حالة من الارتباك المفاجئ والفشل الكلوي: فهم داء الفيالقة

جدول المحتويات

• عرض الحالة: تدهور مفاجئ لرجل سليم
• نتائج الفحص الأولي
• نتائج المختبر التفصيلية
• دراسات التصوير
• التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يسبب هذه الحالة؟
• التشخيص النهائي: عدوى الفيالقة
• تفاصيل الفحوص المخبرية
• الآثار السريرية للمرضى
• معلومات المصدر

عرض الحالة: تدهور مفاجئ لرجل سليم

وصل رجل يبلغ من العمر 47 عامًا دون مشاكل طبية سابقة إلى مستشفى ماساتشوستس العام مصابًا بارتباك حاد وفشل كلوي حاد. بدأت أعراضه قبل ستة أيام فقط عندما أصيب بالإرهاق وآلام العضلات (ألم العضلات). على الرغم من شعوره بالتعب، استمر في العمل في مطعمه ليومين إضافيين.

قبل أربعة أيام من دخول المستشفى، لاحظ زملاؤه في العمل ارتباكًا خفيفًا. في يوم الدخول، ازداد ارتباكه بشكل ملحوظ، وأصبح يعاني من صعوبة في إيجاد الكلمات وكلام غير واضح. تم استدعاء خدمات الطوارئ، ونقل إلى المستشفى. في قسم الطوارئ، أبلغ عن شعوره بالحرارة وضيق في التنفس لكنه لم يتمكن من تقديم تاريخ طبي كامل بسبب حالته المضطربة.

كشف تاريخ إضافي من العائلة أنه كان يتناول مكملات مستخلص الجينسنغ وجذر الأرقطيون لكن دون أدوية موصوفة. كان يعيش في شقة بمصنع مُحول في نيو إنجلاند، يدخن الماريجوانا أحيانًا، وكان يدخن السجائر في مرحلة المراهقة، ويتناول الكحول نادرًا. تضمن تاريخ عائلته أختًا مصابة بأمراض مناعية ذاتية متعددة تشمل متلازمة شوغرين واعتلال النيمالين العضلي.

نتائج الفحص الأولي

عند الفحص، كان المريض يعاني من انخفاض في درجة حرارة الجسم بلغ 35.8°م، وارتفاع ضغط الدم إلى 142/78 ملم زئبق، وزيادة معدل ضربات القلب إلى 114 نبضة في الدقيقة، وتنفس سريع بمعدل 30 نفسًا في الدقيقة. كانت تشبع الأكسجين لديه 96% في الهواء الطلق. بدا قلقًا وكان بطيئًا في الإجابة على الأسئلة، غير قادر على تسمية أيام الأسبوع بشكل عكسي، ويعاني من صعوبة في اتباع الأوامر المعقدة.

شملت نتائج الفحص البارزة حركات وجه متماثلة، وظيفة عصبية قحفية طبيعية، قوة وتوتر عضلي طبيعيان، إحساس وردود فعل طبيعية، وعدم وجود رهاب الضوء. كانت الأغشية المخاطية رطبة، والرقبة مرنة، وأصوات القلب طبيعية، والرئتان صافيتان، والبطن غير مؤلم، ولم يكن هناك تورم أو طفح جلدي.

نتائج المختبر التفصيلية

كشفت نتائج مختبر المريض عن تشوهات متعددة تشير إلى إصابة شديدة متعددة الأعضاء:

• تعداد الدم الكامل: ارتفاع خلايا الدم البيضاء إلى 13,270/ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 4,500-11,000) مع زيادة العدلات (12,560/ميكرولتر) ونقص الخلايا اللمفاوية (240/ميكرولتر)
• وظائف الكلى: ارتفاع شديد في نيتروجين يوريا الدم إلى 117 ملغ/ديسيلتر (المعدل الطبيعي: 8-25) والكرياتينين إلى 13.0 ملغ/ديسيلتر (المعدل الطبيعي: 0.6-1.5)
• الكهارل: انخفاض الصوديوم (125 مليمول/لتر)، ارتفاع البوتاسيوم (6.0 مليمول/لتر)، انخفاض الكلوريد (75 مليمول/لتر)، وانخفاض ثاني أكسيد الكربون (9 مليمول/لتر)
• تلف العضلات: ارتفاع شديد في الكرياتين كيناز إلى 28,581 وحدة/لتر (المعدل الطبيعي: 60-400) يشير إلى تحلل عضلي شديد
• وظائف الكبد: ارتفاع ناقلة أمين الأسبارتات (418 وحدة/لتر) وناقلة أمين الألانين (1,272 وحدة/لتر)
• علامات الالتهاب: ارتفاع بروتين سي التفاعلي إلى 220.4 ملغ/لتر (المعدل الطبيعي: 0.0-8.0) ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء إلى 69 ملم/ساعة (المعدل الطبيعي: 0-13)
• نتائج أخرى: ارتفاع الفيريتين (5,064 ميكروغرام/لتر)، دي-دايمر (>10,000 نانوغرام/مل)، حمض اللاكتيك (2.3 مليمول/لتر)، ونازعة هيدروجين اللاكتات (1,334 وحدة/لتر)

أظهر تحليل البول دمًا (3+)، جلوكوز (1+)، بروتين (2+)، وارتفاع خلايا الدم الحمراء والبيضاء. كانت فحوصات السموم سلبية للمواد والعقاقير الشائعة.

دراسات التصوير

كشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن عتامة في الفص السفلي الأيمن. كان التصوير المقطعي للرأس طبيعيًا. أظهر التصوير المقطعي للصدر والبطن والحوض تصلبًا في الفص السفلي الأيمن مع عتامة زجاجية مجاورة طفيفة ولكن دون تضخم العقد اللمفاوية.

بعد ثلاث ساعات من الوصول، تدهورت حالة المريض مع حمى (38.2°م)، وزيادة معدل التنفس (45 نفسًا/دقيقة)، وانخفاض تشبع الأكسجين (89% في الهواء الطلق)، مما استدعى أكسجينًا إضافيًا بمعدل 6 لترات/دقيقة.

التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يسبب هذه الحالة؟

حدد الفريق الطبي مشكلتين رئيسيتين: تحلل عضلي شديد (انحلال الربيدات) دون رض أو إجهاد، وتصلب رئوي مع التهاب جهازي. اعتبر الفشل الكلوي، والحموضة الاستقلابية، وإصابة الكبد، والارتباك نتائج لهذه المشكلات الأساسية.

تم النظر في عدة أسباب محتملة وتقييمها:

• اعتلال النيمالين العضلي: استبعد لأن هذه الحالة الوراثية تظهر عادة بشكل مختلف بضعف تدريجي بدلاً من أعراض حادة
• السموم أو المكملات: غير مرجح لأن مكملاته (الجينسنغ والأرقطيون) غير معروفة بالتسبب في انحلال الربيدات، وكانت فحوصات السموم سلبية
• اعتلالات العضلات الالتهابية: أقل احتمالًا نظرًا للعرض الحاد بدلاً من التطور التدريجي
• العدوى: اعتبرت بقوة نظرًا للجمع بين أعراض تنفسية وجهازية

من بين العدوى، اعتبر الإنفلونزا ولكن استبعد بفحص سلبي. كان فيروس نقص المناعة البشرية والعدوى الفطرية مثل الرشاشيات ممكنة ولكن أقل احتمالًا نظرًا للعرض. برزت العدوى البكتيرية، خاصة المكورات العقدية والفيالقة، كأكثر الأسباب احتمالًا نظرًا للجمع بين الالتهاب الرئوي، وتحلل العضلات، والأعراض العصبية.

كان مكان إقامة المريض في مبنى مصنع محول ذا صلة خاصة، حيث تزدهر بكتيريا الفيالقة غالبًا في أنظمة المياه المعقدة للمباني الكبيرة.

التشخيص النهائي: عدوى الفيالقة

استنتج الفريق الطبي أن عدوى الفيالقة (داء الفيالقة) كانت التشخيص الأكثر احتمالًا بناءً على عدة عوامل:

• جمع الالتهاب الرئوي مع تحلل العضلات (انحلال الربيدات) أكثر شيوعًا مع الفيالقة من العدوى الأخرى
• الأعراض العصبية مثل الارتباك مميزة لداء الفيالقة
• النتائج المخبرية بما في ذلك انخفاض الصوديوم، وارتفاع علامات الالتهاب، وارتفاع إنزيمات الكبد نموذجية لهذه العدوى
• وفر مكان إقامة المريض في مبنى مصنع محول مصدرًا محتملًا للتعرض

تم تأكيد التشخيص عندما أظهر فحص مستضد الفيالقة البولي نتيجة إيجابية.

تفاصيل الفحوص المخبرية

الفيالقة المستروحة هي بكتيريا سلبية الغرام توجد عادة في البيئات المائية العذبة، خاصة في أنظمة المياه الدافئة مثل أبراج التبريد، وأنظمة السباكة، والترتيبات المائية المعقدة الموجودة غالبًا في المباني الكبيرة. تنمو البكتيريا بشكل أفضل في درجات حرارة بين 20-42°م وتزدهر في الأغشية الحيوية داخل أنظمة المياه.

تحدث العدوى عادة عندما يتم تهوية المياه الملوثة واستنشاقها. اشتبه الأطباء في تعرض المريض عبر نظام التهوية في شقته بالمصنع المحول. على الرغم من كونه رجلاً سليمًا بعمر 47 عامًا دون عوامل خطر نموذجية (مثل التقدم في العمر، تاريخ التدخين، أو نقص المناعة)، أصيب بمرض شديد، مما يشير إلى استنشاقه كمية كبيرة من البكتيريا.

يتضمن الفحص التشخيصي للفيالقة فحوص مستضد البول (التي تكشف بروتينات بكتيرية محددة في البول) وتقنيات مزرعة متخصصة. فحص مستضد البول ذو قيمة خاصة حيث يوفر نتائج سريعة ويبقى إيجابيًا حتى بعد بدء العلاج بالمضادات الحيوية.

الآثار السريرية للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى:

• يمكن أن يصيب داء الفيالقة الأفراد الأصحاء ويظهر بأعراض غير عادية beyond الالتهاب الرئوي النموذجي، بما في ذلك الارتباك وتحلل العضلات
• يمكن أن تسبب التعرضات البيئية في أنظمة مياه المباني أمراضًا خطيرة
• يعد الاكتشاف المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية المناسب ضروريين للشفاء
• يجب على المرضى الذين يعانون من إرهاق مستمر، وآلام عضلية، وارتباك إلى جانب أعراض تنفسية طلب الرعاية الطبية فورًا

يتضمن العلاج عادة مضادات حيوية محددة تستهدف بكتيريا الفيالقة بشكل فعال. في هذه الحالة، تلقى المريض سيفترياكسون وأزيثرومايسين وريديًا في البداية، اللذين يغطيان الفيالقة والأسباب البكتيرية المحتملة الأخرى للالتهاب الرئوي.

تشمل الوقاية الصيانة المناسبة لأنظمة المياه في المباني الكبيرة، بما في ذلك التنظيف المنتظم والتحكم في درجة الحرارة لمنع نمو البكتيريا. يجب أن يكون الأفراد المعرضون لخطر أعلى (كبار السن، المدخنون، ذوو المناعة الضعيفة) على وعي خاص بمخاطر التعرض المحتملة هذه.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 29-2024: رجل يبلغ 47 عامًا مصاب بالارتباك والفشل الكلوي

المؤلفون: ساشين ج. شاه، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة، ميليسا سي. برايس، دكتور في الطب، وسانجات كانجيلال، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 19 سبتمبر 2024

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMcpc2402492

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث خضع لمراجعة الأقران من سجلات حالات مستشفى ماساتشوستس العام.