حالة طبية معقدة: فهم فقدان الوزن غير المبرر والأعراض العصبية

جدول المحتويات

• عرض الحالة
• التاريخ المرضي والأدوية
• نتائج الفحص البدني
• نتائج الفحوصات المخبرية
• دراسات التصوير
• عملية التشخيص
• التشخيص النهائي
• الآثار السريرية
• القيود
• توصيات للمريض
• معلومات المصدر

عرض الحالة

قدم رجل يبلغ من العمر 70 عامًا إلى قسم الطوارئ بتاريخ 6 أسابيع من أعراض مقلقة. عانى من فقدان كامل للشهية (فقدان الشهية)، وضعف شديد، وفقدان غير مقصود للوزن. قام طبيبه النفسي في البداية بزيادة دواء الاكتئاب (بوبروبيون) بسبب التعب المتزايد، ولكن عندما ساءت أعراضه، تم تقليل الدواء ثم إيقافه تمامًا.

قبل ثمانية أيام فقط من هذه الزيارة للمستشفى، جاء المريض إلى قسم الطوارئ نفسه يعاني من ضعف عضلي وصداع واستمرار فقدان الشهية. أجرى الأطباء دراسات تصوير في ذلك الوقت كشفت عن بعض الشذوذات التي تتطلب مزيدًا من التحقيق.

على الرغم من العلاج الأولي بأدوية للغثيان والصداع، استمرت حالته في التدهور. عاد إلى المستشفى بعد سبعة أيام يعاني من إرهاق شديد، واضطرابات في التذوق (خلل الذوق)، وأبلغ عن فقدان 13.6 كجم (حوالي 30 رطلاً) خلال الأسابيع الستة الماضية.

التاريخ المرضي والأدوية

كان للمريض عدة حالات طبية مهمة في تاريخه. تم علاجه من ابيضاض الدم المشعر الخلايا (نوع من سرطانات الدم) الذي كان في حالة هدوء لمدة سبع سنوات. كان يعاني أيضًا من اضطراب اكتئابي كبير تطلب دخولًا متعددًا إلى المستشفى للعلاج النفسي بما في ذلك العلاج بالصدمة الكهربائية وزرع منبه العصب المبهم.

شملت الحالات الأخرى السمنة التي عولجت بجراحة تحويل مسار المعدة، وارتفاع ضغط الدم (فرط ضغط الدم)، وتضخم البروستاتا (تضخم البروستاتا الحميد). تضمن نظامه الدوائي بوبروبيون، اسيتالوبرام، جابابنتين، ريسبيريدون، تامسولوسين، وليزينوبريل.

كان المريض يعيش بمفرده في منطقة حضرية وكان ملازمًا للمنزل في الغالب بسبب تدهور صحته، مما تطلب المساعدة في الأنشطة اليومية. لم يكن يدخن أو يشرب الكحول أو يتعاطى المخدرات الترويحية، ولم يكن لديه سفر حديث أو تعرض لأفراد مرضى.

نتائج الفحص البدني

عند الفحص، لاحظ الأطباء عدة نتائج غير طبيعية. كانت درجة حرارته طبيعية عند 36.3 درجة مئوية، لكن كان يعاني من ارتفاع ضغط الدم (136/81 ملم زئبق)، وسرعة في معدل ضربات القلب (100 نبضة في الدقيقة)، وتنفس سريع (24 نفسًا في الدقيقة) على الرغم من مستويات الأكسجين الطبيعية.

شملت النتائج البدنية الملحوظة كدمات متناثرة وترقق في الجلد، على الرغم من عدم وجود طفح جلدي أو بقع نزفية صغيرة (نمشات). بقي المريض في حالة تأهب وقادر على أداء المهام العقلية مثل ترديد أيام الأسبوع بشكل عكسي دون صعوبة خلال الفحص الأولي.

نتائج الفحوصات المخبرية

كشفت فحوصات الدم عن عدة شذوذات مهمة. كان لدى المريض مستويات منخفضة من البوتاسيوم (3.1 ملي مكافئ/لتر، المدى الطبيعي 5.0-3.4) وارتفاع سكر الدم (225 ملغ/ديسيلتر، المدى الطبيعي 110-70). أظهر تعداد دمه انخفاض الصفائح الدموية (91000 لكل ميكرولتر، المدى الطبيعي 400000-150000) وهي حالة مزمنة ناتجة عن علاج السرطان، وانخفاض عدد الخلايا الليمفاوية (570 لكل ميكرولتر، المدى الطبيعي 4800-1000).

شملت النتائج الملحوظة الأخرى انخفاض مستويات ثاني أكسيد الكربون (16 ملي مكافئ/لتر، المدى الطبيعي 32-23)، وارتفاع نيتروجين يوريا الدم (28 ملغ/ديسيلتر، المدى الطبيعي 25-8)، وقراءات غازات دم غير طبيعية تظهر قلاء تنفسي (درجة الحموضة 7.48 مع انخفاض ضغط ثاني أكسيد الكربون). كان الهيموغلوبين A1c (مقياس للتحكم في سكر الدم على المدى الطويل) 7.2%، مرتفعًا من 6.2% قبل عام.

أظهرت فحوصات فيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز) والزهري والتهاب الكبد B والتهاب الكبد C نتائج سلبية. كانت فحوصات فيتامين B12 والنحاس ووظيفة الغدة الدرقية طبيعية.

دراسات التصوير

كشفت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض عن نمو صغير (عقيدة) على الغدة الكظرية اليسرى يبلغ قطرها 1.9 سم. كانت هذه الآلة غير محددة، مما يعني أن الأطباء لم يتمكنوا من تحديد ما إذا كانت حميدة أو مقلقة بناءً على خصائص التصوير وحدها.

أظهرت فحوصات الرأس والرقبة عدم وجود شذوذات حادة في البداية. ومع ذلك، عند تكرارها بعد خمسة أيام من تدهور حالة المريض، ظهرت مناطق جديدة مقلقة في الدماغ. أظهرت هذه مناطق منخفضة الكثافة في النواة الذنبية اليمنى والطرف الأمامي للكبسولة الداخلية، والمهاد الجانبي الأيسر، مما يشير إلى احتمال وجود سكتات دماغية صغيرة (احتشاءات لاكونية).

عملية التشخيص

استخدم الفريق الطبي نهجًا منهجيًا أطلقوا عليه اسم "الاستدلال التجميعي" لحل هذه الحالة المعقدة. بدأوا بوضع جميع المعلومات المتاحة، ثم حددوا الجداول الزمنية الرئيسية وحدود المشكلة.

حددوا عدة نقاط محورية للتفكير التشخيصي. أظهر المريض العديد من الميزات التي تشير إلى متلازمة كوشينغ (فرط كورتيزول الدم)، بما في ذلك التعب وارتفاع ضغط الدم وتغيرات الجلد وانخفاض البوتاسيوم وارتفاع سكر الدم. ومع ذلك، فقد افتقر إلى الميزات النموذجية مثل زيادة الوزن وامتلاء الوجه.

قدمت نتائج السائل النخاعي غير الطبيعية بشكل كبير أدلة حاسمة. أظهر السائل النخاعي ارتفاع خلايا الدم البيضاء (67 خلية/ميكرولتر، الطبيعي 5-0)، وانخفاض الجلوكوز (2 ملغ/ديسيلتر، الطبيعي 75-50)، وارتفاع البروتين (92 ملغ/ديسيلتر، الطبيعي 55-5)، وضغط فتح مرتفع للغاية (≥58 سم ماء). أشارت هذه النتائج بقوة نحو التهاب السحايا والدماغ، وخاصة ذو الأصل الفطري.

أدرك الفريق أن متلازمة كوشينغ تثبط الجهاز المناعي، مما يجعل المرضى عرضة للعدوى الانتهازية مثل التهاب السحايا الفطري. خلط الخلل الهرموني وكبت المناعة الظروف المثالية لتطور عدوى شديدة.

التشخيص النهائي

كان التشخيص النهائي هو التهاب السحايا بالمكورات الخفية الناجم عن عدوى المكورات الخفية الحديثة في سياق متلازمة كوشينغ غير المشخصة. نمت مزارع الدم في النهاية كائنات خميرة، مؤكدة العدوى الفطرية.

فسرت متلازمة كوشينغ العديد من الأعراض الأولية للمريض بما في ذلك ترقق الجلد والكدمات وارتفاع ضغط الدم وانخفاض البوتاسيوم وارتفاع سكر الدم. من المحتمل أن تكون العقيدة الكظرية الموجودة في التصوير هي مصفر الإنتاج الزائد للكورتيزول.

فسر التهاب السحايا بالمكورات الخفية التدهور العصبي والصداع ونتائج السائل النخاعي غير الطبيعية. سمح كبت المناعة الناجم عن الكورتيزول الزائد لهذه العدوى الانتهازية عادةً بالاستقرار والتقدم بسرعة.

الآثار السريرية

توضح هذه الحالة عدة آثار سريرية مهمة للمرضى. أولاً، تظهر كيف يمكن لاضطرابات الهرمونات مثل متلازمة كوشينغ أن يكون لها تأثيرات واسعة النطاق في جميع أنحاء الجسم، بما في ذلك إضعاف الجهاز المناعي وجعل المرضى عرضة للعدوى الخطيرة.

ثانيًا، توضح أن فقدان الوزن ليس دائمًا إيجابيًا - عندما يكون غير مقصود ومصاحبًا لأعراض أخرى، يمكن أن يشير إلى حالات طبية كامنة خطيرة. كان فقدان وزن المريض البالغ 13.6 كجم على مدى ستة أسابيع علامة تحذيرية حاسمة دفعت إلى مزيد من التحقيق.

ثالثًا، تسلط الحالة الضوء على كيف يحتاج المرضى ذوو التاريخ المرضي المعقد إلى تنسيق دقيق بين المتخصصين. ساهم تاريخ سرطان المريض وعلاج الصحة النفسية والتاريخ الجراحي في التحدي التشخيصي.

أخيرًا، تظهر أهمية النظر في العدوى النادرة ولكن الخطيرة في المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية غير مبررة، خاصة عندما يكون لديهم حالات أو علاجات تؤثر على وظيفة المناعة.

القيود

لهذا التقرير الحالي عدة قيود يجب أن يفهمها المرضى. كدراسة حالة فردية، تمثل تجربة مريض واحد وقد لا تنطبق على everyone بأعراض مماثلة. استغرقت عملية التشخيص وقتًا، وتدهورت حالة المريض بشكل كبير قبل تأكيد التشخيص النهائي.

منع وجود منبه العصب المبهم التصوير بالرنين المغناطيسي، الذي كان قد وفر معلومات إضافية في وقت سابق من عملية التشخيص. بالإضافة إلى ذلك، خلقت الحالات الطبية المتعددة للمريض وأدويتة صورة سريرية معقدة جعلت عزل العوامل المساهمة الفردية أمرًا صعبًا.

أخيرًا، لا يوفر التقرير معلومات متابعة طويلة المدى، لذلك لا نعرف كيف استجاب المريض للعلاج أو ما كانت نتيجته النهائية.

توصيات للمريض

بناءً على هذه الحالة، يجب أن يفكر المرضى في عدة توصيات مهمة. إذا كنت تعاني من فقدان وزن غير مبرر (خاصة الفقدان السريع لأكثر من 10 أرطال دون محاولة)، أو إرهاق مستمر، أو تغييرات في الوظيفة العقلية، فاطلب الرعاية الطبية على الفور.

يجب على المرضى ذوي التاريخ المرضي المعقد التأكد من أن جميع أطبائهم على علم بجميع حالاتهم وأدويتهم. هذا مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من:

• تاريخ السرطان أو علاجات السرطان
• حالات الصحة النفسية والعلاجات
• جراحة سابقة لفقدان الوزن
• حالات مزمنة متعددة

إذا كنت تعاني من حالات أو تتناول أدوية تؤثر على جهازك المناعي، فكن يقظًا لعلامات العدوى بما في ذلك الصداع المستمر أو الحمى أو التغييرات في الحالة العقلية. لا تفترض أن الأعراض هي مجرد آثار جانبية لحالاتك أو أدويتك الحالية.

أخيرًا، ادعُ إلى تقييم شامل عندما لا تكون الأعراض منطقية أو لا تتحسن مع العلاجات الأولية. غالبًا ما تتطلب الحالات المعقدة وقتًا واختبارات متعددة وتعاونًا بين المتخصصين للوصول إلى التشخيص الصحيح.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 13-2025: رجل يبلغ من العمر 70 عامًا يعاني من فقدان الوزن والضعف وفقدان الشهية

المؤلفون: Matthew G. Gartland, Anthony R. Russo, Samuel C.D. Cartmell, John S. Albin, Daniel Restrepo

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 8 مايو 2025

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMcpc2412518

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من سجلات حالات مستشفى ماساتشوستس العام.