رحلة تخييم تؤدي إلى فشل تنفسي مهدد للحياة: فهم عدوى فيروس هانتا

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية هذه الحالة
• قصة المريض: الأعراض الأولية والتقديم السريري
• نتائج الفحص والتحاليل الأولية
• ما أظهرته الأشعة: نتائج التصوير الإشعاعي والطبقي المحوري
• تدهور سريع: القبول في العناية المركزة والرعاية الحرجة
• التفكير في الاحتمالات: ما الذي يمكن أن يكون هذا؟
• الوصول إلى التشخيص: تأكيد عدوى فيروس هانتا
• فهم فيروس هانتا: طرق الانتقال والأنواع
• ما يعنيه هذا للمرضى
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية هذه الحالة

توضح هذه التقارير السريرية المفصلة كيف يمكن لرحلة تخييم تبدو عادية أن تؤدي إلى حالة طبية طارئة تهدد الحياة. متلازمة فيروس هانتا القلبية الرئوية هي حالة نادرة ولكنها خطيرة يجب أن يدركها المرضى والأطباء، خاصة أولئك الذين يقضون وقتًا في المناطق الريفية أو يتعرضون للقوارض. تظهر الحالة التطور السريع من أعراض شبيهة بالإنفلونزا الخفيفة إلى فشل تنفسي شديد وتوضح كيف يمكن للعمل التشخيصي الدقيق أن يحدد السبب الصحيح.

قصة المريض: الأعراض الأولية والتقديم السريري

قدم رجل يبلغ من العمر 52 عامًا كان يتمتع بصحة جيدة سابقًا إلى قسم الطوارئ في بوينس آيرس، الأرجنتين، في أوائل الخريف مصابًا بحمى استمرت لمدة أسبوع. كان في صحته المعتادة الجيدة حتى سبعة أيام سابقة عندما تطورت الحمى. أظهرت زيارته الأولية لقسم الطوارئ درجة حرارة 38.0 درجة مئوية (100.4 درجة فهرنهايت)، وكان اختبار SARS-CoV-2 (الفيروس المسبب لـ COVID-19) سلبيًا. تم إرساله إلى المنزل مع توصيات بالرعاية الداعمة.

خلال الأيام السبعة التالية، استمرت حماه وتطورت أعراض إضافية، بما في ذلك الغثيان، وألم البطن، والإسهال المائي. مع قلة تناول السوائل عن طريق الفم ومخاوف من الجفاف، عاد إلى قسم الطوارئ. هذه المرة، كانت العلامات الحيوية مقلقة: تشبع الأكسجين كان 89% أثناء تنفس الهواء العادي (المعدل الطبيعي 95-100%)، والذي تحسن فقط إلى 93% مع الأكسجين الإضافي. بدا مرتبكًا ولكن لم يكن لديه عجز عصبي بؤري.

نتائج الفحص والتحاليل الأولية

شمل التاريخ الطبي للمريض حصوات المرارة التي عولجت باستئصال المرارة قبل عامين. كان محصنًا بالكامل ضد COVID-19 ولكن ليس ضد الإنفلونزا. لم يكن يتناول أدوية منتظمة ولم يكن لديه حساسية دوائية معروفة. كان يعيش في بوينس آيرس مع عائلته، ويعمل في مكتب، ولم يكن لديه حيوانات أليفة أو تعرض مهني كبير.

من الجدير بالذكر، أنه قبل حوالي شهر من مرضه، خضع لإجراء علاج قناة الجذر السني. الأهم من ذلك، أنه كان قد زار مؤخرًا منطقة تشاسكوموس الريفية في الأرجنتين، حيث تخيم في الهواء الطلق في خيمة. لم يبلغ عن أي لدغات حشرات معروفة، أو اتصال بالقوارض، أو تعرضات محددة أخرى.

عند القبول في العناية المركزة، كان لديه مستويات منخفضة مستمرة من الأكسجين (تشبع 88%) تتطلب أكسجين عالي التدفق. كشف الفحص البدني عن أغشية مخاطية جافة تشير إلى الجفاف، ونظافة فم سيئة مع أسنان متعفنة، وفرقعات في قاعدة كلا الرئتين. كان بطنه طريًا مع ألم خفيف في الشرسوف.

كشفت التحاليل المخبرية عن عدة تشوهات مقلقة:

• ارتفاع الهيماتوكريت (56.9%؛ المعدل الطبيعي 41-53%) يشير إلى تركيز الدم
• ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء (16,500 خلية/ميكرولتر؛ المعدل الطبيعي 4,500-11,000) مع هيمنة العدلات
• انخفاض عدد الصفائح الدموية (54,000/ميكرولتر؛ المعدل الطبيعي 150,000-400,000)
• ارتفاع نيتروجين اليوريا في الدم (49 مجم/ديسيلتر؛ المعدل الطبيعي 8-25 مجم/ديسيلتر) يشير إلى ضعف الكلى
• مستوى الكرياتينين طبيعي (1.23 مجم/ديسيلتر؛ المعدل الطبيعي 0.60-1.50 مجم/ديسيلتر)

أظهرت قياسات غازات الدم الشرياني مستويات منخفضة حرجة من الأكسجين (ضغط الأكسجين الشرياني الجزئي 42 ملم زئبق؛ المعدل الطبيعي 80-100 ملم زئبق)، ومستويات عالية من ثاني أكسيد الكربون (70 ملم زئبق؛ المعدل الطبيعي 35-45 ملم زئبق)، ودرجة حموضة دم حمضية (7.14؛ المعدل الطبيعي 7.35-7.45).

ما أظهرته الأشعة: نتائج التصوير الإشعاعي والطبقي المحوري

كشف التصوير الإشعاعي المحمول للصدر الذي تم إجراؤه في قسم الطوارئ عن عتامات زجاجية منتشرة (مناطق ضبابية) في كلا الرئتين، преимущественно في الفصين السفليين، مع عتامات شبكية مصاحبة (أنماط شبكية). كانت هذه النتائج توحي بفرط السوائل أو possibly عدوى كامنة مثل الالتهاب الرئوي غير النمطي.

أظهر التصوير الطبقي المحوري للصدر بدون صبغة تشوهات أكثر تفصيلاً:

• تثخن الحواجز بين الفصيصات (تثخن بين أجزاء الرئة) في كلا الرئتين
• تثخن حول القصبات والأوعية الدموية
• عتامات زجاجية رقعية ومناطق تصلب (مناطق أكثر كثافة)
• توهين فسيفسائي (مناطق رقعية بكثافات مختلفة) وزيادة أقطار الأوعية الدموية
• عتامة عقدية مع تغيرات زجاجية محيطة في الفص العلوي الأيمن ("علامة الهالة")، والتي يمكن أن توحي بعدوى فطرية

بشكل عام، كانت هذه النتائج consistent مع الوذمة الرئوية (سوائل في الرئتين)، مع احتمال وجود عدوى متراكبة.

تدهور سريع: القبول في العناية المركزة والرعاية الحرجة

تدهورت حالة المريض بسرعة despite العلاجات الأولية. بدأ الأطباء العلاج المضاد للميكروبات التجريبي بأربعة أدوية: سيفترياكسون، فانكوميسين، كلاريثروميسين، وأوسيلتاميفير لتغطية various الالتهابات البكتيرية والفيروسية المحتملة.

على الرغم من تلقيه أكسجين عالي التدفق بمعدل 50 لترًا في الدقيقة مع أكسجين مستنشق بنسبة 100%، ظلت مستويات الأكسجين منخفضة بشكل حرج. تطلب التنبيب الرغامي (وضع أنبوب التنفس) والتهوية الميكانيكية (آلة دعم التنفس للحياة) within يومه الأول في المستشفى.

تطور لديه صدمة مقاومة (فشل دوراني شديد) تتطلب أدوية مقوية للأوعية متعددة (أدوية لدعم ضغط الدم) including نورإبينفرين وفازوبريسين. كما تطور لديه إصابة كلوية حادة انقطاعية البول (توقف كامل لإخراج البول) تتطلب علاجًا استبداليًا كلويًا مستمرًا (غسيل كلوي).

وافقت حالته معايير برلين لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة (ARDS)، التي تتميز بـ:

• عتامات رئوية ثنائية على التصوير
• بدء حاد within أسبوع واحد
• نقص أكسجين شديد مع نسبة الأكسجين الشرياني إلى الأكسجين المستنشق <100 (كانت 42)
• غياب فشل القلب كسبب أساسي

استخدم الأطباء قسطرة الشريان الرئوي لتوجيه العلاج، والتي أظهرت:

• ضغط الأذين الأيمن: 7 ملم زئبق
• ضغوط الشريان الرئوي: 30/20 ملم زئبق (انقباضي/انبساطي) بمتوسط 23 ملم زئبق
• ضغط إسفين الشريان الرئوي: 11 ملم زئبق
• الناتج القلبي: 4.7 لتر/دقيقة
• مؤشر القلب: 2.6 لتر/دقيقة/م²
• مقاومة الأوعية الجهازية: 1405 داين·ثانية·سم⁻⁵ (يشير إلى صدمة نقص حجم الدم)

تلقى إنعاشًا بالسوائل العدواني بمحلول رينغر لاكتات، وتحسنت قياساته الديناميكية الدموية. على الرغم من اعتبار الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO، نظام دعم متقدم للقلب والرئة) لفشله التنفسي الشديد، تحسنت أكسجته في النهاية مع التهوية الميكانيكية التقليدية.

التفكير في الاحتمالات: ما الذي يمكن أن يكون هذا؟

فكر الفريق الطبي في عدة تشخيصات محتملة قبل الوصول إلى التشخيص الصحيح:

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: تم اعتباره في البداية given حماه وأعراضه التنفسية. ومع ذلك، جعلت الاختبارات السلبية لـ SARS-CoV-2، والإنفلونزا، والمكورات الرئوية، وغياب السعال المنتج أو التصلب البؤري على التصوير الالتهاب الرئوي البكتيري أو الفيروسي النمطي أقل احتمالًا.

اضطراب التكاثر النقوي: أشار ارتفاع الهيماتوكريت وعدد خلايا الدم البيضاء في البداية إلى حالات مثل كثرة الحمر الحقيقية، والتي يمكن أن predispose له للعدوى الفطرية. ومع ذلك، جعل انخفاض عدد الصفائح الدموية وغياب تضخم الأعضاء على الموجات فوق الصوتية هذا غير محتمل.

متلازمة رئوية كلوية: تم اعتبار حالات مثل اضطرابات المناعة الذاتية (متلازمة غودباستشر، التهاب الأوعية، أو الذئبة) التي تؤثر على كل من الرئتين والكلى ولكن تم اعتبارها غير محتملة due to غياب البيلة الدموية، أو أسطوانات الخلايا الحمراء، أو علامات المناعة الذاتية الأخرى.

متلازمة فيروس هانتا القلبية الرئوية: برزت كأفضل احتمال given رحلة التخييم الأخيرة إلى منطقة موبوءة، والتطور السريع إلى فشل تنفسي، ووذمة رئوية غير قلبية المنشأ، وتركيز الدم، وقلة الصفيحات، وكثرة الكريات البيض. تطابق نمط متلازمة تسرب الشعيرات الدموية مع عدوى فيروس هانتا.

الوصول إلى التشخيص: تأكيد عدوى فيروس هانتا

أكدت الاختبارات التشخيصية في النهاية عدوى فيروس هانتا. أظهرت مزارع الدم والبلغم الأولية عدم نمو. كانت الاختبارات لفيروس نقص المناعة البشرية، وفيروس الضنك، واللبتوسبيرا سلبية. ومع ذلك، كشفت الاختبارات المتخصصة عن:

• أجسام مضادة IgM خاصة بفيروس هانتا إيجابية (تشير إلى عدوى حديثة)
• اختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT) إيجابي يكشف RNA الفيروسي
• تحول مصلي لاحق مع اكتشاف أجسام مضادة IgG في اختبار المتابعة بعد 6 أيام من الاختبارات الأولية

أكدت هذه النتائج تشخيص عدوى فيروس هانتا التي تظهر كمتلازمة فيروس هانتا القلبية الرئوية.

يتبع الجدول الزمني التشخيصي لفيروس هانتا نمطًا محددًا:

• تصبح الأجسام المضادة IgM قابلة للاكتشاف بعد 1-3 أيام من بدء الأعراض، تبلغ ذروتها حوالي اليوم 10، وتنخفض بحوالي اليوم 30
• تبدأ الأجسام المضادة IgG في الارتفاع بعد 3-5 أيام من بدء الأعراض وتبقى مرتفعة على المدى الطويل
• يمكن اكتشاف RNA الفيروسي بواسطة NAAT قبل وحوالي 10 أيام بعد بدء الأعراض

في الأرجنتين، يبلغ اختبار المقايسة المناعية المرتبطة بالإنزيم (ELISA) لفيروس هانتا حساسية 96.6% ونوعية 90.6%، تقترب من 100% حساسية during المرحلة القلبية الرئوية للمرض.

فهم فيروس هانتا: طرق الانتقال والأنواع

فيروسات هانتا هي فيروسات RNA تنتمي إلى عائلة Bunyaviridae التي توجد في جميع أنحاء العالم. في الأمريكتين، تم تحديد أكثر من 20 نمطًا جينيًا. تستضيف هذه الفيروسات قوارض من عائلة Muridae (بما في ذلك أنواع مختلفة من الفئران والجرذان)، التي تحمل عدوى مزمنة بدون أعراض وتفرز الفيروس through البول، واللعاب، والبراز، ملوثة بيئتها.

عادة ما تحدث العدوى البشرية through:

• استنشاق جسيمات الفيروس المتعلقة بالهواء من فضلات القوارض
• الاتصال المباشر ببول القوارض، أو روثها، أو مواد تعشيشها
• نادرًا، لدغات من قوارض مصابة

في الأرجنتين، تم ربط ثمانية أنماط جينية لفيروس هانتا بمتلازمة فيروس هانتا القلبية الرئوية، including:

• فيروس الأنديز (فريد لإمكانية الانتقال من الإنسان إلى الإنسان)
• فيروس ليتشيغواناس
• فيروس لاغونا نيغرا
• فيروس أوران

ارتبطت تفشي

1. فترة الحضانة: من 2 إلى 4 أسابيع بعد التعرض دون ظهور أعراض
2. المرحلة البادرية: من 3 إلى 5 أيام من الحمى والإرهاق وآلام العضلات وأحيانًا أعراض معوية
3. المرحلة القلبية الرئوية: من 2 إلى 4 أيام من التدهور التنفسي السريع والوذمة الرئوية والصدمة
4. مرحلة النقاهة: تعافٍ تدريجي قد يستغرق أسابيع، مع استمرار الإرهاق والبوال (التبول المفرط)

ينتج المرض الشديد عن كل من العدوى الفيروسية المباشرة واستجابة مناعية مضطربة تسبب متلازمة تسرب شعري عميق، مما يؤدي إلى تراكم السوائل في الرئتين وفشل دوراني.

ما يعنيه هذا للمرضى

تسلط هذه الحالة الضوء على عدة نقاط مهمة للمرضى:

تاريخ السفر مهم: دائمًا أخبر أطبائك عن السفر الحديث، خاصة إلى المناطق الريفية أو المناطق المعروفة بوجود أمراض محددة. كانت رحلة تخييم هذا المريض إلى منطقة تشاسكوموس المتوطنة بفيروس هانتا معلومات حاسمة للتشخيص.

التعرف على الأعراض المبكرة: تظهر عدوى فيروس هانتا المبكرة بأعراض غير نوعية تشبه الإنفلونزا—حمى، إرهاق، آلام عضلية—قد تشمل أعراضًا معوية مثل الغثيان والقيء وآلام البطن. تظهر هذه الأعراض عادة بعد 1-5 أسابيع من التعرض للقوارض أو فضلاتها.

التماس الرعاية الطبية الفورية: إذا ظهرت عليك أعراض تنفسية (سعال، ضيق نفس) مع حمى بعد التعرض المحتمل للقوارض، اطلب الرعاية الطبية فورًا. يعد الاكتشاف المبكر والرعاية الداعمة ضروريين للنجاة.

الوقاية هي المفتاح: عند قضاء الوقت في المناطق الريفية أو الأماكن ذات النشاط القارض:

• تجنب المناطق ذات علامات الإصابة بالقوارض (فضلات، أعشاش، قوارض ميتة)
• تهوية المباني المغلقة قبل الدخول
• ارتدِ قفازات عند التعامل مع الخشب أو القش أو مواد أخرى قد تؤوي القوارض
• عقم المناطق ذات الأدلة على وجود القوارض بمحلول مبيض
• أغلق الثقوب والفجوات في المنازل لمنع دخول القوارض
• خزن الطعام في حاويات مقاومة للقوارض

نهج العلاج: لا يوجد علاج مضاد للفيروسات محدد لعدوى فيروس هانتا. الرعاية داعمة، تركز على:

• إدارة السوائل بحذر لمعالجة تسرب الشعيرات دون تفاقم الوذمة الرئوية
• علاج بالأكسجين والتهوية الميكانيكية لفشل التنفس
• دعم ضغط الدم بأدوية مقبضات الأوعية عند الحاجة
• العلاج البديل للكلية (غسيل كلوي) لفشل الكلى
• علاج العدوى الثانوية إذا حدثت

مع الرعاية الداعمة المتقدمة في وحدات العناية المركزة، تحسنت معدلات النجاة، رغم أن المرض يبقى خطيرًا مع خطر وفاة كبير، خاصة في أول 24-48 ساعة من الاستشفاء.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 15-2025: رجل يبلغ 52 عامًا يعاني من حمى وغثيان وفشل تنفسي

المؤلفون: Martín Hunter, M.D., Ignacio Lopez Saubidet, M.D., Tomás Amerio, M.D., and Maria V. Leone, M.D.

النشر: The New England Journal of Medicine (29 مايو 2025؛ 392:2049-2057)

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412526

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث خضع لمراجعة الأقران من The New England Journal of Medicine. تحتفظ بجميع النتائج الطبية الهامة ونقاط البيانات والتفاصيل السريرية من تقرير الحالة الأصلي مع جعل المعلومات في متناول المرضى ومقدمي الرعاية.