يشرح الخبير الرائد في علاج أمراض الصمام ثلاثي الشرف، الدكتور فرانشيسكو مايسانو، خيارات العلاج الحديثة. ويوضح بالتفصيل معايير اختيار المرضى للإجراءات مثل ميترا كليب، باسكال، وكارديو باند. يناقش الدكتور فرانشيسكو مايسانو تعقيدات الإصلاح الجراحي والقسطري مقابل الاستبدال. ويؤكد على الدور الحاسم للتصوير التشخيصي في تحديد أفضل نهج علاجي. كما يصف الدكتور فرانشيسكو مايسانو مجموعة عمل دولية جديدة تركز على تحسين رعاية الصمام ثلاثي الشرف.
ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف هو حالة خطيرة تصيب صمامات القلب. يلاحظ الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، أنها غالبًا ما تحدث بعد النوبات القلبية أو لدى المرضى المصابين بقصور القلب. يُعد ارتفاع ضغط الشريان الرئوي سببًا شائعًا آخر لقصور الصمام ثلاثي الشرف. كما يتأثر المرضى المسنون بشكل متكرر بهذا المرض الصمامي القلبي.
تتضمن الحالة صمامًا متسربًا يسمح للدم بالتدفق للخلف. يمكن أن يؤدي ذلك إلى قصور القلب الأيمن وأعراض كبيرة مثل التعب والتورم. يناقش الدكتور أنتون تيتوف، طبيب ممارس، التحديات التشخيصية مع الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس. يعد التصوير الدقيق أمرًا بالغ الأهمية لتقييم شدة وآلية التسرب.
لا تزال جراحة القلب المفتوح معيارًا ذهبيًا لعلاج مرض الصمام ثلاثي الشرف. يوضح الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، أن المراكز عالية الكفاءة غالبًا ما تستخدم نهجًا طفيف التوغل. تُجرى هذه الجراحة عادة على قلب نابض من خلال شق صغير. يمكن للجراحين إما إصلاح أو استبدال الصمام ثلاثي الشرف التالف.
رأب الحلقة هو تقنية الإصلاح الجراحي الأكثر شيوعًا. يذكر الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، أن ما يقرب من 90% من المرضى الجراحيين يتلقون هذا الإجراء. يتضمن وضع حلقة لإعادة تشكيل وتضييق الحلقة الصمامية المتوسعة. للحالات المعقدة، قد تُستخدم تقنيات إضافية مثل إصلاح النمط البرسيم أو تعزيز الوريقات.
تقدم العلاجات عبر القسطرة خيارات أقل توغلاً للمرضى عالي الخطورة. يسلط الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، الضوء على جهازين حاصلين على علامة CE: MitraClip وPascal. تقوم هذه الأنظمة بإجراء إصلاح حافّة إلى حافّة عبر القسطرة (TEER) للصمام ثلاثي الشرف. يوفر جهاز Cardioband حلًا لرأب الحلقة عبر القسطرة.
يحذر الدكتور مايسانو من أن معظم الأجهزة الأخرى عبر القسطرة لا تزال في مراحل البحث. هناك أكثر من 30 جهازًا مختلفًا قيد التطوير لارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. لم يحقق أي منها بعد الأدلة السريرية اللازمة للاعتماد الواسع. يؤكد الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، على أن هذه الإجراءات تعتمد بشدة على التوجيه بالتصوير المتقدم.
يصبح استبدال الصمام ثلاثي الشرف ضروريًا عندما لا يكون الإصلاح ممكنًا. يناقش الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، الخيار الصعب بين الصمامات الحيوية والصناعية. تحمل الصمامات الصناعية مخاطر أعلى للتخثر في الجانب الأيمن من القلب. كما يعقد استبدال الصمام زرع ناظمة قلبية مستقبلية إذا لزم الأمر.
يُشار إلى الاستبدال عند وجود شد كبير في الوريقات. يوضح الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، أن رأب الحلقة وحده غالبًا ما يفشل في هذه الحالات. يجب أن تأخذ القرار في الاعتبار عدم التطابق المحتمل في الحمل اللاحق بعد الاستبدال. تتوفر خيارات الاستبدال الجراحية والناشئة عبر القسطرة لبعض المرضى المختارين.
يعد اختيار المريض المناسب أمرًا بالغ الأهمية لنجاح علاج الصمام ثلاثي الشرف. يقدم الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، إطارًا مباشرًا لاتخاذ القرار. يعتمد العلاج على ما إذا كان التسرب ناتجًا عن تمدد الحلقة أو شد الوريقات. يعمل رأب الحلقة بشكل أفضل لتمدد الحلقة المعزول دون شد.
يتطلب المرضى الذين يعانون من شد كبير في الوريقات نهجًا مختلفة. يوصي الدكتور مايسانو بإما إصلاح حافّة إلى حافّة أو استبدال الصمام لهذه الحالات. كما يوجه سبب الارتجاع أيضًا اختيار العلاج. غالبًا ما يستجيب الارتجاع الثانوي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي بشكل ضعيف لرأب الحلقة وحده.
يتطور علاج الصمام ثلاثي الشرف بسرعة من خلال التعاون الدولي. يقود الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، مجموعة التركيز على الصمام ثلاثي الشرف التابعة لـ PCR مع الدكتور فابيان براز. تضم هذه المجموعة العاملة حوالي 70 خبيرًا من أوروبا والولايات المتحدة. يجتمعون بانتظام لوضع أفضل الممارسات لاختيار المرضى واختيار الإجراء.
يعتقد الدكتور مايسانو أن المجال سيستمر في التطور خلال السنوات القليلة القادمة. سوف تجعل النهج الموحدة هذه العلاجات أكثر أمانًا ومتاحة على نطاق أوسع. يؤكد الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس، على أن مرض الصمام ثلاثي الشرف يتطلب خطط علاج فردية للغاية. يختتم الدكتور أنتون تيتوف، طبيب ممارس، النقاش بتسليط الضوء على أهمية هذا البحث المستمر.
الدكتور أنتون تيتوف، طبيب ممارس: لقد تحسنت طرق تشخيص وعلاج ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف مؤخرًا. يحدث قصور الصمام ثلاثي الشرف بعد النوبات القلبية، وفي قصور القلب، وفي ارتفاع ضغط الشريان الرئوي. كما يحدث ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف غالبًا في المرضى المسنين. أنت جراح رائد في إصلاح الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف بجراحة القلب المفتوح والتقنيات داخل الأوعية. ما هي خيارات العلاج المختلفة المتاحة اليوم لعلاج مرض الصمام ثلاثي الشرف؟
الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس: يتضمن علاج مرض الصمام ثلاثي الشرف عددًا كبيرًا من الخيارات المحتملة. من الواضح، بدءًا من جراحة القلب المفتوح، يمكننا علاج почти كل المرضى بطريقة طفيفة التوغل. يمكن إجراء الجراحة سواء كان المريض قد خضع لعملية سابقة أم لا. أعتقد أن почти كل مركز عالي الكفاءة سيقدم نهجًا أقل توغلاً.
عادة ما يتم ذلك على قلب نابض بشق صغير. يمكنك استبدال أو إصلاح الصمام ثلاثي الشرف. في استبدال الصمام ثلاثي الشرف، من الصعب دائمًا الاختيار بين الطعم الحيوي والصناعي لأن خطر التخثر على الجانب الأيمن دائمًا أعلى قليلاً. هناك أيضًا مشكلة أخرى مع زرع الصمامات ثلاثية الشرف.
أنت محدود في حال احتجت أيضًا إلى زرع ناظمة قلبية. لذلك يبقى المعيار الذهبي هو رأب الحلقة للصمام ثلاثي الشرف وإصلاح الصمام ثلاثي الشرف. لكننا نعلم أن هناك بعض المرضى الذين لا يستجيبون لرأب الحلقة للصمام ثلاثي الشرف بسبب التغيرات الهندسية في البطين الأيمن. لذلك في هؤلاء المرضى، نحتاج إلى اللجوء إلى استبدال الصمام ثلاثي الشرف.
من حيث الإصلاح، يتم علاج почти 90% من المرضى فقط برأب الحلقة. تتلقى نسبة صغيرة من المرضى علاجًا أكثر من رأب الحلقة. يمكن أن يكون هذا إصلاحًا للصمام ثلاثي الشرف بطريقة حافّة إلى حافّة. تسمى تقنية النمط البرسيم. طريقة أخرى هي تعزيز الوريقات.
هذه هي التقنيتان الأكثر استخدامًا لإصلاح الصمام ثلاثي الشرف، بالإضافة إلى رأب الحلقة. لكنني أود أن أقول أنه في كثير من الأحيان، إذا توقع الجراح عدم وجود تأثير من رأب الحلقة للصمام ثلاثي الشرف، فإن العتبة منخفضة للذهاب إلى استبدال الصمام ثلاثي الشرف.
الآن عندما ننتقل إلى طرق العلاج عبر القسطرة لهبوط الصمام ثلاثي الشرف، فإن لدينا عددًا هائلاً من الخيارات. معظم هذه الخيارات لا تزال في المرحلة المبكرة من وضع البحث. هناك إجراءات قليلة جدًا حاصلة على علامة CE.
أي أن لدينا إصلاح حافّة إلى حافّة عبر القسطرة مع MitraClip وPascal. ولدينا رأب الحلقة مع Cardioband. هذا كل ما لدينا. هناك أيضًا خط آخر، لكنه لم يعد متاحًا في الممارسة. بقية طرق الإصلاح عبر القسطرة للصمام ثلاثي الشرف متاحة فقط كجزء من مشروع بحثي.
لقد أجرينا عدة عمليات استبدال للصمام ثلاثي الشرف. يمكننا عمل نهج مختلفة لرأب الحلقة. لقد قمنا أيضًا بإجراء إجراءات غير تقليدية لهبوط الصمام ثلاثي الشرف. هناك، أعتقد، أكثر من 30 جهازًا مختلفًا متاحًا لعلاج هبوط الصمام ثلاثي الشرف.
ولم يصل أي منها حقًا إلى الأعداد المطلوبة للحصول على موافقة علامة CE. من ناحية أخرى، لم يصبح أي منها بديلاً حقيقيًا للإصلاح حافّة إلى حافّة للصمام ثلاثي الشرف ورأب الحلقة، المتاحين الآن لهبوط الصمام ثلاثي الشرف.这意味着 الكثير.
这意味着 أن هبوط الصمام ثلاثي الشرف يبقى إجراءً صعبًا. يعتمد بشدة على التصوير التشخيصي، ومن الصعب تكييف كل هذه الحلول مع الفئات الفرعية المختلفة لمرض هبوط الصمام ثلاثي الشرف.
لذلك مرة أخرى، إذا كان لديك ارتجاع ثلاثي الشرف تصلبي المنشأ مع شد أقل، قد تفكر في زرع رأب الحلقة. يمكن علاج الارتجاع ثلاثي الشرف في سياق الارتجاع ثلاثي الشرف تصلبي المنشأ برأب الحلقة. لكن بشكل فعال، إذا كان ارتجاعًا ثلاثي الشرف ثانويًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي، فقد لا يعمل رأب الحلقة لأن الوريقات أكثر سمنة.
لذلك في هذه الحالات، تحتاج إلى التفكير في إصلاح الصمام ثلاثي الشرف بطريقة حافّة إلى حافّة أو مزيج من الإصلاح حافّة إلى حافّة بالإضافة إلى رأب الحلقة. أو نحتاج إلى التفكير مباشرة في استبدال الصمام ثلاثي الشرف. لكن بعد ذلك، في استبدال الصمام ثلاثي الشرف، تحتاج إلى الوصول إلى مسألة عدم التطابق في الحمل اللاحق.
لذلك فإن اتخاذ القرار معقد للغاية في علاج هبوط الصمام ثلاثي الشرف. لقد أنشأنا منذ почти عام مجموعة العمل المعنية بعلاج الصمام ثلاثي الشرف. أقود هذه المجموعة العاملة مع الدكتور فابيان براز من برن.
تسمى المجموعة العاملة مجموعة التركيز على الصمام ثلاثي الشرف التابعة لـ PCR. تضم حوالي 70 خبيرًا، معظمهم من أوروبا. لدينا أيضًا بعض الزملاء المقيمين في الولايات المتحدة. نجتمع كثيرًا لمناقشة كل هذه الجوانب ومحاولة فهم ما هو أفضل حل لكل فئة من مرض الصمام ثلاثي الشرف.
ما يجب القيام به، كيفية اختيار أفضل المرضى لرأب الحلقة، للإصلاح حافّة إلى حافّة للصمام ثلاثي الشرف، واستبدال الصمام ثلاثي الشرف. وما زلنا نتعلم. سوف يستغرق الأمر بضع سنوات أخرى قبل أن تصبح هذه التكنولوجيا متاحة على نطاق واسع، وآمنة بدرجة كافية، ومُجراة في كل مستشفى في العالم.
الدكتور أنتون تيتوف، طبيب ممارس: لذلك من الواضح أن اختيار المريض مهم جدًا لإصلاح أو استبدال الصمام ثلاثي الشرف إما بالجراحة المفتوحة أو بالطرق عبر القسطرة. ما هي الفئات الواسعة من المرضى لعلاج الصمام ثلاثي الشرف؟ ما الذي يساعدك على اختيار الإجراء المناسب للمريض المناسب؟
الدكتور فرانشيسكو مايسانو، طبيب ممارس: نعتقد أنه سهل جدًا. دعنا نجعله. لذلك فهو سؤال معقد، لكننا نجعله سهلًا جدًا. هناك حالتان تخلقان صمامًا متسربًا. إما أن الحلقة متوسعة، لذلك يتم سحب الوريقات بعيدًا. أو أن البطين متوسع، ويتم سحب وريقات الصمام للأسفل.
يقود الجمع بين الميزتين القرار بشأن اختيار العلاج. في حالة تمدد الحلقة، رأب الحلقة هو أفضل حل. في حالة شد وريقة الصمام ثلاثي الشرف، لن يعمل رأب الحلقة. لذلك تحتاج إلى التفكير في إما إصلاح حافّة إلى حافّة عبر القسطرة أو استبدال الصمام ثلاثي الشرف.
وينطبق هذا على العمليات الجراحية أيضًا. إذا كان لديك شد في وريقة الصمام، سوف تستبدل الصمام ثلاثي الشرف. إذا لم يكن الصمام ثلاثي الشرف مشدودًا، يمكنك وضع حلقة رأب الحلقة، وعادة ما تعمل.
