فهم الاختلافات بين المبادئ التوجيهية الأمريكية والأوروبية لضغط الدم

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية المبادئ التوجيهية لضغط الدم
• كيف تم تطوير المبادئ التوجيهية
• معايير قياس ضغط الدم
• أنظمة تصنيف ضغط الدم
• عملية تقييم المريض
• تقييم المخاطر القلبية الوعائية
• متى نبدأ العلاج الدوائي
• توصيات التدخلات المتعلقة بنمط الحياة
• أوجه التشابه والاختلاف الرئيسية
• ما يعنيه ذلك للمرضى
• توصيات للمبادئ التوجيهية المستقبلية
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية المبادئ التوجيهية لضغط الدم

يمثل ارتفاع ضغط الدم (فرط ضغط الدم) أحد أهم التحديات الصحية العامة على مستوى العالم، حيث يصيب ما يقرب من نصف البالغين الأمريكيين وفقًا للتقديرات الحديثة. إن العلاج المناسب لهذه الحالة يمنع النوبات القلبية والسكتات الدماغية وأمراض الكلى ومضاعفات خطيرة أخرى. في عامي 2017 و2018، نُشِرَت وثيقتان رئيسيتان للمبادئ التوجيهية: مبادئ الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الجمعية الأمريكية للقلب (ACC/AHA) ومبادئ الجمعية الأوروبية لأمراض القلب/الجمعية الأوروبية لفرط ضغط الدم (ESC/ESH).

توفر هذه الوثائق توصيات قائمة على الأدلة للمهنيين الصحيين حول كيفية الوقاية من ارتفاع ضغط الدم والكشف عنه وتقييمه وعلاجه. على الرغم من تطويرها من خلال عمليات صارمة ومراجعة مكثفة من الأقران، فإن المبادئ التوجيهية تُظهر بعض الاختلافات المهمة التي يجب على المرضى فهمها، خاصة فيما يتعلق بتشخيص فرط ضغط الدم ومتى يجب بدء العلاج الدوائي.

الفرق الأكثر وضوحًا بين المبادئ التوجيهية هو نقاط القطع الموصى بها لتشخيص فرط ضغط الدم. توصي المبادئ التوجيهية الأمريكية بنهج أكثر كثافة للعلاج في بعض الحالات. على الرغم من هذه الاختلافات، هناك اتفاق كبير بين التوصيات، مع اتساق أكبر مما شوهد في الإصدارات السابقة من هذه المبادئ التوجيهية.

كيف تم تطوير المبادئ التوجيهية

اتبع كلا المبادئ التوجيهية عمليات تطوير صارمة مع بعض الاختلافات المهمة في منهجياتهما. تم إنشاء مبادئ ACC/AHA من قبل لجنة كتابة مكونة من 21 عضوًا تضم أطباء الرعاية الأولية والمتخصصين، وعلماء الأوبئة، وممرضة، ومساعد طبيب، وصيدلي، وممثلين للمرضى. تم اختيار أعضاء اللجنة لتمثيل الراعيين الرئيسيين وتسع جمعيات مهنية متعاونة.

من الجدير بالذكر أن ACC/AHA اشترطت أن لا يكون لأعضاء اللجنة أي علاقات مع الكيانات التجارية المتعلقة بضغط الدم. تم تطوير مبادئ ESC/ESH من قبل لجنة مكونة من 28 عضوًا من الأطباء والممرضين من 14 دولة أوروبية، مع اختيار نصفهم من قبل كل جمعية. على عكس المبادئ التوجيهية الأمريكية، طلبت اللجنة الأوروبية الإفصاح عن العلاقات التجارية بدلاً من منعها تمامًا.

حددت عملية ACC/AHA إجراء مراجعات منهجية وتحليلات تلوية من قبل لجنة مراجعة الأدلة المستقلة، مما أدى إلى نشر 448 جدول أدلة مفصل جنبًا إلى جنب مع توصيات المبادئ التوجيهية. كان لدى لجنة ESC/ESH خيار تكليف مراجعات أدلة إضافية ولكنها قررت أن المراجعات المنهجية المنشورة الحالية توفر أدلة كافية لاتخاذ القرار.

خضع كلا المبادئ التوجيهية لمراجعة مكثفة من الأقران وتطلبا الموافقة النهائية من مجالس إدارة المنظمات الراعية. توفر مبادئ ACC/AHA 106 توصيات رسمية، بينما توفر ESC/ESH 122 توصية. تتضمن كل توصية في كلا المبادئ التوجيهية فئة التوصية (تشير إلى القوة) وتصنيف مستوى الأدلة، مع تصويت كلتا اللجنتين على صياغة وتصنيف كل توصية.

معايير قياس ضغط الدم

يعد قياس ضغط الدم بدقة أمرًا بالغ الأهمية للتشخيص والعلاج المناسبين، حيث تمثل أخطاء القياس مصدرًا رئيسيًا للتصنيف الخاطئ. يؤكد كلا المبادئ التوجيهية على أهمية استخدام أجهزة معتمدة وقراءات متعددة لتشخيص وعلاج فرط ضغط الدم.

توصي ACC/AHA بمتوسط قراءات ضغط الدم في العيادة باستخدام نفس النهج كما في المبادئ التوجيهية السابقة: ≥2 قراءة في ≥2 مناسبة. كما توصي بتأكيد فرط ضغط الدم في العيادة بقياسات خارج العيادة. توصي ESC/ESH بـ 3 قراءات للقياس في العيادة، مع قراءات إضافية عندما يختلف القراءتان الأوليان بمقدار >10 ملم زئبق أو عندما يكون ضغط الدم غير مستقر بسبب عدم انتظام ضربات القلب.

يوصي كلا المبادئ التوجيهية بقياسات خارج العيادة لتحديد فرط ضغط الدم المقنع (قراءات طبيعية في العيادة ولكن مرتفعة خارجها) وفرط ضغط الدم المعاطفي (قراءات مرتفعة في العيادة ولكن طبيعية خارجها). تقدم المبادئ التوجيهية إرشادات علاجية مختلفة قليلاً لهذه الحالات مع الاعتراف بعدم اليقين في مثل هذه التوصيات.

توفر ACC/AHA قيمًا مقابلة للقياسات في العيادة وخارجها عبر نطاق من 120/80 ملم زئبق إلى 160/100 ملم زئبق. توفر ESC/ESH فقط قيم القطع لتشخيص فرط ضغط الدم للرصد المنزلي والمتنقل، ولكن هذه القيم تتماشى مع تلك الموجودة في مبادئ ACC/AHA:

أنظمة تصنيف ضغط الدم

يكمن الاختلاف الأكثر أهمية بين المبادئ التوجيهية في أنظمة تصنيف ضغط الدم ونقاط القطع لتشخيص فرط ضغط الدم. تقترح ACC/AHA فئات لضغط الدم الطبيعي، وضغط الدم المرتفع، ومرحلتين من فرط ضغط الدم، باستخدام نقطة قطع لضغط الدم الانقباضي (SBP) ≥130 ملم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) ≥80 ملم زئبق لتحديد فرط ضغط الدم.

يمثل هذا تغييرًا عن المبادئ التوجيهية لعام 2003 السابقة، والتي استخدمت SBP ≥140 ملم زئبق و/أو DBP ≥90 ملم زئبق باستثناء البالغين المصابين بداء السكري أو أمراض الكلى المزمنة، حيث كانت نقطة القطع هي SBP ≥130 ملم زئبق و/أو DBP ≥80 ملم زئبق. تصنف ESC/ESH ضغط الدم إلى الأمثل، والطبيعي، والمرتفع الطبيعي، وثلاث درجات من فرط ضغط الدم، وفرط ضغط الدم الانقباضي المعزول، مع الحفاظ على نقاط القطع SBP ≥140 ملم زئبق و/أو DBP ≥90 ملم زئبق من مبادئها التوجيهية لعام 2013.

بناءً على بيانات المسح الوطني لفحص الصحة والتغذية من 2011-2014، فإن إعادة التصنيف وفقًا لـ ACC/AHA ستزيد من انتشار فرط ضغط الدم من 32% إلى 46% بين البالغين الأمريكيين - أي زيادة بنحو 14%. من المرجح أن يبالغ هذا التحليل في التقدير الحقيقي للانتشار حيث تم قياس ضغط الدم في مناسبة واحدة فقط دون تأكيد بقراءات خارج العيادة.

يكون تصنيف ACC/AHA أبسط ويستحوذ على المزيد من المخاطر القلبية الوعائية المرتبطة بضغط الدم ولكنه يطرح تحديات لأنه يحدد فرط ضغط الدم في نسبة أعلى من البالغين ويتطلب تقييم مخاطر الأمراض القلبية الوعائية الأساسية لاتخاذ قرارات العلاج، خاصة في فرط ضغط الدم من المرحلة الأولى. نظام ESC/ESH لديه فئات أكثر ولكنه يوفر نهجًا أبسط لقرارات العلاج الدوائي.

عملية تقييم المريض

يوصي كلا المبادئ التوجيهية بمناهج مماثلة لتقييم المريض، بما في ذلك:

• التاريخ الطبي الشخصي والعائلي
• الفحص البدني بما في ذلك قياس ضغط الدم
• الفحوص المخبرية الأساسية

تظهر بعض الاختلافات في الفحوص المخبرية المحددة الموصى بها:

يوصي كلا المبادئ التوجيهية بـ:

• سكر الدم الصائم
• الصوديوم والبوتاسيوم في الدم/المصل
• ملف الدهون (فحص الكوليسترول)
• الكرياتينين في المصل/معدل الترشيح الكبيبي المقدر (وظيفة الكلى)
• تحليل البول
• تخطيط كهربية القلب (ECG)

توصي ACC/AHA فقط بـ:

• عد الدم الكامل
• الكالسيوم في المصل
• هرمون تحفيز الغدة الدرقية

توصي ESC/ESH فقط بـ:

• الهيموغلوبين/الهيماتوكريت
• حمض البوليك في الدم
• الهيموغلوبين A1c السكري (مقياس سكر الدم طويل الأمد)
• اختبارات وظائف الكبد
• اختبار بروتين البول أو نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول

تشمل الاختبارات الاختيارية في مبادئ ACC/AHA تخطيط صدى القلب، وحمض البوليك، ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول. تذكر مبادئ ESC/ESH بالإضافة إلى ذلك تخطيط صدى القلب، والموجات فوق الصوتية للشريان السباتي، وسرعة موجة النبض، ومؤشر الكاحل-العضد، واختبار الوظيفة الإدراكية، والتصوير الدماغي كاختبارات إضافية لتحديد تلف الأعضاء الناجم عن فرط ضغط الدم.

تقييم المخاطر القلبية الوعائية

يساعد تقييم مخاطر الأمراض القلبية الوعائية (CVD) في تحديد الأفراد المعرضين لخطر متزايد للإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية وتلف الكلى والوفاة المرتبطة بفرط ضغط الدم. يوصي كلا المبادئ التوجيهية بتقييم مخاطر CVD لاستكمال مستويات ضغط الدم عند اتخاذ قرارات العلاج، مع تأكيد ESC/ESH أيضًا على أهميته للنظر في تدخلات إضافية مثل الستاتينات والعلاجات المضادة للصفيحات.

تختلف المبادئ التوجيهية في طرق تقدير المخاطر:

نهج ACC/AHA:

• يشير وجود مرض قلبي وعائي تلقائيًا إلى ارتفاع المخاطر
• للبالغين 40-79 عامًا بدون CVD، يستخدم معادلات المجموعة المجمعة لتقدير مخاطر الأمراض القلبية الوعائية التصلبية (ASCVD) لمدة 10 سنوات
• يأخذ مقدر المخاطر في الاعتبار العمر، وضغط الدم، ومستويات الكوليسترول، وتاريخ السكري، وحالة التدخين، والأدوية الحالية
• يستخدم فئات مخاطر ASCVD لمدة 10 سنوات ≥10% و <10%
• يعتبر فرط ضغط الدم مع السكري، أو أمراض الكلى المزمنة، أو العمر ≥65 عامًا مؤشرًا على ارتفاع المخاطر
• يوصي بتقييم المخاطر مدى الحياة للبالغين تحت 40 عامًا

نهج ESC/ESH:

• يستخدم أربع فئات من مخاطر CVD
• يعتبر البالغون المصابون بـ CVD موجود، أو السكري، أو عوامل خطر عالية جدًا، أو أمراض الكلى معرضين لخطر عالٍ أو عالٍ جدًا
• للآخرين، يستخدم نظام التقييم المنهجي لمخاطر الشريان التاجي (SCORE) لتقدير مخاطر الوفيات الناجمة عن CVD لمدة 10 سنوات
• يأخذ SCORE في الاعتبار العمر، والجنس، والكوليسترول، وحالة التدخين، وضغط الدم الانقباضي
• يؤكد على النظر في تلف الأعضاء الناجم عن فرط ضغط الدم في تقييم المخاطر
• يتضمن معدل ضربات القلب >80 نبضة/دقيقة كعامل خطر قلبي وعائي

يعترف كلا المبادئ التوجيهية بالتحديات في استخدام وتفسير أدوات تقدير المخاطر ولكنهما يؤكدان على أهميتهما لاتخاذ قرارات العلاج الشخصية.

متى نبدأ العلاج الدوائي

تختلف المبادئ التوجيهية بشكل كبير في توصياتها حول متى تبدأ العلاج الدوائي الخافض لضغط الدم:

توصيات ACC/AHA:

• يوصى بالعلاج الدوائي لجميع البالغين الذين يعانون من SBP ≥140 ملم زئبق أو DBP ≥90 ملم زئبق، بغض النظر عن مخاطر القلب والأوعية الدموية
• يوصى به أيضًا لحوالي 30% من البالغين المصابين بفرط ضغط الدم من المرحلة الأولى (SBP 130-139 ملم زئبق أو DBP 80-89 ملم زئبق) المعرضين لخطر أعلى لـ CVD/ASCVD
• يؤثر هذا النهج بشكل خاص على المرضى الأكبر سنًا حيث أن العمر عامل خطر قوي
• للبالغين فوق 80 عامًا المصابين بفرط ضغط الدم غير المعالج، يوصى بالنظر في العلاج فقط عندما يكون SBP في العيادة ≥160 ملم زئبق

توصيات ESC/ESH:

• العلاج الدوائي الفوري للمرضى ذوي الخطورة العالية أو المرتفعة جدًا الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي ≥140 ملم زئبق أو الانبساطي ≥90 ملم زئبق ولديهم مرض قلبي وعائي، أو مرض كلوي، أو تلف في الأعضاء ناتج عن ارتفاع ضغط الدم
• بالنسبة للمرضى ذوي الخطورة المنخفضة أو المتوسطة مع هذه المستويات من ضغط الدم، يُوصى بالتدخل في نمط الحياة أولاً، مع إضافة الأدوية إذا لم يتم التحكم في ضغط الدم بعد 3 أشهر
• قد يُنظر في العلاج الدوائي للبالغين الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي 130-139 ملم زئبق أو الانبساطي 85-89 ملم زئبق فقط إذا كان لديهم مرض قلبي وعائي، خاصة مرض الشريان التاجي
• يجب النظر في علاج البالغين فوق 80 عامًا المصابين بارتفاع ضغط الدم غير المعالج فقط عندما يكون ضغط الدم الانقباضي في العيادة ≥160 ملم زئبق

توصيات التدخل في نمط الحياة

تحدد المبادئ التوجيهية كلاً من تعديل نمط الحياة كحجر أساس للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وعلاجه، حيث تساهم النظم الغذائية غير الصحية، وقلة النشاط البدني، وتعاطي الكحول بشكل كبير في ارتفاع ضغط الدم لدى العديد من البالغين.

توصيات نمط الحياة من ACC/AHA (الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية):

• نظام غذائي صحي، خاصة نظام DASH الغذائي (النهج الغذائية لوقف ارتفاع ضغط الدم)
• فقدان الوزن للبالغين الذين يعانون من زيادة الوزن/السمنة
• تقليل الصوديوم الغذائي
• زيادة تناول البوتاسيوم الغذائي
• النشاط البدني المنتظم
• الاعتدال في تناول الكحول أو الامتناع عنه

توصيات نمط الحياة من ESC/ESH (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب/الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم):

• نظام غذائي صحي، خاصة النظام الغذائي المتوسطي
• فقدان الوزن للبالغين الذين يعانون من زيادة الوزن/السمنة
• تقليل الصوديوم الغذائي
• النشاط البدني المنتظم
• الاعتدال في تناول الكحول
• الإقلاع عن التدخين

تؤكد المبادئ التوجيهية أن هذه التدخلات في نمط الحياة أساسية لكل من الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وعلاجه، ويجب تشجيعها لجميع المرضى، بغض النظر عن احتياجهم للعلاج الدوائي.

أوجه التشابه والاختلاف الرئيسية

بينما تظهر المبادئ التوجيهية العديد من نقاط الاتفاق، توجد عدة اختلافات مهمة يجب أن يفهمها المرضى:

مجالات الاتفاق:

• التأكيد على قياس ضغط الدم بدقة باستخدام أجهزة معتمدة
• أهمية القياسات خارج العيادة لتأكيد التشخيص
• التقييم الشامل للمريض بما في ذلك التاريخ المرضي، والفحص البدني، والاختبارات المعملية
• الدور المركزي لتعديلات نمط الحياة كأساس للعلاج
• الحاجة إلى تقييم المخاطر القلبية الوعائية لتوجيه قرارات العلاج
• أهداف علاج ضغط الدم المتشابهة لمعظم المرضى
• توصيات لفئات أدوية محددة بناءً على خصائص المريض

الاختلافات الرئيسية:

• عتبات التشخيص: تستخدم ACC/AHA ≥130/80 ملم زئبق بينما تستخدم ESC/ESH ≥140/90 ملم زئبق
• بدء العلاج: توصي ACC/AHA بالعلاج الدوائي لمرضى ارتفاع ضغط الدم من المرحلة الأولى ذوي الخطورة العالية، بينما تحتفظ ESC/ESH بالعلاج الدوائي في الغلب لمرضى المرحلة الثانية أو الذين يعانون من حالات محددة
• أدوات تقييم المخاطر: أنظمة مختلفة (معادلات المجموعة المجمعة مقابل نظام SCORE)
• الاختبارات المعملية: بعض الاختلافات في الاختبارات الموصى بها
• نظام التصنيف: تستخدم ACC/AHA 4 فئات بينما تستخدم ESC/ESH 7 فئات

ما يعنيه هذا للمرضى

هذه الاختلافات في المبادئ التوجيهية لها آثار عملية على المرضى:

قد يتم تشخيص المرضى وفقًا لمعايير ACC/AHA في وقت مبكر وربما يبدأون العلاج الدوائي عاجلاً، خاصة إذا كان لديهم عوامل خطر أخرى. هذا التدخل المبكر قد يمنع المضاعفات المستقبلية ولكنه يعني أيضًا تناول المزيد من الأشخاص للأدوية، مع التكاليف المرتبطة بها والآثار الجانبية المحتملة.

تحت نهج ESC/ESH، قد يكون لدى المرضى فترة أطول من التدخل في نمط الحياة قبل بدء العلاج الدوائي، إلا إذا كانوا يعانون من ارتفاع شديد في ضغط الدم أو عوامل خطر إضافية. قد يقلل هذا النهج من استخدام الأدوية ولكن قد يؤخر العلاج في بعض الحالات التي قد يكون فيها التدخل المبكر مفيدًا.

قد تؤدي طرق تقييم المخاطر المختلفة إلى توصيات علاج مختلفة لنفس المريض اعتمادًا على النظام الذي يستخدمه مقدم الرعاية الصحية. قد يتلقى المرضى الذين يعانون من قراءات ضغط دم حدودية نصائح مختلفة بناءً على المبدأ التوجيهي الذي يتبعه طبيبهم.

على الرغم من هذه الاختلافات، تتفق المبادئ التوجيهية على الجوانب الأكثر أهمية في إدارة ارتفاع ضغط الدم: القياس الدقيق، والتقييم الشامل، وتعديل نمط الحياة كأساس، والعلاج المخصص بناءً على الملف الشخصي للمخاطر الفردية.

توصيات للمبادئ التوجيهية المستقبلية

يقدم مؤلفو مقال المقارنة هذا عدة توصيات لتطوير المبادئ التوجيهية المستقبلية:

1. زيادة التوافق: يجب أن تعمل المبادئ التوجيهية المستقبلية نحو تحقيق قدر أكبر من الاتساق في التوصيات، خاصة فيما يتعلق بعتبات التشخيص ومعايير بدء العلاج
2. عمليات موحدة: يجب أن تكون عمليات التطوير أكثر توافقًا بين لجان المبادئ التوجيهية المختلفة
3. تواصل واضح: يجب أن تقدم المبادئ التوجيهية تفسيرات واضحة للمجالات التي يوجد فيها خلاف والأدلة التي تدعم الأساليب المختلفة
4. مشاركة المرضى: الاستمرار في إشراك ممثلي المرضى في عمليات تطوير المبادئ التوجيهية
5. دعم التنفيذ: يجب أن تكون المبادئ التوجيهية مصحوبة بأدوات وموارد عملية لدعم التنفيذ في الممارسة السريرية

سيساعد التوافق الأكبر بين المبادئ التوجيهية الأمريكية والأوروبية في التأكيد على القواسم المشتركة لتوصياتها الأساسية ويمكن أن يحفز تغييرات الممارسة المؤدية إلى تحسين الوقاية، والوعي، والعلاج، والتحكم في ارتفاع ضغط الدم worldwide.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: توافق مبادئ الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية والجمعية الأوروبية لأمراض القلب/الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم حول ضغط الدم/ارتفاع ضغط الدم: مقارنات، تأملات، وتوصيات

المؤلفون: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

النشر: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

ملاحظة: هذا المقال المريح للمرضى مبني على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران ونُشر أصلاً في Circulation، European Heart Journal، وJournal of the American College of Cardiology.