يكشف هذا الاستعراض الشامل أن الأورام الليفية الرحمية تصيب 70-80% من الأشخاص ذوي الأرحام خلال حياتهم، حيث يعاني ما يصل إلى 50% منهم من أعراض مثل النزيف الغزير، وفقر الدم، والضغط الحوضي. يواجه المرضى السود مرضاً أكثر شدة وتأخيراً في التشخيص بمتوسط 5 سنوات. بينما يظل استئصال الرحم شائعاً، تشمل البدائل الفعالة التركيبات الفموية لمضادات هرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (مضادات GnRH) (التي تقلل النزيف بنسبة 50-75% والألم بنسبة 40-50%)، وتخثر الشريان الرحمي، وتقنيات الاستئصال المختلفة، وجميعها توفر تخفيفاً كبيراً للأعراض مع الحفاظ على الرحم.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
فهم الأورام الليفية الرحمية: الأعراض والتشخيص وخيارات العلاج
جدول المحتويات
- المشكلة السريرية: كيف تؤثر الأورام الليفية على المرضى
- طرق التشخيص والتقييم
- خيارات العلاج الدوائي
- البدائل الجراحية والتداخلية
- التوصيات السريرية للمرضى
- قيود الدراسة
- معلومات المصدر
المشكلة السريرية: كيف تؤثر الأورام الليفية على المرضى
الأورام الليفية الرحمية (المعروفة أيضًا باسم الورم العضلي الأملس) هي أورام غير سرطانية في جدار الرحم تمثل السبب الرئيسي لعمليات استئصال الرحم. تؤثر هذه الأورام الشائعة على نسبة ملحوظة تتراوح بين 70-80% من الأشخاص ذوي الأرحام خلال حياتهم، على الرغم من أن نصف المصابين تقريبًا هم من يعانون من أعراض.
يمكن أن تؤثر الأعراض بشكل كبير على جودة الحياة، بما في ذلك:
- نزيف طمثي غزير ومطول قد يتطلب استخدام 8-9 سدادة قطنية يوميًا في الأيام الأكثر غزارة
- فقر الدم الناجم عن نقص الحديد والإرهاق المرتبط به
- ضغط حوضي وانتفاخ بطني
- آلام طمثية وغير طمثية
- أعراض ضغط تؤثر على وظيفة الأمعاء (إمساك)، وظيفة المثانة (تبول متكرر، إلحاح، أو احتباس)، والوظيفة الجنسية (جماع مؤلم)
تمثل التأخيرات التشخيصية مشكلة كبيرة، حيث ينتظر ثلث المرضى حوالي 5 سنوات للحصول على التشخيص، بينما ينتظر بعضهم أكثر من 8 سنوات. تؤثر هذه التأخيرات سلبًا على الخصوبة وجودة الحياة والاستقرار المالي. في إحدى الدراسات النوعية، أبلغ 95% من المرضى الذين يعانون من أعراض عن آثار نفسية تشمل الاكتئاب والقلق والغضب والضيق المتعلق بصورة الجسد.
يسلط البحث الضوء على تفاوتات عرقية كبيرة. يعاني المرضى السود من ظهور مبكر للأورام الليفية، وزيادة في خطر تراكمي للأعراض، وعبء مرض إجمالي أكبر، وتقديم مرض أكثر شدة مقارنة بالمرضى البيض. كما أن المرضى السود أكثر عرضة لإجراء استئصال الرحم الجراحي واستئصال الورم العضلي مع التعبير في الوقت نفسه عن تفضيل أقوى للعلاجات غير الغازية لتجنب استئصال الرحم.
طرق التشخيص والتقييم
يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية الحوضي الطريقة الأكثر فعالية من حيث التكلفة للتصوير الأولي لتشخيص الأورام الليفية، حيث يوفر معلومات حول حجم وموقع وعدد الأورام الليفية مع استبعاد الكتل الحوضية الأخرى. يوصى بشكل خاص باستخدام الموجات فوق الصوتية لتقييم النزف الرحمي غير الطبيعي، والكتل الحوضية المحسوسة، والأعراض المتعلقة بالحجم بما في ذلك الضغط الحوضي والانتفاخ.
ومع ذلك، فإن للموجات فوق الصوتية قيودًا عندما يتجاوز حجم الرحم 375 مل أو عندما يكون هناك أكثر من أربعة أورام ليفية. في هذه الحالات، يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) تصورًا أفضل وهو مفيد بشكل خاص عند الاشتباه في ساركوما الرحم (على الرغم من أن هذا السرطان نادر نسبيًا، حيث يحدث في حوالي 1 من كل 770 إلى 10000 مريض يعانون من نزيف غير طبيعي) أو عند التخطيط لبدائل استئصال الرحم.
طور الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد نظام تصنيف (الأنواع 0-8) يساعد الأطباء على وصف موقع الورم الليفي بدقة أكبر بالنسبة لتجويف الرحم والسطح الخارجي. يتيح هذا النظام تواصلًا أوضح وتخطيط علاج أكثر تخصيصًا، حيث تشير الأرقام الأقل إلى الأورام الليفية الأقرب إلى بطانة الرحم.
خيارات العلاج الدوائي
للمرضى الذين يبحثون عن بدائل للجراحة، تتوفر عدة خيارات دوائية. عادةً ما تكون الهرمونات المانعة للحمل هي العلاج الأولي للنزف الغزير المرتبط بالأورام الليفية، على الرغم من أن الأدلة الداعمة لفعاليتها تعتبر منخفضة الجودة.
تشمل الخيارات الأخرى:
- الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) التي تؤخذ أثناء الطمث
- حمض الترانيكساميك الذي يؤخذ خلال فترات الطمث
- ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH agonists) بشكل مخزون للاستخدام قصير المدى
يأتي التقدم الأكثر أهمية في العلاج الدوائي من تركيبات مضادات GnRH الفموية، التي تجمع بين:
- مضاد GnRH فموي (إيلاغوليكس أو ريلوغوليكس) يثبط بسرعة إنتاج الستيرويدات المبيضية
- إستراديول وبروجستين بجرعات تنتج مستويات نظامية تعادل الطور الجريبي المبكر
تظهر بيانات التجارب السريرية أن هذه التركيبات تقلل بشكل فعال النزف الطمثي الغزير بنسبة 50-75%، وتقلل الألم بنسبة 40-50%، وتحسن الأعراض المتعلقة بالحجم مع انخفاض متواضع في حجم الرحم (حوالي 10%). تبقى الآثار الجانبية منخفضة نسبيًا، حيث تحدث الهبات الساخنة والصداع والغثيان في أقل من 20% من المرضى.
هذه الأدوية معتمدة حاليًا للاستخدام لمدة 24 شهرًا في الولايات المتحدة ولمدة غير محدودة في الاتحاد الأوروبي. ومع ذلك، فإنها لا توفر وسيلة لمنع الحمل، مما يمثل قيدًا للاستخدام طويل الأمد لدى العديد من المرضى.
البدائل الجراحية والتداخلية
يمكن لعدة إجراءات أن تقلل النزيف، وتقلص حجم الأورام الليفية، وتحسن جودة الحياة دون اللجوء إلى استئصال الرحم. يعتمد النهج المناسب إلى حد كبير على حجم وموقع الورم الليفي.
تعمل المقاربات عبر عنق الرحم (من خلال عنق الرحم) بشكل جيد للأورام الليفية الأصغر المصنفة كأنواع 1-4 (مواقع تحت المخاطية إلى داخل الجدار). وتشمل هذه:
- استئصال الورم العضلي بالمنظار الرحمي: استخدام منظار صغير لاستئصال الأورام الليفية تحت التصور المباشر
- الاستئصال بالترددات الراديوية عبر عنق الرحم: استخدام طاقة مستهدفة موجهة بتصوير فوق صوتي داخل الرحم لإحداث نخر تخثري
هناك حاجة إلى مقاربات بطنية للأورام الليفية الأكبر أو تلك المصنفة كأنواع 5-7 (مواقع تحت المصلية). وتشمل هذه:
- انصمام الشريان الرحمي: إجراء طفيف التوغل يستخدم القسطرة لإطلاق جسيمات انصمامية في الشرايين الرحمية، مسببة احتشاء إقفاري للأورام الليفية
- الاستئصال بالموجات فوق الصوتية المركزة بتوجيه الرنين المغناطيسي: إجراء غير غازي يستخدم طاقة فوق صوتية مستهدفة للأورام الليفية بتوجيه الرنين المغناطيسي
- الاستئصال بالترددات الراديوية بالمنظار: يتم من خلال شقوق بطنية صغيرة باستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية
- استئصال الورم العضلي: الإزالة الجراحية للأورام الليفية من خلال شقوق في جدار الرحم
يظهر البحث أن انصمام الشريان الرحمي يوفر راحة كبيرة للأعراض، على الرغم من أن تجربة عشوائية واحدة وجدت أن استئصال الورم العضلي كان superior فيما يتعلق بتحسين جودة الحياة. كلا النهجين يحسنان الأعراض بشكل كبير مقارنة بعدم العلاج.
التوصيات السريرية للمرضى
بناءً على المراجعة الشاملة للأدلة، يجب على المرضى المصابين بالأورام الليفية الرحمية النظر في النهج التالي:
- التماس التقييم في الوقت المناسب إذا كانوا يعانون من نزف طمثي غزير (باستخدام أكثر من 5-6 سدادة/فوط يوميًا في الأيام الأكثر غزارة)، أو ضغط حوضي، أو حوادث طمثية
- طلب التصوير بالموجات فوق الصوتية الحوضي كخطوة تشخيصية أولى، خاصة إذا كانوا يعانون من نزف رحمي غير طبيعي أو كتل حوضية محسوسة
- مناقشة التفاوتات العرقية مع مقدم الرعاية - يجب أن يدرك المرضى السود زيادة خطرهم ومسار المرض الأكثر شدة محتملًا
- النظر أولاً في الخيارات الدوائية - تقدم تركيبات مضادات GnRH الفموية تخفيضًا كبيرًا للأعراض مع ملف آثار جانبية مقبول
- استكشاف الإجراءات الحافظة للرحم قبل اختيار استئصال الرحم، بما في ذلك انصمام الشريان الرحمي وتقنيات الاستئصال المختلفة
- معالجة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بشكل استباقي، حيث أن هذه المضاعفة الشائعة تؤثر بشكل كبير على جودة الحياة
بالنسبة للمريضة الموصوفة في الحالة السريرية - امرأة سوداء تبلغ من العمر 33 عامًا تعاني من نزف طمثي غزير، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وأورام ليفية متعددة تتوقع الحمل خلال عامين - فإن النهج الموصى به سيعطي الأولوية للإدارة الدوائية بتركيبات مضادات GnRH الفموية في البداية، يليها إعادة تقييم للأعراض وأهداف الخصوبة.
قيود الدراسة
على الرغم من أن هذه المراجعة الشاملة تقدم رؤى قيمة، إلا أنه يجب ملاحظة عدة قيود:
- تبقى الهرمونات المانعة للحمل هي العلاج الأولي على الرغم من الأدلة منخفضة الجودة الداعمة لفعاليتها للنزف المرتبط بالأورام الليفية
- استبعدت العديد من التجارب السريرية المرضى الذين يعانون من أورام ليفية كبيرة أو تحت مخاطية، مما يحد من تعميم النتائج لهذه التقديمات الشائعة
- لا توفر تركيبات مضادات GnRH الفموية وسيلة لمنع الحمل، مما يخلق قيودًا للاستخدام طويل الأمد
- معدلات مستقبلات البروجسترون الانتقائية غير متوفرة في الولايات المتحدة بسبب مخاوف حول سمية كبدية نادرة ولكن شديدة
- هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول النتائج طويلة المدى beyond 24 شهرًا للعلاجات الدوائية الأحدث
معلومات المصدر
عنوان المقال الأصلي: الأورام الليفية الرحمية
المؤلفون: إليزابيث أ. ستيوارت، دكتور في الطب وشانون ك. لوفلين-توماسو، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة
النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 7 نوفمبر 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623
هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران ونشر originally في مجلة نيو إنجلاند الطبية. إنها تحافظ على جميع النتائج المهمة، ونقاط البيانات، والتوصيات السريرية من العمل الأصلي مع جعل المعلومات في متناول المرضى المتعلمين.