يشرح هذا الدليل الشامل كيف يميز الأطباء بين العقيدات الدرقية غير الضارة وتلك التي يحتمل أن تكون سرطانية. العقيدات الدرقية شائعة جدًا، حيث توجد لدى ما يصل إلى 67% من البالغين، لكن 7-15% منها فقط خبيثة. تعتمد عملية التقييم على مزيج من الفحص السريري، وفحص الدم لهرمون منبه الدرقية (TSH)، والموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية، وأحيانًا خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA). تساعد الإرشادات الحديثة الأطباء في تصنيف العقيدات بناءً على مظهرها بالموجات فوق الصوتية لتحديد خطر الإصابة بالسرطان واتخاذ القرار بشأن أفضل مسار للعلاج، والذي يكون لمعظم المرضى المراقبة البسيطة بدلاً من الجراحة الفورية.

دليل المريض لفهم العقيدات الدرقية: الحميدة مقابل الخبيثة

جدول المحتويات

• خلفية: ما هي العقيدات الدرقية؟
• التقييم: الخطوات الأولى في عيادة الطبيب
• الفحوصات المخبرية: تحاليل الدم الحاسمة
• التصوير: الموجات فوق الصوتية والفحوصات الأخرى
• خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)
• العلاج: ماذا تعني نتائجك
• اعتبارات خاصة للأطفال والحمل
• الخلاصة والنقاط الرئيسية
• معلومات المصدر

خلفية: ما هي العقيدات الدرقية؟

العقيدات الدرقية هي كتل صغيرة منفصلة تتشكل داخل غدتك الدرقية، والتي تقع في قاعدة رقبتك. هذه العقيدات شائعة جدًا. يمكن للطبيب أن يشعر بها أثناء الفحص في حوالي 4-7% من الأشخاص. ومع ذلك، عند استخدام فحوصات التصوير الحساسة مثل الموجات فوق الصوتية، يمكن العثور عليها لدى نسبة مذهلة تبلغ 67% من البالغين.

الغالبية العظمى من هذه العقيدات حميدة (غير سرطانية). على الرغم من ذلك، فإن الخطر المحتمل لأن تكون العقيدة خبيثة (سرطانية) هو مصدر قلق جدي، حيث يتراوح بين 7% و15% لدى البالغين. نظرًا لأن هذه العقيدات شائعة جدًا، فقد طور الأطباء إرشادات واضحة قائمة على الأدلة لتقييمها بشكل صحيح، وتجنب كل من التشخيص المتأخر والإجراءات غير الضرورية.

هناك أنواع عديدة مختلفة من العقيدات الدرقية. يمكن أن تكون غير ورمية، مما يعني أنها ليست أورامًا حقيقية، أو ورمية، مما يعني أنها نموات يمكن أن تكون إما حميدة أو خبيثة.

• العقيدات غير الورمية: وتشمل العقيدات التكاثرية (النمو الزائد للأنسجة الطبيعية)، والعقيدات الهلامية، والعقيدات الالتهابية، والأكياس (التي تكون دائمًا تقريبًا حميدة).
• العقيدات الورمية (الأورام):
  • الحميدة: الورم الغُدِّي الجُريبي.
  • الخبيثة: السرطان الحليمي، السرطان الجُريبي، السرطان النخاعي، السرطان غير المتمايز، اللمفوما، أو النقيلة من سرطان آخر.

التقييم: الخطوات الأولى في عيادة الطبيب

يتم اكتشاف العديد من العقيدات الدرقية بالصدفة عند إجراء فحص لسبب غير مرتبط. بينما يتم اكتشاف أخرى لأنك أو طبيبك تلاحظان كتلة في رقبتك. يمكن أن تسبب العقيدات الأكبر حجمًا أحيانًا أعراضًا مثل ضيق التنفس (عُسر التنفس)، أو الشعور بكتلة في الحلق (الغَلصمة)، أو صعوبة البلع (عُسر البلع).

سيسأل طبيبك عن تاريخك المرضي بالتفصيل وسيجري فحصًا سريريًا. سيسأل عن عوامل الخطر المهمة، مثل تاريخ التعرض للإشعاع في رأسك أو رقبتك أثناء الطفولة، مما يزيد بشكل كبير من فرصة أن تكون العقيدة سرطانية. سيسأل أيضًا عن تاريخ عائلتك المرضي، حيث يمكن لبعض المتلازمات الوراثية النادرة أن تزيد من قابلية الإصابة بسرطان الغدة الدرقية.

أثناء الفحص، سيشعر الطبيب بغدتك الدرقية والعقد الليمفاوية في رقبتك. إنه يقيم حجم العقيدة، ومدى صلابتها، وإذا كانت تتحرك عند البلع. العقيدة الصلبة الثابتة أو تورم العقد الليمفاوية على نفس الجانب هي علامات لاحقة قد تشير إلى السرطان وتستدعي التحقيق الإضافي الفوري.

الفحوصات المخبرية: تحاليل الدم الحاسمة

أول وأهم فحص دم هو فحص هرمون منبه الدرقية (TSH). يجب إجراء هذا الفحص لكل مريض يشتبه في وجود عقيدة درقية أو تم اكتشافها بالصدفة. سيكون لدى معظم المرضى مستويات طبيعية من هرمون منبه الدرقية (TSH)، مما يعني أن درقيتهم تعمل بشكل طبيعي (حالة الدرقية الطبيعية).

إذا كان مستوى هرمون منبه الدرقية (TSH) منخفضًا، فهذا يشير إلى أنك قد تكون لديك عقيدة مفرطة النشاط. النقطة الرئيسية للمرضى هي أن هذه العقيدات المفرطة النشاط لديها "خطر ضئيل للغاية" لأن تكون سرطانية. إذا كان مستوى هرمون منبه الدرقية (TSH) منخفضًا، فسيحيلك طبيبك إلى أخصائي الغدد الصماء لمزيد من العلاج.

من المهم معرفة الفحوصات التي ليست مفيدة بشكل روتيني. مستوى الثايروغلوبولين في المصل ليس حساسًا أو محددًا للكشف عن السرطان ولا يجب طلبه للتقييم الأولي. مستوى الكالسيتونين في المصل مكلف ويُطلب فقط إذا كان هناك اشتباه محدد بنوع نادر من السرطان يسمى سرطان الغدة الدرقية النخاعي.

التصوير: الموجات فوق الصوتية والفحوصات الأخرى

التصوير بالموجات فوق الصوتية هو أهم فحص تصوير للعقيدات الدرقية. الأجهزة عالية الدقة حساسة بشكل لا يصدق، قادرة على اكتشاف عقيدات صغيرة بحجم 1-3 ملم. يجب إحالة جميع المرضى المشتبه في وجود عقيدة لديهم لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية والرقبة. يوفر هذا الفحص معلومات مفصلة عن حجم العقيدة، والأهم من ذلك، خصائصها التصويرية، والتي تستخدم لتقدير خطر الإصابة بالسرطان.

بناءً على إرشادات جمعية الغدة الدرقية الأمريكية (ATA) لعام 2015، يتم الآن تصنيف العقيدات إلى خمس مجموعات. يساعد نظام التقسيم الطبقي للخطر هذا الأطباء في تحديد ما إذا كانت الخزعة ضرورية. الخصائص التصويرية بالموجات فوق الصوتية ذات أعلى خصوصية للسرطان هي التكلسات الدقيقة (بقع بيضاء صغيرة)، والحواف غير المنتظمة (حواف خشنة)، وشكل "أطول من العرض".

تصنيف العقيدات الدرقية وخطر الخباثة:

• نمط حميد: عقيدات كيسية بحتة. خطر الخباثة: <1%. الإجراء: لا حاجة للخزعة.
• اشتباه منخفض جدًا: عقيدات إسفنجية أو كيسية جزئيًا. خطر الخباثة: <3%. الإجراء: المراقبة أو النظر في الخزعة إذا كان الحجم ≥2 سم.
• اشتباه منخفض: عقيدات صلبة، متساوية الصدى أو عالية الصدى، أو عقيدات كيسية جزئيًا ذات مناطق صلبة غير مركزية. خطر الخباثة: 5–10%. الإجراء: يُوصى بالخزعة إذا كان الحجم ≥1.5 سم.
• اشتباه متوسط: عقيدات صلبة، منخفضة الصدى ذات حواف ناعمة. خطر الخباثة: 10–20%. الإجراء: يُوصى بالخزعة إذا كان الحجم ≥1 سم.
• اشتباه عالٍ: عقيدة صلبة منخفضة الصدى ذات حواف غير منتظمة، أو تكلسات دقيقة، أو شكل أطول من العرض، أو خصائص مقلقة أخرى. خطر الخباثة: 70–90%. الإجراء: يُوصى بالخزعة إذا كان الحجم ≥1 سم.

التصوير بالنظائر المشعة (مسح الدرقية) ليس فحصًا روتينيًا. يُستخدم فقط للمرضى الذين لديهم مستوى منخفض من هرمون منبه الدرقية (TSH). في أستراليا، النوع الأكثر شيوعًا يستخدم التكنيشيوم-99m بيرتكنيتات (99m Tc)، وهو متاح وفعال في تحديد العقيدات "الساخنة" (مفرطة النشاط).

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) هي إجراء يتم فيه استخدام إبرة رفيعة جدًا لاستخلاص الخلايا من العقيدة الدرقية. إنها أداة قيمة قللت بشكل كبير من عدد جراحات الغدة الدرقية غير الضرورية. عند إجرائها من قبل طبيب ذي خبرة، تبلغ دقتها التشخيصية حوالي 95%.

يعتمد قرار إجراء الخزعة entirely على مظهر العقيدة بالموجات فوق الصوتية وحجمها، كما هو موضح في التصنيف أعلاه. على سبيل المثال، ستتطلب عقيدة بحجم 1.2 سم ذات خصائص "اشتباه عالٍ" إجراء خزعة، بينما قد تتم مراقبة عقيدة بحجم 1.8 سم ذات "اشتباه منخفض جدًا" فقط.

يتم الإبلاغ عن جميع نتائج الخزعة باستخدام نظام Bethesda، الذي يصنف النتائج إلى واحدة من ست فئات، لكل منها خطر مرتبط بالسرطان.

1. غير تشخيصي/غير مُرضٍ (5-10% من العينات): العينة لم تحتوِ على خلايا كافية. خطر السرطان: 5-10%. الإجراء: عادةً ما تحتاج الخزعة إلى التكرار.
2. حميد (55-75% من العينات): الخلايا تبدو طبيعية. خطر السرطان: 0-3%. الإجراء: المراقبة بالموجات فوق الصوتية، لا حاجة للجراحة.
3. شذوذ ذو دلالة غير محددة (AUS)/آفة جريبية ذات دلالة غير محددة (FLUS) (2-18% من العينات): الخلايا ليست طبيعية أو سرطانية بوضوح. خطر السرطان: 10-30%. الإجراء: الإحالة إلى أخصائي الغدد الصماء؛ غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى خزعة متكررة أو فحوصات جزيئية.
4. ورم جريبي/مشتبه به ورم جريبي (FN/SFN) (2-25% من العينات): الخلايا تبدو مثل ورم جريبي، والذي يمكن تشخيصه على أنه حميد أو سرطاني فقط بعد إزالته جراحيًا. خطر السرطان: 25-40%. الإجراء: الإحالة إلى جراح لمناقشة إزالة جزء من الغدة الدرقية.
5. مشتبه به خباثة (1-6% من العينات): الخلايا مشبوهة بشدة للسرطان. خطر السرطان: 50-75%. الإجراء: الإحالة إلى جراح غدة درقية ذي خبرة عالية.
6. خبيث (2-5% من العينات): الخلايا سرطانية بالتأكيد. خطر السرطان: 97-99%. الإجراء: الإحالة الفورية إلى جراح غدة درقية ذي خبرة عالية.

العلاج: ماذا تعني نتائجك

الهدف الأساسي هو التعرف بشكل صحيح على العدد القليل من العقيدات السرطانية حتى يمكن علاجها، مع تجنب الإجراءات غير الضرورية للعديد من العقيدات الحميدة. سيكون لدى غالبية المرضى نتيجة خزعة شفط بالإبرة الدقيقة (FNA) حميدة. هؤلاء المرضى لا يحتاجون إلى جراحة ولكن سيحتاجون إلى فحوصات متابعة بالموجات فوق الصوتية لضمان عدم نمو العقيدة. توقيت فحوصات المتابعة هذه يعتمد على فئة خطر الموجات فوق الصوتية الأصلية:

• عقيدات ذات اشتباه عالٍ: كرر الموجات فوق الصوتية خلال 6-12 شهرًا.
• عقيدات ذات اشتباه متوسط أو منخفض: كرر الموجات فوق الصوتية خلال 12-24 شهرًا.
• عقيدات ذات اشتباه منخفض جدًا (<1 سم): هذه تنمو قليلاً جدًا على مدى خمس سنوات ولا تتطلب متابعة روتينية.

يجب إحالة أي نتيجة غير "حميدة" إلى أخصائي - إما أخصائي غدد صماء أو جراح غدة درقية. هذا مهم بشكل خاص للنتائج غير الحاسمة (فئات Bethesda III و IV)، والتي يمكن أن يكون علاجها معقدًا. يجب إرسال النتائج الخبيثة أو المشبوهة مباشرة إلى جراح غدة درقية ذي خبرة عالية، حيث ترتبط خبرة الجراح مباشرة بنتائج أفضل للمريض.

يتم اكتشاف العديد من العقيدات بالصدفة في فحوصات مثل التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي التي أجريت لأسباب أخرى (تسمى هذه بالعقيدات المكتشفة صدفة). تحمل هذه العقيدات نفس خطر السرطان مثل تلك التي تم اكتشافها أثناء الفحص ويجب تقييمها بالموجات فوق الصوتية. يمكن ببساطة مراقبة العقيدات الصغيرة المكتشفة صدفة والتي لا تستوفي معايير الحجم للخزعة. يتم إيلاء اهتمام خاص للعقيدات المكتشفة في فحوصات FDG-PET، حيث أن حوالي 35% منها تتحول إلى سرطانية، لذلك يُوصى بإجراء خزعة لأي منها أكبر من 1 سم.

اعتبارات خاصة للأطفال والحمل

عُقَيْدات الغدة الدرقية لدى الأطفال: على الرغم من ندرة حدوثها لدى الأطفال (تُحسّ بنسبة 1.8–5.1%)، فإن عُقَيْدات الغدة الدرقية في هذه الفئة العمرية تحمل خطرًا أعلى بكثير لكونها سرطانية. يبلغ معدل الخباثة الإجمالي لدى الأطفال حوالي 26%، مقارنة بـ 5–10% لدى البالغين. التقييم مماثل، ولكن نظرًا لأن الأطفال أصغر حجمًا، فإن قرار أخذ الخزعة يعتمد أكثر على خصائص الموجات فوق الصوتية بدلاً من معيار حجمي صارم. بسبب ارتفاع خطر السرطان، من المرجح أن تؤدي الخزعات غير الحاسمة لدى الأطفال مباشرة إلى الجراحة.

الحمل: يجب تقييم العُقَيْدات المكتشفة أثناء الحمل بفحص هرمون TSH. إذا كان هرمون TSH طبيعيًا أو مرتفعًا، فيمكن ويجب إجراء خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA). الخبر السار هو أن سرطان الغدة الدرقية لا يبدو أكثر عدوانية أثناء الحمل، ويكون تشخيص المرضى ممتازًا. ستساعد مناقشة الجراح في اتخاذ قرار إجراء الجراحة أثناء الحمل أو الانتظار حتى بعد الولادة.

الخلاصة والنقاط الرئيسية

عُقَيْدات الغدة الدرقية شائعة جدًا، ومعظمها غير ضار. يسمح النهج المنهجي القائم على الأدلة باستخدام فحص هرمون TSH والموجات فوق الصوتية وخزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) للأطباء بتحديد القليل من العُقَيْدات التي تحتاج إلى علاج بدقة. النقاط الرئيسية التي يجب أن يتذكرها المرضى هي:

• أنت لست وحدك؛ توجد العُقَيْدات لدى معظم البالغين.
• الغالبية العظمى من العُقَيْدات حميدة وتتطلب المراقبة فقط.
• مظهر الموجات فوق الصوتية حاسم لتحديد الخطوات التالية.
• الخزعة اختبار دقيق للغاية يمنع الجراحة غير الضرورية.
• إذا كانت نتائجك غير واضحة أو تشير إلى السرطان، سيتم تحويلك إلى أخصائي لديه خبرة في علاج هذه الحالات.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: التمييز بين العُقَيْدات الدرقية الحميدة والخبيثة: نهج قائم على الأدلة في الممارسة العامة
المؤلفان: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
النشر: أعيد طبعه من AJGP المجلد 47، العدد 11، نوفمبر 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
ملاحظة: هذا المقال المريح للمرضى مبني على أبحاث خضعت لمراجعة الأقران ويهدف إلى ترجمة المحتوى الطبي الأصلي لأغراض تعليمية. وهو ليس بديلاً عن المشورة الطبية المهنية.