رحلة شابة مع آلام الظهر غير المبررة وتيبس الساقين والسقوط

جدول المحتويات

• الخلفية: قصة المريضة
• التسلسل الزمني للأعراض والتاريخ الطبي
• الفحوصات التشخيصية ونتائج التصوير
• نتائج الفحص السريري
• التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يكون هذا؟
• الوصول إلى التشخيص الصحيح
• عملية تأكيد التشخيص
• نهج العلاج والإدارة
• ما يعنيه هذا للمرضى
• القيود والاعتبارات
• توصيات للمريض
• معلومات المصدر

الخلفية: قصة المريضة

قدمت امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا إلى عيادة الأعصاب في مستشفى Massachusetts General Hospital بتاريخ ثلاث سنوات من آلام الظهر وتيبس الساقين أثر بشدة على جودة حياتها. تظهر حالتها كيف يمكن أن تكون الحالات العصبية المعقدة صعبة التشخيص، وغالبًا ما تتطلب تقييمات متعددة من أخصائيين على مدى فترة ممتدة.

بدأت هذه المرأة التي كانت تتمتع بصحة جيدة سابقًا تعاني من أعراض في سن 27 أدت في النهاية إلى تشخيص مناعي ذاتي نادر. تسلط رحلتها الضوء على أهمية الاستقصاء الطبي المستمر عندما لا تتبع الأعراض أنماطًا نموذجية أو تستجيب للعلاجات التقليدية.

التسلسل الزمني للأعراض والتاريخ الطبي

بدأت أعراض المريضة فجأة قبل ثلاث سنوات من تقييمها الحالي عندما أصيبت بتيبس في ظهرها وفخذيها العلويين أثناء محاولة النهوض من وضعية الجلوس. عانت في الوقت نفسه من آلام أسفل الظهر التي تفاقمت مع ثني الركبتين أو صعود السلالم.

خلال الأشهر القليلة التالية، تذبذبت أعراضها بشكل كبير. في بعض الأحيان، كانت تستطيع المشي بشكل طبيعي وحتى ممارسة رياضة الجري، بينما في أحيان أخرى، شعرت بأن ركبتيها "مقفلتين" ولم تستطع المشي. بعد شهرين من بدء الأعراض، تعرضت لسقوط غير معتاد حيث لم تستطع منع نفسها من السقوط بسبب توتر الساقين، مما أدى إلى كسر في ذراعها اليمنى.

شمل تاريخها الطبي عدة حالات مناعية ذاتية:

• البهاق (حالة تسبب فقدان لون الجلد)
• الإكزيما (حالة جلدية التهابية)
• الثعلبة البقعية (فقدان الشعر المناعي الذاتي)
• داء غريفز (اضطراب مناعي ذاتي في الغدة الدرقية) في حالة هدوء
• نقص الصفيحات المناعي (انخفاض عدد الصفائح الدموية) تم تشخيصه قبل 7 سنوات

قبل عامين ونصف من العرض، وجد تقييم الروماتيزم انثناءًا سلبيًا محميًا للركبة اليسرى ولكن الفحص كان طبيعيًا بخلاف ذلك وأشعة الورك والركبة غير ملحوظة. قبل عام ونصف من العرض، تم تشخيصها بمتلازمة ألم الرضفة الفخذية (ألم الركبة حول الرضفة) بعد تقييم طب الرياضة، والذي تم حله بالعلاج الطبيعي، لكن تيبس الساقين استمر.

قبل ثلاثة أشهر من العرض، لاحظت زيادة في تيبس الساقين (أسوأ في الساق اليمنى)، عدم استقرار، وقلق من السقوط. اصطدمت ساقها بطاولة القهوة، تيبست كلتا الساقين، وسقطت، مما أدى إلى اصطدام وجهها بالأرض دون فقدان الوعي.

الفحوصات التشخيصية ونتائج التصوير

خضعت المريضة لعدة دراسات تصوير خلال رحلتها التشخيصية. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للعمود الفقري القطني الذي تم إجراؤه بدون صبغة:

• أنسجة رخوة حول الفقرات طبيعية
• مبالغة في التقوس القطني الطبيعي
• حفاظ على ارتفاع الفقرات
• فقدان شدة الإشارة الطبيعية في مساحة القرص الفقري L4-L5 في صور T2-weighted، متوافق مع تنكس خفيف
• أثر حركة شديد حد من تقييم الحبل الشوكي وجذور الأعصاب
• لا دليل على تضيق قناة شوكية أو ثقبية عالية الدرجة

أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي اللاحق للعمود الفقري الصدري والقطني مع صبغة:

• لا شذوذ محدد في الحبل الشوكي
• تغيرات تنكسية خفيفة في العمود الفقري الصدري القطني
• لا تضيق متوسط أو شديد في القناة الشوكية أو الثقوب العصبية
• لا تعزيز غير طبيعي
• ضمور محتمل في العضلات حول الفقرات الخلفية في العمود الفقري القطني السفلي
• مبالغة في التقوس القطني الطبيعي

كشفت الفحوصات المخبرية:

• كهارل ووظيفة كلوية طبيعية
• مستوى كيناز الكرياتين: 33 U/L (المدى الطبيعي: 26-192)
• مستوى البروتين التفاعلي C: 1 mg/L (المدى الطبيعي: 0-10)
• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء: 2 mm/hour (المدى الطبيعي: 0-20)

نتائج الفحص السريري

عند الفحص في عيادة الأعصاب، بدت المريضة قلقة ولكنها لم تكن في ضائقة حادة. أظهرت علاماتها الحيوية:

• درجة الحرارة: 36.6°C
• ضغط الدم: 141/91 mm Hg
• النبض: 100 نبضة في الدقيقة
• معدل التنفس: 16 نفسًا في الدقيقة
• تشبع الأكسجين: 98% في هواء الغرفة
• مؤشر كتلة الجسم: 21.7

كشف الفحص العصبي:

• قوة طبيعية في الذراعين والساقين
• زيادة طفيفة في التوتر في الساقين
• لا ارتعاشات عضلية
• منعكسات الأوتار العميقة: 2+ في الذراعين، 3+ في الساقين
• رعاش غير مستدام في الكاحلين (انقباضات عضلية إيقاعية)
• استجابة مبالغ فيها للذهول
• إحساس طبيعي
• انخفاض في انثناء الركبة ومشية واسعة القاعدة عند المشي

التشخيص التفريقي: ما الذي يمكن أن يكون هذا؟

فكر الفريق الطبي في عدة حالات عصبية يمكن أن تسبب تيبسًا عضليًا episodic. قاموا بتقييم الاحتمالات بشكل منهجي من اضطرابات الجهاز العصبي المحيطي والمركزي.

اضطرابات الجهاز العصبي المحيطي:

• الاضطرابات الميوتونية: حالات مثل الميوتونيا الخلقية والباراميوتونيا الخلقية تسبب تيبسًا عضليًا due to delayed relaxation after contraction. ومع ذلك، تبدأ هذه عادة في الطفولة وتظهر أنماطًا محددة لم تُلاحظ في هذه المريضة.
• متلازمات فرط استثارة العصب المحيطي: حالات مثل متلازمة التشنج والارتعاش تسبب تيبسًا عضليًا ولكنها مصحوبة بارتعاش عضلي مرئي (ارتعاشات أو ميوكيميا)، والتي لم تكن لدى هذه المريضة.

اضطرابات الجهاز العصبي المركزي:

• التشنج: زيادة التوتر العضلي من خلل العصبون الحركي العلوي، لكن الشدة تكون عادة consistent across examinations، على عكس الأعراض المتذبذبة لهذه المريضة.
• التيبس: زيادة consistent في التوتر العضلي seen in Parkinson's disease، لكن المريضة تفتقر إلى ميزات باركنسونية أخرى like tremor أو bradykinesia.
• خلل التوتر: انقباضات عضلية sustained تسبب أوضاعًا غير طبيعية، لكن الأعراض عادة ما تكون نمطية وتخف بالحيل الحسية، which didn't fit this case.
• خلل الحركة الparoxysmal: حركات لا إرادية episodic، لكنها تبدأ عادة في الطفولة بحلقات قصيرة جدًا (أقل من دقيقة) تحدث عدة مرات يوميًا.
• فرط الانذهال: استجابة مبالغ فيها للذهول followed by stiffness، لكن الأشكال الجينية تبدأ في الرضاعة.

الوصول إلى التشخيص الصحيح

حدد الفريق الطبي أن متلازمة الشخص المتصلب best explained أعراض المريضة. يتميز هذا الاضطراب العصبي المناعي الذاتي النادر بـ:

• تيبس عضلي وتشنجات مؤلمة
• خلل في المشي مع سقوط
• استجابة مبالغ فيها للذهول
• ضعف في تثبيط الخلايا العصبية الحركية بوساطة GABA

أشارت عدة ميزات تحديدًا إلى هذا التشخيص:

• بدأت الأعراض في العضلات حول الفقرات والبطن، وتقدمت إلى الساقين القريبة
• تيبس triggered by sudden movement، physical touch، emotional upset، واستجابة الذهول
• استجابة مبالغ فيها للذهول observed on examination
• تاريخ من عدة حالات مناعية ذاتية (موجودة في >50% من مرضى متلازمة الشخص المتصلب)
• تحسن dramatic مع علاج البنزوديازيبينات (lorazepam normalized مشيتها temporarily)
• زيادة في منعكسات الأوتار العميقة (موجودة في 70% من الحالات)
• فرط التقوس القطني (انحناء شوكي غير طبيعي) noted on imaging

متوسط عمر البدء لمتلازمة الشخص المتصلب هو 35-40 عامًا، وبدأت أعراض هذه المريضة في سن 27. زاد تاريخها المناعي الذاتي الواسع (البهاق، الإكزيما، الثعلبة البقعية، داء غريفز، ونقص الصفيحات المناعي) الشك significantly لاضطراب عصبي مناعي ذاتي.

عملية تأكيد التشخيص

لتأكيد التشخيص، اختبر الفريق الطبي وجود أضداد ذاتية لغلوتاميك acid decarboxylase 65 (GAD65)، والتي يتم اكتشافها في 60-90% من المرضى بمتلازمة الشخص المتصلب الكلاسيكية. تم اختبار مصل المريضة باستخدام فحص radioimmunoassay.

أظهرت النتائج مستوى أضداد GAD65 الذاتية بقيمة 169 نانومول لكل لتر. يستخدم المختبر المعياري 20 نانومول لكل لتر كقيمة قطع للإشارة إلى مرض مناعي ذاتي عصبي. تقع قيمة المريضة البالغة 169 نانومول/لتر within النطاق النموذجي للمرضى بمتلازمة الشخص المتصلب المرتبطة بأضداد GAD65 الذاتية عند الاختبار في نفس المختبر.

من المهم ملاحظة أنه يمكن أيضًا العثور على أضداد GAD65 الذاتية في مرضى السكري من النوع 1، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، وفقر الدم الخبيث، ولكن typically at lower titers than those seen in neurological autoimmune diseases. استبعد الفريق الطبي هذه الحالات through additional testing، including مستويات الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي الطبيعية (استبعاد السكري من النوع 1).

نهج العلاج والإدارة

ناقش الفريق الطبي أنه إذا كانت نتيجة اختبار أضداد GAD65 الذاتية سلبية، لكانوا فكروا في اختبار أضداد ذاتية أخرى associated with متلازمة الشخص المتصلب، including:

• أضداد مستقبلات الجلايسين الذاتية
• أضداد الأمفيفسين الذاتية
• أضداد بروتين dipeptidyl-peptidase-like protein 6 الذاتية

كان من الممكن أيضًا إجراء تخطيط كهربية العضلات لتقييم النشاط المستمر للوحدات الحركية في العضلات حول الفقرات أو انقباض متزامن لأزواج العضلات agonist وantagonist، والتي هي characteristic of متلازمة الشخص المتصلب.

شمل جانب مهم من الإدارة استبعاد المتلازمات paraneoplastic (اضطرابات عصبية related to السرطان). Although relatively uncommon in classic متلازمة الشخص المتصلب presentations، ارتبطت مستويات مرتفعة من أضداد GAD65 الذاتية بـ:

• سرطان الثدي
• اللمفوما
• الوَرَمُ الغُدِّيُّ الصَّدْرِيّ

من المرجح أن تحتاج المريضة إلى فحص سرطاني مناسب، potentially including مسح الانبعاث البوزيتروني والتصوير المقطعي المحوسب، لاستبعاد هذه الأورام الخبيثة المرتبطة.

ما يعنيه هذا للمرضى

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى الذين يعانون من أعراض عصبية غير مبررة:

أولاً، غالبًا ما يتأخر تشخيص متلازمة الشخص المتصلب because يمكن الخلط بين الأعراض وحالات أكثر شيوعًا. متوسط الوقت حتى التشخيص هو typically عدة سنوات، كما كان الحال مع هذه المريضة التي عانت من أعراض لمدة ثلاث سنوات قبل receiving التشخيص الصحيح.

ثانيًا، قد يؤدي التقلب في طبيعة الأعراض والاستجابة للبنزوديازيبينات أحيانًا إلى إرجاع الأسباب بشكل خاطئ إلى أسباب نفسية. يعاني العديد من مرضى متلازمة الشخص المتصلب من قلق أو اكتئاب أو رهاب الخلاء متزامن، وقد يؤدي التحسن الذي توفره البنزوديازيبينات إلى اقتراح خطأ أن الأعراض نفسية في المقام الأول وليست عصبية.

ثالثًا، كثيرًا ما يتم الخلط بين متلازمة الشخص المتصلب واضطراب الجهاز العصبي الوظيفي. ومع ذلك، فإن السمات المميزة الرئيسية تشمل:

• استجابة مبالغ فيها للمفاجآت
• سقوط غير مبرر ومسبب للإصابات
• مناعة ذاتية جهازية مصاحبة
• فرط المنعكسات (ردود فعل مفرطة النشاط)

كانت جميع هذه السمات موجودة في هذه المريضة، مما ساعد في توجيه التشخيص الصحيح.

القيود والاعتبارات

على الرغم من أن هذه الحالة تقدم رؤى قيمة، إلا أنه يجب مراعاة عدة قيود. اعتمد التشخيص بشكل كبير على نتيجة اختبار الأجسام المضادة الذاتية GAD65، ويمكن لطرق الاختبار المختلفة (المقايسة المناعية الإشعاعية مقابل المقايسة المناعية الإنزيمية ELISA مقابل مقايسة المناعة غير المباشرة القائمة على الأنسجة) أن تنتج قيمًا مختلفة بشكل كبير.

كانت استجابة المريضة الملحوظة للبنزوديازيبينات دليلاً تشخيصيًا مهمًا، ولكن الاستجابة للبنزوديازيبينات يمكن أن تحدث أيضًا في حالات أخرى، بما في ذلك بعض اضطرابات الجهاز العصبي الوظيفي. كان الجمع بين múltiples سمات داعمة ضروريًا للتشخيص الواثق.

بالإضافة إلى ذلك، بينما كانت للمريضة تاريخ واسع من أمراض المناعة الذاتية، ليس جميع مرضى متلازمة الشخص المتصلب لديهم خلفيات مناعية ذاتية واضحة كهذه. عدم وجود أمراض مناعة ذاتية أخرى لا يستبعد التشخيص.

توصيات للمريض

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض مماثلة، تشير هذه الحالة إلى عدة توصيات مهمة:

1. استمر في البحث عن إجابات عندما لا تتحسن الأعراض مع العلاجات الأولية أو لا تتطابق مع الأنماط النموذجية
2. احتفظ بسجلات مفصلة لأنماط الأعراض والمحفزات والاستجابات للأدوية
3. فكر في الأسباب المناعية الذاتية للأعراض العصبية، خاصة إذا كان لديك تاريخ شخصي أو عائلي من اضطرابات المناعة الذاتية
4. اطلب تقييمًا متخصصًا مع أطباء الأعصاب ذوي الخبرة في اضطرابات الحركة أو علم الأعصاب المناعي
5. ناقش الاختبارات المناسبة للحالات العصبية المناعية الذاتية إذا كانت الأعراض تشير إلى متلازمة الشخص المتصلب

بالنسبة للمرضى المشخصين بمتلازمة الشخص المتصلب، يشمل العلاج عادة:

• البنزوديازيبينات (يستخدم الديازيبام بشكل شائع)
• أدوية أخرى معززة للناقل العصبي GABA
• العلاج المناعي في بعض الحالات (الغلوبولين المناعي الوريدي، الستيرويدات، أو غيرها من المعدلات المناعية)
• العلاج الطبيعي المرتكز على السلامة والوقاية من السقوط

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 14-2024: امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا تعاني من آلام الظهر وتصلب الساقين والسقوط

المؤلفون: كريستوفر تي. دوتي، دكتور في الطب، باميلا دبليو. شايفر، دكتور في الطب، كيت بريزي، دكتور في الطب، وجيني جي. لينويلا، دكتور في الطب ودكتور في الفلسفة

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 9 مايو 2024؛ 390: 1712-9

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMcpc2312733

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية. تحافظ على جميع المعلومات الطبية الأصلية مع جعلها في متناول المرضى ومقدمي الرعاية.