رحلة شابة مع مرض الكلى والجلطات الدموية: فهم اعتلال الكلية الغشائي

جدول المحتويات

• عرض الحالة: قصة المريضة
• الأعراض والنتائج الأولية
• نتائج الفحص البدني
• نتائج الفحوصات المخبرية
• نتائج التصوير الطبي
• التشخيص التفريقي
• الفحوصات التشخيصية
• علاج المرض
• التداعيات السريرية للمرضى
• قيود هذه الحالة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

عرض الحالة: قصة المريضة

وصلت امرأة تبلغ من العمر 32 عامًا إلى المستشفى تعاني من ألم شديد في الخاصرة اليسرى، وحمى، وانخفاض مستويات الأكسجين في الدم. بدأت أعراضها قبل أسبوعين بألم حاد ومتقطع في الخاصرة اليسرى، ازداد سوءًا بشكل ملحوظ قبل يومين من دخول المستشفى، وأصبح مستمرًا ومصحوبًا بالغثيان. في اليوم السابق للتنويم، عانت من نوبات متعددة من القيء.

في صباح يوم التنويم، أصيبت بسعال جاف وشعرت بالحمى دون قياس درجة حرارتها. زارت أولاً عيادة الرعاية العاجلة حيث كانت درجة حرارتها 38.1 درجة مئوية (100.6 درجة فهرنهايت)، ومعدل ضربات القلب 113 نبضة في الدقيقة، وتشبع الأكسجين 95% في الهواء الطلق. لاحظت العيادة ألمًا عند اللمس في الربع السفلي الأيسر من البطن ولكن دون ألم في منطقة الكلى.

الأعراض والنتائج الأولية

كشفت نتائجها المخبرية الأولية عن عدة شذوذات أثارت القلق. كان عدد خلايا الدم البيضاء مرتفعًا بشكل ملحوظ عند 19,000 لكل ميكرولتر (المعدل الطبيعي: 10,800-3,800)، مما يشير إلى استجابة مناعية كبيرة أو عدوى. كان مستوى الألبومين في الدم منخفضًا عند 2.8 غرام/ديسيلتر (المعدل الطبيعي: 5.5-3.3 غرام/ديسيلتر)، مما يشير إلى فقدان البروتين.

أظهر تحليل البول نتائج مقلقة مع وجود دم بمستوى 3+ وبروتين بمستوى 3+ (من المفترض أن يكون كلاهما سالبًا عادة). انخفض تشبع الأكسجين لديها إلى 89% في عيادة الرعاية العاجلة، مما استدعى تزويدها بالأكسجين بمعدل 3 لترات في الدقيقة عبر قنية أنفية للحفاظ على تشبع 94%. دعت هذه النتائج إلى نقلها إلى قسم الطوارئ بالمستشفى.

نتائج الفحص البدني

في قسم الطوارئ، بدت حالتها أكثر خطورة. ارتفعت درجة حرارتها إلى 39.6 درجة مئوية (103.3 درجة فهرنهايت)، وضغط الدم 102/58 ملم زئبق، وارتفع معدل ضربات القلب إلى 122 نبضة في الدقيقة، وتسارع معدل التنفس إلى 28 نفسًا في الدقيقة. كانت تحتاج إلى دعم مستمر بالأكسجين.

كشف الفحص البدني أنها بدت متوعكة وكانت لديها أصوات رئة غير طبيعية مع فرقعات شهيقية وزفيرية في كلا الرئتين. كانت تشعر بألم عند الضغط على الجزء السفلي الأيسر من بطنها. جدير بالذكر أنها لم تكن تعاني من تورم في الأطراف، ولا تقرحات فموية، ولا تساقط شعر، ولا طفح جلدي، مما ساعد في استبعاد بعض الأمراض المناعية الذاتية.

نتائج الفحوصات المخبرية

وفرت الفحوصات المخبرية الشاملة معلومات تشخيصية حاسمة. بقي عدد خلايا الدم البيضاء لديها مرتفعًا عند 16,020 لكل ميكرولتر مع هيمنة العدلات (14,210 خلية). أظهر تحليل البول استمرار وجود دم بمستوى 3+ وبروتين بمستوى 3+ مع أكثر من 100 خلية دم حمراء لكل مجال عالي التكبير (المعدل الطبيعي: 2-0) و20-10 خلية دم بيضاء لكل مجال عالي التكبير (المعدل الطبيعي: أقل من 10).

كانت نسبة البروتين إلى الكرياتينين في البول مرتفعة بشكل كبير عند 3.5 (المعدل الطبيعي: أقل من 0.15)، مما يشير إلى فقدان حوالي 3.5 غرام من البروتين يوميًا عبر البول - وهي سمة مميزة للمتلازمة الكلوية. تضمنت النتائج الإضافية المهمة:

• بروتين سي التفاعلي (مؤشر التهابي): 199.9 ملغم/لتر (المعدل الطبيعي: 8.0-0)
• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (مؤشر التهابي): 40 ملم/ساعة (المعدل الطبيعي: 19-0)
• نازعة هيدروجين اللاكتات: 278 وحدة/لتر (المعدل الطبيعي: 210-110)
• حمض اللاكتيك: 2.2 مليمول/لتر (المعدل الطبيعي: 2.0-0.5)
• الهيموغلوبين السكري (A1c): 6.2% (المعدل الطبيعي: 5.6%-4.3%)

أظهرت فحوصات وظائف الكلى لديها كرياتينين عند 0.93 ملغم/ديسيلتر (ضمن المعدل الطبيعي) ولكن دون قياس أساسي، لم يمكن استبعاد إصابة الكلى الحادة.

نتائج التصوير الطبي

كشفت دراسات التصوير عن نتائج حرجة تفسر أعراضها. أظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية عتامات رقعية في قواعد الرئتين وانصبابًا جنبيًا يسيرًا في الجانب الأيسر. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر مع التباين عن:

• عيب في الملء الجزئي في الشريان الرئوي الفصي السفلي الأيمن يشير إلى انصمام رئوي
• سماكة في جدار القصبات وعتامات تصلدية متعددة البؤر مع مظهر زجاجي مصفح
• انصبابات جنبية يسيرة في الجانب الأيسر وآثارية في الجانب الأيمن
• مناطق من سماكة الحاجب بين الفصيصات مع عتامات زجاجية مصفحة

أظهر التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض نتائج أكثر أهمية:

• انسداد شبه كامل (خثرة سادة) في الوريد الكلوي الأيسر
• انسداد جزئي (خثرة غير سادة) في الوريد الكلوي الأيمن
• تعزيز غير متجانس مبكر للكلى مع تليف حول الكلى
• لا دليل على وجود سرطان في الصدر أو البطن أو الحوض

فسرت هذه النتائج التصويرية ألم الخاصرة لديها (خثار الأوردة الكلوية) وصعوبات التنفس (الانصمام الرئوي وشذوذات الرئة).

التشخيص التفريقي

فكر الفريق الطبي في عدة حالات محتملة يمكن أن تفسر هذا المزيج من النتائج الكلوية والرئوية. كان القلق الأولي هو المتلازمة الرئوية الكلوية، التي تشمل نزفًا رئويًا والتهابًا كلويًا، تسببها عادةً أمراض مناعية ذاتية مثل:

• التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA (التهاب الأوعية الدموية الصغيرة المناعي الذاتي)
• مرض الضد الغشائي الكبيبي (متلازمة غودباستشر)
• الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) مع إصابة كلوية
• متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (اضطراب تخثر دم غير طبيعي)
• التهاب الأوعية الدموية الم crioglobulinemic (بروتينات غير طبيعية تتكتل في درجات الحرارة الباردة)

ومع ذلك، جعل غياب بعض السماح هذه الاحتمالات أقل ترجيحًا. ركز الفريق بعد ذلك على المتلازمة الكلوية، التي تتميز ببيلة بروتينية شديدة (>3.5 غرام/يوم)، وانخفاض ألبومين الدم، والتورم. أشار وجود خثار الوريد الكلوي بقوة نحو أسباب محددة للمتلازمة الكلوية، وخاصة اعتلال الكلية الغشائي، الذي له أعلى ارتباط بالجلطات الدموية بين أمراض الكلى.

تم النظر في أسباب أخرى للمتلازمة الكلوية ولكن اعتبرت أقل ترجيحًا:

• مرض التغير الأدنى والتصلب الكبيبي القطاعي البؤري: عادةً ما يظهران بتورم شديد، وارتباطهما بالخثار أقل
• مرض الكلى السكري: جعل مستوى A1c لديها 6.2% هذا غير مرجح
• التهاب الكلى الذئبي: لا تاريخ لألم المفاصل، أو طفح جلدي، أو أعراض مناعية ذاتية أخرى
• أسباب ثانوية من العدوى، أو السرطان، أو الأدوية: لا دليل في التاريخ المرضي

الفحوصات التشخيصية

أجرى الفريق التشخيصي فحوصات دم محددة لتحديد سبب متلازمة الكلى لديها. اختبروا وجود أضداد anti-PLA2R (مستقبلات فوسفوليباز A2)، التي ترتبط باعتلال الكلية الغشائي الأولي. استخدمت طريقتان مختلفتان للاختبار:

1. اختبار المناعة المتألقة غير المباشر: تستخدم هذه الطريقة علامات متألقة للكشف عن الأضداد المرتبطة بمستقبلات PLA2R. كان اختبارها إيجابيًا.
2. مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA): قاس هذا الاختبار الكمي مستوى الضد لديها عند 400.3 وحدة/مل (المعدل الطبيعي: <14 وحدة/مل).

جمع النتائج الإيجابية في كلا الاختبارين، إلى جانب عرضها السريري، أكد تشخيص اعتلال الكلية الغشائي المرتبط بمستقبلات فوسفوليباز A2. يمتلك هذا الاختبار المصلي خصوصية 99% لهذه الحالة، مما يعني أن几乎所有 الأشخاص ذوي الاختبارات الإيجابية يعانون حقًا من المرض.

علاج المرض

يعتمد علاج اعتلال الكلية الغشائي على عدة عوامل. بالنسبة للمرضى ذوي وظائف الكلى المحفوظة، يوصي الأطباء غالبًا بفترة مراقبة لمدة 6 أشهر حيث أن حوالي 30% من المرضى قد يشهدون تحسنًا تلقائيًا دون علاج مثبط للمناعة. ومع ذلك، تطلبت هذه المريضة تدخلًا فوريًا بسبب عدة سمات عالية الخطورة:

• نقص ألبومين الدم الشديد (ألبومين الدم <2.5 غرام/ديسيلتر)
• أحداث خثارية متعددة (خثار الأوردة الكلوية والانصمام الرئوي)
• مستوى مرتفع من أضداد anti-PLA2R (400.3 وحدة/مل)

يتضمن العلاج عادةً العلاج المثبط للمناعة. المعيار الذهبي التاريخي هو نظام بونتيتشيلي المعدل، الذي يتضمن أشهرًا متناوبة من الكورتيكوستيرويدات والعوامل المؤلكلة (مثل سيكلوفوسفاميد) على مدى 6 أشهر. ت考慮 الأساليب العلاجية الأحدث مسار مستويات أضداد anti-PLA2R - إذا انخفضت المستويات تلقائيًا، قد يتم تأجيل العلاج المثبط للمناعة، ولكن المستويات المتزايدة تشير إلى الحاجة للعلاج.

بالإضافة إلى ذلك، تطلبت علاجًا فوريًا لمضاعفاتها الخثارية بأدوية مضادة للتخثر لمنع المزيد من التجلط.

التداعيات السريرية للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى ذوي الأعراض المشابهة. أولاً، لا يجب تجاهل ألم الخاصرة مع الحمى وصعوبات التنفس أبدًا، خاصة عندما يكون مصحوبًا بانخفاض مستويات الأكسجين. يجب أن يثير مزيج البروتين الكبير في البول والجلطات الدموية، خاصة في مواقع غير معتادة مثل الأوردة الكلوية، الشك في اعتلال الكلية الغشائي.

يجب أن يعلم المرضى أن اعتلال الكلية الغشائي هو حالة مناعية ذاتية حيث يهاجم الجسم خلايا كليته الخاصة، مستهدفًا على وجه التحديد مستقبلات PLA2R على الخلايا القدمية (خلايا كلى متخصصة تحافظ على حاجز الترشيح). يسبب هذا الهجوم تسريبات في نظام ترشيح الكلى، مما يسمح بفقدان هائل للبروتين في البول.

يكون خطر تجلط الدم مرتفعًا بشكل خاص في هذه الحالة لأن فقدان البروتين يؤدي إلى انخفاض مستويات مضادات التخثر الطبيعية بينما تعوض الكبد بإنتاج المزيد من عوامل التخثر. يكون الخطر أعلى عندما ينخفض ألبومين الدم below 2.5 غرام/ديسيلتر، كما رأينا في هذه المريضة.

قيود هذه الحالة

على الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، إلا أن لها عدة قيود. كتقرير حالة فردي، لا يمكنها إنشاء أنماط عامة أو استجابات علاجية لجميع المرضى المصابين باعتلال الكلية الغشائي. يشير التاريخ العائلي للمريضة (أختها تعاني من مرض الكلى في المرحلة النهائية وتوفيت في عمر 18 عامًا) إلى عوامل وراثية محتملة، ولكن هذه لم تستكشف بالكامل.

بدون خزعة كلوية، لا يمكننا استبعاد حالات كلوية أخرى متزامنة بشكل قاطع، على الرغم من أن اختبار أضداد anti-PLA2R عالي الخصوصية يجعل هذا غير مرجح. لا توفر الحالة أيضًا معلومات متابعة طويلة الأمد عن استجابتها للعلاج أو النتيجة النهائية.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه الحالة، يجب أن يفكر المرضى في التوصيات التالية:

1. اطلب الرعاية الطبية الفورية في حال استمرار ألم الخاصرة المصحوب بحمى، أو صعوبات في التنفس، أو انخفاض تشبع الأكسجين
2. اطلب تحليل بول شامل إذا كنت تعاني من تورم غير مبرر، خاصة إذا صاحبه ألم في الخاصرة أو أعراض تنفسية
3. اسأل عن فحوصات محددة للأجسام المضادة لمستقبلات الفوسفوليباز A2 (anti-PLA2R) إذا تم تشخيصك بمتلازمة الكلاء، حيث يمكن أن توفر تشخيصًا غير جراحي
4. ناقش الوقاية من التخثر مع أخصائي الكلى إذا كنت تعاني من متلازمة الكلاء مع انخفاض مستويات الألبومين (<2.5 غرام/ديسيلتر)
5. حافظ على المتابعة المنتظمة مع كل من أخصائيي الكلى وأمراض الدم إذا تم تشخيصك بالتهاب الكلية الغشائي، نظرًا للمخاطر المزدوجة لتقدم المرض الكلوي ومضاعفات التخثر

يجب أن يدرك المرضى أيضًا أن علاجات جديدة تظهر باستمرار لأمراض الكلى المناعية الذاتية، وأن استشارة أخصائي أمراض الكلى المتخصص ضرورية للعلاج الأمثل.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia

المؤلفون: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD

النشر: The New England Journal of Medicine, April 10, 2025; 392:1428-1437

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517

هذه المقالة الملائمة للمرضى مستندة إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من سجلات الحالات في مستشفى ماساتشوستس العام.