الصمام الأبهري الميكانيكي مقابل البيولوجي: كيف تختار الخيار الأفضل؟

استبدال الصمام الأبهري هو عملية تنقذ حياة المرضى المصابين بأمراض الصمامات. لكن الاختيار بين الصمام الميكانيكي والصمام البيولوجي (النسيجي) هو قرار مصيري—خاصة للمرضى المسنين. في هذه المقابلة المتخصصة، يشرح جراح القلب العالمي الشهير الدكتور يورغن إنكر، دكتور في الطب كيف تؤثر مخاطر مضادات التخثر، وعمر المريض، وتقنيات الجراحة المتطورة على اختيار الصمام في جراحة القلب الحديثة.

انتقل إلى القسم

• لماذا تحمل الصمامات الميكانيكية مخاطر طويلة الأمد
• صعود الصمامات البيولوجية لدى المرضى المسنين—وحتى الأصغر سناً
• الأسبرين بدلاً من مضادات التخثر: بديل أكثر أماناً
• ماذا يحدث إذا فشل الصمام النسيجي؟
• تمكين المرضى لاختيار الصمام المناسب
• النص الكامل

لماذا تحمل الصمامات الميكانيكية مخاطر طويلة الأمد

الصمامات الأبهرية الميكانيكية تدوم مدى الحياة—لكنها تتطلب علاجاً مضاداً للتخثر مدى الحياة بشكل صارم. يشكل هذا خطراً جسيماً على المرضى المسنين، الذين هم أكثر عرضة للسقوط، ومضاعفات النزيف، وسوء إدارة الأدوية. يلاحظ الدكتور إنكر أنه إذا نسي المريض دواءه أو كانت مستويات INR (النسبة المعيارية الدولية) متقلبة، فقد يتخثر الصمام الميكانيكي—وهي حالة طارئة يمكن أن تؤدي إلى سكتة دماغية أو الوفاة.

معدل المضاعفات المقدر من مضادات التخثر هو 0.7% إلى 1% سنوياً، مما يتراكم إلى خطر 7–10% على مدى عقد. هذه الأرقام دفعت العديد من فرق القلب—بما في ذلك فريق الدكتور إنكر—إلى تقليل استخدام الصمامات الميكانيكية بشكل كبير خلال العشرين سنة الماضية.

صعود الصمامات البيولوجية لدى المرضى المسنين—وحتى الأصغر سناً

يبلغ الدكتور إنكر عن تحول كبير في الممارسة في مؤسسته—من زرع 90% صمامات ميكانيكية قبل عقدين إلى تفضيل الصمامات البيولوجية (النسيجية) في معظم الحالات الآن. الصمامات البيولوجية مثل Medtronic Freestyle لا تتطلب مضادات تخثر ومصنوعة من أنسجة الخنزير أو البقر.

تاريخياً، كانت الصمامات البيولوجية محفوظة للمرضى فوق 70 سنة، بسبب متانتها المحدودة. لكن تقنيات الجراحة الحديثة وأمان إعادة الجراحة تسمح الآن بزرعها في مرضى أصغر سناً، حتى في الخمسينيات من العمر. إذا فشل الصمام بعد 10–15 سنة، يكون المريض قد استمتع بسنوات خالية من مميعات الدم—وإعادة الجراحة أصبحت الآن أكثر أماناً من أي وقت مضى.

الأسبرين بدلاً من مضادات التخثر: بديل أكثر أماناً

يتناول متلقو الصمامات البيولوجية عادة 100 ملغ من الأسبرين يومياً فقط. هذا الأسبرين بجرعة منخفضة موصى به على نطاق واسع للأشخاص فوق 50 سنة للوقاية من النوبات القلبية والسكتات الدماغية. يمثل خطر نزيف أقل بكثير من الوارفارين أو مضادات التخثر الأخرى المستخدمة للصمامات الميكانيكية.

ماذا يحدث إذا فشل الصمام النسيجي؟

قد تفشل الصمامات البيولوجية بعد عقد أو أكثر، لكن فشلها عادة ما يكون تدريجياً وغير طارئ. قد تؤدي ورقة الصمام الممزقة إلى ضيق التنفس وأعراض قصور القلب، لكن هناك وقت لتخطيط إعادة جراحة اختيارية آمنة أو زرع الصمام الأبهري عبر القسطار (TAVI).

هذا يمنح المرضى مرونة: في سن 70 أو 75، قد يختارون جراحة ثانية أو تدخلاً قثطرياً بدلاً من الالتزام بمضادات التخثر من البداية.

تمكين المرضى لاختيار الصمام المناسب

يؤكد الدكتور إنكر أن المرضى يجب أن يكونوا مطلعين ومشاركين بنشاط في عملية اختيار الصمام. بينما قد تظل الصمامات الميكانيكية مفضلة لبعض المرضى الأصغر سناً، تقدم الصمامات النسيجية العديد من المزايا في السلامة ونمط الحياة. يجب على المرضى أن يقرروا:

• هل يريدون تناول مميعات الدم يومياً مدى الحياة؟
• أم أنهم مرتاحون لإمكانية إعادة الجراحة بعد 10–15 سنة؟

توجه تفضيل المريض، ونمط الحياة، والعمر، والملف الشخصي للمخاطر الاختيار—وفي تجربة الدكتور إنكر، معظم المرضى يفضلون الآن الصمامات البيولوجية.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: استبدال الصمام الأبهري بصمام ميكانيكي يتطلب علاجاً مضاداً للتخثر. استخدام أدوية تمييع الدم خطر بشكل خاص لدى المسنين. لديهم خطر أعلى للسقوط. لقد درست مخاطر استخدام الصمامات الأبهرية الميكانيكية والنسيجية في جراحة استبدال الصمام الأبهري. ما هي طريقتك في استبدال الصمام الأبهري؟ ما العوامل التي تؤثر على اختيارك للصمام الأبهري النسيجي أو الميكانيكي؟ كيف تختار أفضل نوع من الصمام الأبهري للاستبدال، خاصة لدى المرضى المسنين؟

الدكتور يورغن إنكر، دكتور في الطب: نعم، هذه نقطة مهمة جداً. قبل عشرين سنة بدأنا الجراحة في مؤسستنا. زرعنا أكثر من 90% صمامات ميكانيكية. الآن أصبح العكس تماماً. لماذا حدث هذا؟ خطر مضادات التخثر هو النزيف، واحتشاء الدماغ، والانصمام. إذا لم يتناول المريض الدواء بشكل صحيح، قد يصاب بصمام قلبي متخثر. هذه حالة طارئة. لأن الصمام سيكون مسدوداً. سيكون المريض معرضاً لخطر انصمام المواد الخثرية. لذا لدينا مرضى غير قادرين على تناول أدويتهم بشكل صحيح. هذا يؤدي إلى خطر مضاعفات بنسبة 0.7% إلى 1% سنوياً. لذا بعد 10 سنوات يكون لدينا خطر تخثر الصمام الأبهري بنسبة 7% إلى 10%.

هذا قادنا إلى الممارسة الحالية حيث يحصل المزيد من المرضى على صمامات أبهرية بيولوجية. لا تحتاج إلى مضادات تخثر فموية مع صمام Medtronic Freestyle. هذا صحيح مع نماذج أخرى من الصمامات القلبية البيولوجية. هؤلاء المرضى يحصلون فقط على 100 ملغ من الأسبرين يومياً. الأسبرين موصى به أيضاً للمرضى فوق 50 سنة. إنها جرعة أسبرين منخفضة نسبياً.

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: بالتأكيد، هذه جرعة منخفضة جداً. في الواقع أنا أتناول الأسبرين بنفسي لأنني تجاوزت الخمسين الآن. تقول المقالات الطبية في مجلة New England Journal of Medicine أنك تصاب باحتشاء دماغ أقل واحتشاء عضلة قلب أقل إذا تناولت الأسبرين.

الدكتور يورغن إنكر، دكتور في الطب: لذا يجب أن نعود إلى الصمامات القلبية الأبهرية. في الأوقات السابقة، كان المرضى يحصلون على صمامات بيولوجية فقط عندما كانوا أكبر من 70 سنة. لأن الفكرة كانت أن الصمام القلبي سيكون أكثر متانة من العمر المتوقع. لأن الجراحين أو المرضى كانوا خائفين من إعادة العمليات. nowadays إعادة الجراحة ليست خطراً كبيراً. على سبيل المثال، نزرع صمامات قلبية أبهرية بيولوجية أيضاً في مرضى بعمر 50 سنة. إذا فشل الصمام القلبي بعد 10 أو 15 سنة، يكون المريض قد استمتع بـ10 أو 15 سنة بدون مضادات تخثر فموية. لم يكن لديه أي مشاكل. ثم سنرى كيف سيتطور التكنولوجيا الطبية. إذا كان لديك مريض بعمر 65 سنة، إعادة الجراحة ليست مشكلة كبيرة كما كانت. يجب أن تكون عملية الجراحة المتكررة بنفس خطر ووفيات العملية الأولى. خطر الوفاة هو 1% أو 2%. على الأقل هو أقل من 3%. ويتم توفير عدة في المئة من المضاعفات للمريض. هذا كان سيحدث إذا كان المريض قد استخدم مضادات تخثر فموية. لذا نستخدم الصمامات القلبية البيولوجية في مرضى أصغر سناً. لا ننتظر حتى عمر 70.

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: لأن، ماذا يحدث إذا فشل صمام قلبي بيولوجي؟ معظم الوقت ستمزق ورقة الصمام القلبي. ثم يطور المريض قصوراً قلبياً، ويصاب بضيق التنفس. لكن هذه ليست حالة قلبية طارئة. لا يجب أن تجرى الجراحة في نفس اليوم بسبب خطر الانصمام أو التخثر. لذا أساساً مريض بصمام نسيجي لديه وقت أكثر قليلاً للحصول على عملية مناسبة كعملية مخططة.

الدكتور يورغن إنكر، دكتور في الطب: بالتأكيد، هذه هي النقطة. يمكن للمريض اتخاذ قرار.

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: هل يريد أن تكون لديه عملية قلبية أخرى؟ إذا كان بعمر 70 أو 75 سنة، هل يريد أن يخضع لزرع الصمام الأبهري عبر القسطار؟ هناك المزيد من الوقت لإعادة النظر. لذا يبدو أن الصمامات الأبهرية النسيجية تكتسب ثقتنا حقاً في يديك. هناك استخدام أوسع للاستطبابات في سن أصغر للصمامات القلبية الأبهرية من الخنزير أو البقر للاستبدال.

الدكتور يورغن إنكر، دكتور في الطب: نعم، لكن هناك منشورات أخرى ستذكر أنه حتى في سن أصغر، الصمامات القلبية الميكانيكية مناسبة. لذا يجب أن نطلع مرضانا ويجب أن يتخذوا قرارهم الخاص.

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: هل يريدون تناول مضادات تخثر فموية كل يوم؟ أم يريدون انتظار ما يحدث لصمامهم القلبي البيولوجي المزروع بدون مضادات تخثر فموية؟