يشرح هذا الاستعراض الشامل أن العقيدات الدرقية شائعة جدًا، ومعظمها حميد، لكن التقييم السليم ضروري لاستبعاد السرطان (موجود في 4.0-6.5% من العقيدات). تفصّل المقالة نهجًا تشخيصيًا خطوة بخطوة يبدأ بالفحص السريري وفحوصات الدم، يليه التصوير بالموجات فوق الصوتية، وربما خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)، وهي الفحص المعياري الذهبي. كما تغطي فحوصات جزيئية جديدة يمكن أن تساعد في نتائج الخزعة غير المؤكدة وتقدم إرشادات علاجية واضحة بناءً على النتائج المحددة لكل مريض.

دليل المريض للعقيدات الدرقية: التشخيص والعلاج الحديث

جدول المحتويات

• خلفية: فهم العقيدات الدرقية
• تشخيص وتقييم العقيدات الدرقية
• التاريخ المرضي والفحص السريري
• الفحوصات المخبرية
• دراسات التصوير
• خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)
• فهم نتائج الخزعة الخلوية
• فحوصات المؤشرات الجزيئية الجديدة
• خيارات العلاج
• الخلاصة والنقاط الرئيسية
• معلومات المصدر

خلفية: فهم العقيدات الدرقية

العقيدة الدرقية هي كتلة أو آلة مميزة داخل الغدة الدرقية يمكن رؤيتها منفصلة عن بقية نسيج الغدة في فحوصات التصوير. هذه العقيدات شائعة جدًا، لكن مدى اكتشافها يعتمد بشكل كبير على الطريقة المستخدمة للبحث عنها.

خلال الفحص السريري حيث يلمس الطبيب الرقبة (الجس)، تُكتشف العقيدات في 2-6% من الأشخاص. ومع ذلك، عند استخدام تقنية الموجات فوق الصوتية الأكثر حساسية، يرتفع معدل الاكتشاف إلى 19-35%. تظهر دراسات التشريح أن العديد من الأشخاص لديهم عقيدات لم تُكتشف خلال حياتهم، بمعدلات انتشار تتراوح من 8% إلى 65% مذهلة.

يكتشف معظم المرضى العقيدة بأنفسهم، أو يجدها الطبيب أثناء فحص روتيني. يُكتشف عدد متزايد منها عرضيًا - أي بالصدفة - عندما يخضع المريض لفحص تصوير مثل الموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني للرقبة لسبب آخر. الأهداف الرئيسية لتقييم العقيدة هي استبعاد سرطان الغدة الدرقية (الذي يوجد في 4.0 إلى 6.5% من جميع العقيدات)، وتحديد ما إذا كانت تفرز هرمون الغدة الدرقية بشكل مفرط، والتحقق مما إذا كانت كبيرة بما يكفي للتسبب في أعراض مثل صعوبة البلع.

تشخيص وتقييم العقيدات الدرقية

يمكن أن تنتج العقيدات الدرقية عن حالات متنوعة، حميدة (غير سرطانية) وخبيثة (سرطانية). من المهم أن يفهم المرضى الاحتمالات لوضع تشخيصهم في سياقه.

تشمل الأسباب الحميدة الشائعة العقيدات الغروانية، التهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو، الأكياس البسيطة، الورم الغدي الجريبي، والتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد. تشمل الأسباب السرطانية عدة أنواع من سرطان الغدة الدرقية:

• السرطان الحليمي (النوع الأكثر شيوعًا)
• السرطان الجريبي
• سرطان خلايا هيرثل (الخلايا الحمضية)
• السرطان غير المتمايز
• السرطان النخاعي
• لمفوما الغدة الدرقية
• السرطانات التي انتشرت من أجزاء أخرى من الجسم (مع سرطانات الكلى والرأس والرقبة كونها المصادر الأكثر شيوعًا)

يجب أن يشمل التقييم الأولي لأي مريض بعقيدة درقية تاريخًا مرضيًا مفصلًا وفحصًا سريريًا. يجب أن يكون أول فحص مخبري دائمًا قياس هرمون تحفيز الغدة الدرقية في المصل (TSH). يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية ضروريًا أيضًا لجميع المرضى لتأكيد وجود العقيدة وخصائصها. بالنسبة للعقيدات التي تستوفي معايير حجم ومظهر معينة، تكون الخطوة التالية هي خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA).

التاريخ المرضي والفحص السريري

سيأخذ طبيبك تاريخًا مرضيًا شاملاً، مركزًا بشكل خاص على عوامل الخطر التي يمكن أن تزيد من فرصة أن تكون العقيدة سرطانية. من الحيوي إخبار طبيبك إذا كان أي مما يلي ينطبق عليك، لأنها تزيد بشكل كبير من خطر الخباثة:

• تاريخ التعرض للإشعاع في الرأس أو الرقبة خلال الطفولة
• التعرض للإشعاع الكلي للجسم لزرع نخاع العظم
• التعرض للإشعاع المؤين من التساقط الإشعاعي في الطفولة أو المراهقة
• تاريخ عائلي لسرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC)، أو سرطان الغدة الدرقية النخاعي (MTC)، أو متلازمة سرطان درقية معروفة (مثل متلازمة كودن، السلائل العائلية، متلام كارني، الأورام الصماء المتعددة [MEN] 2، متلازمة ويرنر)
• عقيدة تتضخم أو تنمو بسرعة
• وجود عقد لمفية رقبية متورمة
• عقيدة تشعر بأنها مثبتة بالنسيج المحيط
• شلل الحبل الصوتي أو بحة صوت جديدة

سيُسأل أيضًا عن أعراض قصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية وأعراض الضغط الموضعي مثل صعوبة البلع، صعوبة التنفس، سعال مستمر، أو تغيير في الصوت. سيقيم الفحص السريري حجم العقيدة وقوامها وخصائصها ويفحص العقد اللمفية في الرقبة. يمكن أن يصعب الشعور بالعقيدات الأصغر (عادة أقل من 1 سم) أو تلك الموجودة في عمق الرقبة أثناء الفحص.

الفحوصات المخبرية

هرمون تحفيز الغدة الدرقية في المصل (TSH): هذا فحص أولي حاسم لجميع المرضى بعقيدة درقية. إذا كان مستوى الـ TSH منخفضًا، فإنه يشير إلى أن غدتك الدرقية قد تكون مفرطة النشاط، والخطوة التالية هي مسح الغدة الدرقية بالنظائر المشعة. المهم، تظهر الأبحاث أن مستوى الـ TSH المرتفع، أو حتى في الطرف الأعلى من المدى الطبيعي، يرتبط بزيادة خطر ومرحلة أكثر تقدمًا من السرطان إذا كانت العقيدة خبيثة.

الكالسيتونين في المصل: الاستخدام الروتيني لهذا الفحص مثير للجدل. تشير بعض الدراسات، معظمها من أوروبا، إلى أنه يمكن أن يساعد في اكتشاف سرطان الغدة الدرقية النخاعي (MTC) مبكرًا، لكنها غالبًا ما استخدمت دواءً يسمى البنتاغاسترين لجعل الفحص أكثر دقة، وهو غير متوفر في الولايات المتحدة. يمكن أن يعطي الفحص نتائج إيجابية كاذبة بسبب حالات وأدوية أخرى، ويمكن أن تحدث نتائج سلبية كاذبة في حالات نادرة. لذلك، لا تحتوي الإرشادات الرئيسية على توصية محددة لصالح أو ضد استخدامه الروتيني.

الثايروغلوبولين في المصل (Tg): لا يُوصى بهذا الفحص لتقييم عقيدة درقية جديدة. يمكن أن يرتفع الثايروغلوبولين في العديد من الحالات الدرقية الحميدة وهو ليس حساسًا أو محددًا بما يكفي لتشخيص السرطان بشكل موثوق.

أجسام مضادة للبيروكسيداز الدرقي في المصل (TPO): هذا الفحص، الذي يتحقق من مرض الغدة الدرقية المناعي الذاتي، ليس ضروريًا أيضًا للتقييم الأولي لعقيدة درقية.

دراسات التصوير

مسح الغدة الدرقية بالنظائر المشعة (التصوير الومضاني): يُستخدم هذا الفحص فقط إذا كان مستوى الـ TSH منخفضًا. يحدد ما إذا كانت العقيدة "ذاتية" أو مفرطة الوظيفة (تفرز الهرمون بشكل مفرط). يستخدم المسح كمية صغيرة من اليود المشع أو التكنيشيوم. تصنف العقيدات على أنها:

• ساخنة: الامتصاص أكبر من النسيج الطبيعي (خطر سرطان منخفض جدًا).
• دافئة: الامتصاص مساوٍ للنسيج الطبيعي.
• باردة: الامتصاص أقل من النسيج الطبيعي (خطر سرطان أعلى، لكن معظمها لا يزال حميدًا).

التصوير بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية: هذا فحص تصوير غير جراحي أساسي لأي مريض بعقيدة معروفة أو مشتبه بها. يوفر معلومات مفصلة عن العقيدة نفسها وهياكل الرقبة المحيطة. يقيم التصوير بالموجات فوق الصوتية:

• الحجم والموقع
• التركيب (صلب، كيسي، أو مختلط)
• الصدى (مدى سطوعه أو قتامته)
• الحواف (ناعمة أو غير منتظمة)
• وجود تكلسات (بقع صغيرة من الكالسيوم)
• الشكل (ما إذا كان أطول من عرضه)
• تدفق الدم (التوعية)

ترتبط سمات معينة على الموجات فوق الصوتية بشكل قوي بخطر أعلى للسرطان. تشمل هذه الخصائص المشبوهة:

• شكل أطول من عرضه (السمة ذات القيمة التنبؤية الأعلى)
• صلب ومنخفض الصدى (أغمق من النسيج المحيط)
• حواف غير منتظمة أو ضبابية
• تكلسات دقيقة (بقع بيضاء صغيرة)
• عدم وجود هالة مرئية حول العقيدة

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)

تعد خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) الإجراء المعياري الذهبي لتقييم العقيدات الدرقية. إنها إجراء عيادي آمن ودقيق وفعال من حيث التكلفة حيث تُستخدم إبرة رفيعة (من 23 إلى 27 مقياس) لاستخلاص الخلايا من العقيدة لفحصها تحت المجهر. يمكن إجراؤها عن طريق لمس العقيدة (موجهة بالجس) أو، بشكل أكثر شيوعًا ودقة، باستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية لرؤية الإبرة في الوقت الفعلي. يُفضل التوجيه بالموجات فوق الصوتية، خاصة للعقيدات التي يصعب الشعور بها، أو الكيسية في الغالب، أو الموجودة في مؤخرة الغدة.

يعتمد قرار إجراء الخزعة بشكل أساسي على حجم العقيدة ومظهرها بالموجات فوق الصوتية. توصي الإرشادات الحالية باتباع نهج محافظ لتجنب الإجراءات غير الضرورية. التوصيات العامة هي:

• يوصى بالخزعة:
  • العقيدات ≥1 سم مع أنماط موجات فوق صوتية مشبوهة بشكل متوسط أو عالي.
  • العقيدات ≥1.5 سم مع أنماط موجات فوق صوتية مشبوهة بشكل منخفض.
  • العقيدات ≥2 سم مع أنماط مشبوهة بشكل منخفض جدًا (مثل الإسفنجية)؛ المراقبة خيار هنا أيضًا.
• لا تتطلب الخزعة: العقيدات التي لا تستوفي المعايير أعلاه، بما في ذلك معظم العقيدات الأصغر من 1 سم والعقيدات الكيسية بحتة.

هناك استثناءات مهمة. يجب النظر في إجراء خزعة لأي عقيدة بحجم أي كان إذا كانت هناك عقد لمفية مشبوهة في الرقبة أو إذا كان المريض لديه عوامل سريرية عالية الخطورة كبيرة. بالإضافة إلى ذلك، العقيدات المكتشفة في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (التي هي "إيجابية للـ PET") لديها معدل سرطان مرتفع بنسبة 40-45%، لذلك يوصى بالخزعة إذا كانت أكبر من 1 سم.

فهم نتائج الخزعة الخلوية

يتم تحليل الخلايا من خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) من قبل أخصائي علم الخلايا الخلوية ويتم الإبلاغ عنها باستخدام نظام موحد، الأكثر شيوعًا هو نظام بيتيسدا. يضع هذا النظام النتائج في واحدة من ست فئات، لكل منها خطر محدد للخباثة وخطوات تالية موصى بها:

1. غير تشخيصي أو غير مُرضٍ (1-4% خطر الإصابة بالسرطان): لم تحتو العينة على خلايا كافية للتشخيص. يحدث هذا في حوالي 15% من الخزعات، وغالبًا ما يكون بسبب عقدة كيسية جدًا أو عينة دموية. الخطوة التالية المعتادة هي تكرار الشفط بالإبرة الدقيقة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.
2. حميد (0-3% خطر الإصابة بالسرطان): هذه هي النتيجة الأكثر شيوعًا، حيث توجد في حوالي 70% من الخزعات. وتشمل حالات مثل العقد الغروانية والتهاب الغدة الدرقية. لا حاجة إلى فحوصات أو جراحة فورية إضافية، ولكن يُوصى بالمراقبة المستمرة بالموجات فوق الصوتية.
3. آفة جريبية ذات دلالة غير محددة (FLUS) أو خلل تنسج ذو دلالة غير محددة (AUS) (5-15% خطر الإصابة بالسرطان): تشير هذه الفئة "غير المحددة" إلى أن الخلايا تبدو غير نمطية ولكنها ليست حميدة أو سرطانية بوضوح. تمثل 10-15% من الخزعات وتشكل تحديًا علاجيًا.
4. ورم جريبي أو مشبوه بالورم الجريبي (FN/SFN) (15-30% خطر الإصابة بالسرطان): فئة غير محددة أخرى حيث تبدو الخلايا كما لو أنها يمكن أن تكون ورمًا جريبيًا. الطريقة الوحيدة لمعرفة ما إذا كانت حميدة (ورم غدي) أو سرطانية (سرطانة) هي الاستئصال الجراحي وفحص المحفظة المحيطة بالعقدة بالكامل.
5. مشبوه بالخباثة (60-75% خطر الإصابة بالسرطان): الخلايا مشبوهة بشدة للسرطان ولكنها غير تشخيصية قطعًا. يُوصى بالجراحة التشخيصية دائمًا تقريبًا.
6. خبيث (97-99% خطر الإصابة بالسرطان): الخلايا تشخيصية للسرطان، الأكثر شيوعًا هو سرطان الغدة الدرقية الحليمي. الجراحة مطلوبة.

اختبارات العلامات الجزيئية الجديدة

للفئات غير المحددة (فئات بيثيسدا الثالثة والرابعة)، تم تطوير اختبارات جزيئية جديدة لتوفير مزيد من المعلومات ومساعدة المرضى والأطباء في الاختيار بين الجراحة والمراقبة. تُجرى هذه الاختبارات على الخلايا المجمعة أثناء الشفط بالإبرة الدقيقة.

مصنف التعبير الجيني أفيرما (GEC): يحلل هذا الاختبار الرنا المرسال لـ 167 جينًا. يعمل كاختبار "استبعاد" بحساسية عالية تبلغ 92% وقيمة تنبؤية سلبية عالية تبلغ 93%.这意味着如果测试结果为"良性"，则有93%的几率结节确实不是癌症。 ومع ذلك، فإن قيمته التنبؤية الإيجابية منخفضة (48-53%)، لذا فإن نتيجة "مشبوهة" أقل موثوقية. لا تزال نتيجة GEC الحميدة تحمل خطرًا يبلغ حوالي 5% للإصابة بالخباثة.

لوحة الطفرات الجينية المكونة من 7 جينات: يبحث هذا الاختبار عن طفرات محددة (في جينات مثل BRAF، RAS) وإعادة ترتيب معروفة بارتباطها بسرطان الغدة الدرقية. يعمل كاختبار "تأكيد" بنوعية عالية جدًا (86-100%) وقيمة تنبؤية إيجابية عالية جدًا (84-100%). إذا كانت نتيجة هذا الاختبار إيجابية، فهناك فرصة عالية جدًا أن تكون العقدة سرطانية.

من الضروري فهم أن هذه اختبارات تكميلية. لا يمكن لأي منها تأكيد أو استبعاد السرطان بشكل قاطع بدقة 100% في جميع الحالات. يمكن أن يختلف أداؤها أيضًا بناءً على مدى شيوع السرطان في المجتمع الذي يتم اختباره. هذه الاختبارات باهظة الثمن، وتشير الإرشادات الحالية إلى أنه يمكن النظر فيها ولكن لا توصي بشدة لصالح أو ضد استخدامها الروتيني. المجال يتطور بسرعة، وقد تتغير هذه التوصيات.

خيارات العلاج والإدارة

يتم تخصيص العلاج للفرد بناءً على مستوى الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH)، وعوامل الخطر، وحجم العقدة، وخصائص الموجات فوق الصوتية، والأهم من ذلك، نتائج خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة.

العقد مفرطة الوظيفة (المستقلة): إذا كانت العقدة تسبب فرط نشاط الغدة الدرقية، فإن خيارات العلاج تشمل العلاج باليود المشع أو الجراحة. إذا كانت تسبب فقط انخفاضًا طفيفًا في الهرمون المنبه للغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية تحت السريري)، فإن العلاج يعتمد على عمر المريض وخطر الإصابة بمضاعفات مثل الرجفان الأذيني أو هشاشة العظام.

العقد الحميدة: معظم المرضى الذين لديهم خزعة حميدة لا يحتاجون إلى جراحة. يدخلون في برنامج مراقبة مع فحوصات دورية بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية. يعتمد تكرار المراقبة على المظهر الأولي للموجات فوق الصوتية:

• نمط الاشتباه العالي: تكرار الموجات فوق الصوتية وربما الشفط بالإبرة الدقيقة خلال 12 شهرًا.
• نمط الاشتباه المنخفض/المتوسط: تكرار الموجات فوق الصوتية خلال 12-24 شهرًا.
• نمط الاشتباه المنخفض جدًا (مثل الإسفنجي): تكرار الموجات فوق الصوتية عند 24 شهرًا أو أكثر.

العقد غير المحددة (FLUS/AUS و FN/SFN): هنا تصبح عملية اتخاذ القرار أكثر تعقيدًا. الخيارات تشمل:

• تكرار الشفط بالإبرة الدقيقة: يمكن أن يوفر تشخيصًا أكثر تحديدًا في بعض الحالات.
• الاختبارات الجزيئية: كما نوقش، يمكن أن تساعد في تقدير خطر السرطان لتوجيه الاختيار بين الجراحة والمراقبة.
• الجراحة التشخيصية: إزالة نصف (استئصال فص) أو كل (استئصال كلي للغدة الدرقية) الغدة الدرقية هي طريقة قاطعة للحصول على تشخيص، حيث يمكن لأخصائي الأمراض فحص العقدة بأكملها.

العقد المشبوهة أو الخبيثة: الجراحة هي العلاج القياسي لهذه التشخيصات. مدى الجراحة (استئصال فص مقابل استئصال كلي للغدة الدرقية) يعتمد على نوع وحجم السرطان، وعمر المريض، وعوامل أخرى.

الخلاصة والنقاط الرئيسية

عقد الغدة الدرقية هي اكتشاف طبي شائع، والغالبية العظمى منها حميدة. النهج الحديث للتشخيص منظم للغاية، ويعتمد على خصائص الموجات فوق الصوتية وخزعة الشفط بالإبرة الدقيقة لتصنيف المخاطر وتوجيه العلاج. بالنسبة للمرضى، فإن أهم الخطوات هي الخضوع لتقييم أولي مناسب وفهم نتائج الخزعة المحددة لديهم.

ظهور الاختبارات الجزيئية يوفر أدوات جديدة لإدارة نتائج الخزعات "غير المحددة" الصعبة، على الرغم من أنها ليست مثالية بعد أو موصى بها عالميًا. في النهاية، يجب أن تكون خطة العلاج قرارًا مشتركًا بين المريض وأخصائي الغدد الصماء، مع مراعاة جميع المعلومات السريرية والتصويرية والخلوية المتاحة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: تحديث حول تشخيص وإدارة عقد الغدة الدرقية
المؤلفون: Shrikant Tamhane و Hossein Gharib
النشر: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
ملاحظة: هذه المقالة الصديقة للمريض تستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتهدف إلى ترجمة المحتوى العلمي الأصلي بشكل شامل لأغراض تعليمية.