتية، أو الرنين المغناطيسي)، والتحليل المرضي النهائي متواضع بسبب أنماط استجابة الورم المتغيرة. تتراوح هذه من الانكماش المتماثل حول نواة مركزية إلى الحل الظاهري الكامل على الرغم من بؤر السرطان المجهرية المستمرة.

قد لا يكون التصوير المتكرر للثدي ضروريًا للمرضى الذين لديهم موانع واضحة لعلاج الحفاظ على الثدي أو الذين يختارون استئصال الثدي بغض النظر عن الأهلية. ليست فحوصات PET حساسة بما يكفي لتقييم المرض المتبقي الروتيني بعد العلاج المساعد الجراحي.

علاج منطقة الإبط

يعتمد علاج الإبط بعد العلاج المساعد الجراحي على حالة العقد قبل العلاج، نتائج الخزعة، وحالة العقد السريرية بعد العلاج:

الإبط السلبي سريريًا قبل العلاج: يجب أن يخضع المرضى الذين لا يوجد دليل على مشاركة العقد اللمفية قبل أو أثناء العلاج المساعد الجراحي لخزعة العقدة الخافرة بعد العلاج (SLNB). أظهر تحليل شمولي لـ 16 دراسة (1,456 امرأة) معدل تحديد للعقدة الخافرة بنسبة 96% ومعدل سلبي كاذب بنسبة 6% في هذه الفئة.

عادةً ما تحدث SLNB بالتزامن مع جراحة الثدي. يجب أن يعلم المرضى أنه قد يتم إجراء استئصال العقد اللمفية الإبطية (ALND) خلال نفس العملية إذا أظهر التحليل داخل الجراحة مرضًا مستمرًا في العقد المأخوذة كعينة.

• إذا كانت SLNB بعد العلاج سلبية (ypN0)، لا حاجة لمزيد من علاج الإبط
• إذا كانت SLNB بعد العلاج إيجابية (ypN+)، يوصى عادةً باستئصال العقد اللمفية الإبطية

اعتبارات خاصة

المرضى الذين خضعوا لـ SLNB قبل العلاج: بينما يُثبط عموماً، إذا أُجريت خزعة العقدة الخافرة قبل العلاج المساعد الجراحي، تؤثر النتائج على العلاج بعد العلاج. يعني استئصال SLNs الإيجابية قبل العلاج أنه لا يمكن تقييم استجابة الإبط بالكامل منذ إزالة العقدة.

استجابة ضعيفة أو تقدم: يحتاج المرضى الذين يظهرون استجابة ضعيفة أو تقدمًا للمرض أثناء العلاج المساعد الجراحي إلى خطط علاج فردية، قد تشمل تبديل أنظمة العلاج الكيميائي أو المضي مباشرة إلى الجراحة.

اعتبارات جائحة COVID-19: قد تُعدل بروتوكولات العلاج أثناء ظروف الجائحة لموازنة احتياجات علاج السرطان مع التخفيف من خطر العدوى.

التداعيات السريرية للمرضى

يقدم العلاج المساعد الجراحي عدة فوائد محتملة لمرضى سرطان الثدي:

1. زيادة معدلات الحفاظ على الثدي: تظهر الأبحاث أن العلاج الكيميائي المساعد الجديد يزيد من معدل العلاج المحافظ على الثدي من 49% إلى 65% مقارنة بالأساليب المساعدة اللاحقة
2. تقليل مضاعفات جراحة الإبط: تحويل المرضى ذوي العقد الإيجابية سريريًا إلى حالة سالبة مرضياً قد يسمح بإجراء خزعة العقدة الخافرة بدلاً من استئصال الإبط الكامل، مما يقلل من خطر الوذمة اللمفية
3. توجيه العلاج المخصص: استجابة المريض للعلاج المساعد الجديد توفر معلومات прогностиية قيمة تساعد في تخصيص العلاجات اللاحقة
4. العلاج الجهازي المبكر: معالجة النقائل المجهرية المحتملة في وقت مبكر بدلاً من تأخيرها

ومع ذلك، يجب أن يفهم المرضى أن العلاج المساعد الجديد يرتبط بزيادة طفيفة في خطر الانتكاس الموضعي (معدل الانتكاس الموضعي لمدة 15 سنة هو 21.4% مقابل 15.9% مع العلاج المساعد اللاحق)، ويعزى ذلك principalmente إلى زيادة استخدام جراحة الحفاظ على الثدي.

قيود الدراسة

يجب مراعاة عدة قيود عند تفسير بيانات العلاج المساعد الجديد:

• استخدمت معظم الدراسات المذكورة إصدارات سابقة من أنظمة التصنيف لتحديد مجموعات المرضى
• شملت التحليل التلوي لبيانات المرضى الفردية تجارب بدأت بين عامي 1983-2002، قبل العديد من التطورات العلاجية الحالية
• تتراوح معدلات السلبية الكاذبة لطرق تقييم العقد الإبطية من 20-25% للشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) وأقل قليلاً للخزعة بالإبرة الأساسية (CNB)
• الارتباط بين قياسات التصوير والنتائج المرضية متواضع بسبب أنماط الاستجابة الورمية المتغيرة
• قد لا تكون التجارب العشوائية الإضافية التي تقارن بين تأثير العلاج المساعد الجديد والعلاج المساعد اللاحق على البقاء العام ممكنة

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: المبادئ العامة لإدارة العلاج المساعد الجديد لسرطان الثدي
المؤلفون: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
محرر القسم: Harold J Burstein, MD, PhD
المحرران المساعدان: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
مراجعة الأدبيات حتى: فبراير 2021
آخر تحديث للموضوع: 10 فبراير 2021

هذه المقالة الملائمة للمرضى تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من UpToDate، وهو مورد دعم القرار السريري القائم على الأدلة. المحتوى ليس مقصودًا كبديل للنصيحة الطبية أو التشخيص أو العلاج. اطلب دائمًا نصيحة طبيبك فيما يتعلق بأي أسئلة أو حالات طبية.