التصوير المتقدم في العلاج الإشعاعي للعمود الفقري: دليل المريض للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للعلاج الموجه. a16

Can we help?

يشرح هذا الاستعراض الشامل كيف يوجه التصوير المتقدم بالأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) لانتشارات العمود الفقري، بدءًا من اختيار المريض ومرورًا بتخطيط العلاج والمتابعة. يوضح الباحثون كيف تساعد بروتوكولات التصوير المتخصصة في تقديم جرعات إشعاعية عالية الدقة مع حماية الأعصاب الحرجة، حيث يحقق العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) استجابة للألم بنسبة ٧٤.٣٪ وسيطرة موضعية على الورم تتراوح بين ٨٠-٩٥٪. تتناول المقالة أنظمة التقييم الأساسية التي تحدد أهلية العلاج وتوضح كيف تحسن تقنيات التصوير المتطورة السلامة والنتائج للمرضى المصابين بأورام العمود الفقري.

التصوير المتقدم في العلاج الإشعاعي للعمود الفقري: دليل المريض للتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي للعلاج الموجه

جدول المحتويات

المقدمة: فهم النقائل الفقرية

يُعد العمود الفقري ثالث أكثر المواقع شيوعاً لانتشار السرطان (النقائل) بعد الرئتين والكبد. تنشأ النقائل الفقرية في أغلب الأحيان من سرطانات الرئة والبروستات والثدي، على الرغم من إمكانية انتشار أي سرطان تقريباً إلى العمود الفقري. وفقاً للدراسات ما بعد الوفاة، فإن حوالي 70% من المرضى المصابين بسرطان الثدي والبروستات يصابون بنقائل فقرية.

يحدث هذا المعدل المرتفل من إصابة العمود الفقري لأن العظام الفقرية تحتوي على نخاع عظمي أحمر غزير ولها شبكات أوعية دموية فريدة تسهل انتشار السرطان عبر مجرى الدم. عندما ينتشر السرطان إلى العمود الفقري، يمكن أن يسبب ألماً مبرحاً في الظهر ويضعف جودة الحياة عبر عدة آليات.

قد ينتج الألم عن كسور انضغاطية فقرية مرضية حيث تنهار العظام المضعفة، أو عن ضغط الأعصاب بسبب انتشار الورم فوق الجافية. في ما يصل إلى 20% من الحالات، يمكن أن يحدث انضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية النقيلي، والذي يمثل حالة طوارئ أورمية تتطلب علاجاً فورياً عند وجود أعراض عصبية.

تشمل خيارات العلاج للنقائل الفقرية أساليب مختلفة من العلاج الإشعاعي، والجراحة (المفتوحة والتداخلية الدنيا)، والإجراءات التداخلية العصبية، والعلاجات المشتركة—وخاصة الجراحة التخفيفية مع التثبيت يليها العلاج الإشعاعي الموجه.

المقارنة بين العلاج الإشعاعي التقليدي والعلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي

يستفيد معظم المرضى المصابين بالنقائل الفقرية من العلاج الإشعاعي، مع استثناءات قليلة. تظهر الأبحاث أن الجمع بين الجراحة والإشعاع يعطي نتائج سريرية أفضل من الإشعاع وحده في المرضى المختارين المصابين بانضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية النقيلي.

أصبح العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي (SBRT) علاجاً راسخاً للنقائل الفقرية، مع أدلة متزايدة تدعم فعاليته في تخفيف الأعراض الموضعية والتحكم بالمرض. ما يقرب من 50% من أطباء الأورام الإشعاعية يدمجون الآن العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي في ممارستهم اليومية.

يستخدم العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي تقنيات إشعاعية متقدمة لتوصيل جرعات إشعاعية استئصالية (مُدمرة للورم) إلى النسيج المستهدف مع تقليل التعرض الإشعاعي للأعضاء الطبيعية المحيطة. أظهر هذا النهج نتائج واعدة كـ:

  • علاج أولي للتشخيصات الجديدة
  • علاج بعد فشل العلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي (cEBRT)
  • علاج للورم المتبقي بعد الجراحة
  • معالجة أورام العمود الفقري الحميدة

يحقق العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي نتائج مذهلة عبر سيناريوهات العلاج المختلفة:

  • معدل استجابة الألم: 74.3% من المرضى يعانون من تخفيف كبير للألم
  • معدلات السيطرة الموضعية:
    • العلاج الأولي: 80-95% سيطرة على الورم
    • العلاج بعد الجراحة: 70-100% سيطرة على الورم
    • علاجات إعادة الإشعاع: 66-93% سيطرة على الورم

على الرغم من هذه النتائج الممتازة، لا تزال تحدث انتكاسات موضعية بعد العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي، معظمها في الحيز فوق الجافية (المنطقة المحيطة بالنخاع الشوكي). يرتبط خطر الفشل الموضعي ارتباطاً وثيقاً بدرجة انضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية (ESCC) قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي:

  • لا يوجد مرض فوق الجافية (الدرجة 0): معدل فشل موضعي 5%
  • مرض فوق الجافية منخفض الدرجة (الدرجة 1أ–ج): معدل فشل موضعي 19%
  • مرض فوق الجافية عالي الدرجة (الدرجة 2/3): معدل فشل موضعي 30%

قد تحدث هذه المعدلات الأعلى للفشل لأن أطباء الأورام الإشعاعية يجب أن يقللوا جرعة المرض فوق الجافية لاحترام حدود سلامة النخاع الشوكي، أو لأن النقائل ذات الامتداد فوق الجافية قد تكون أكثر عدوانية بيولوجياً.

يقدم العلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي (cEBRT) عادةً ما يصل إلى 5 غراي لكل جلسة، بينما يقدم العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي جرعات بيولوجية فعالة أعلى في 1 إلى 5 جلسات إلى منطقة مستهدفة محددة بدقة أكبر. تساهم الهندسة المميزة وتدرجات الجرعة الإشعاعية الحادة في العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي بشكل كبير في آثاره العلاجية مقارنة بالعلاج الإشعاعي التقليدي.

بينما توفر هذه التدرجات الحادة للجرعة الحماية للمناطق خارج مجال العلاج، فإن الاختلافات الموضعية الصغيرة بقدر مليمتر واحد قد تؤدي إلى آثار ضارة على الأنسجة الحرجة الطبيعية. لهذا السبب، يظل العلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي مفضلاً للمرضى ذوي الحالة الصحية العامة والإنذار السيئ، بما في ذلك أولئك المصابين بمرض نقيلي منتشر عرضي، أو درجات أداء وظيفي منخفضة جداً (حالة أداء كارنوفسكي ≤40)، أو متوسط عمر متوقع أقل من شهرين.

دور التصوير في اختيار المرضى للعلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي

بعد تقييم الإنذار العام للمريض وعبء المرض، يتم تقييم الآفات النقيلة المرشحة للعلاج الإشعاعي باستخدام خوارزمية MNOP، والتي تقيم:

  • الاستقرار الميكانيكي
  • المخاطر العصبية
  • المعايير الأورمية
  • العلاج المفضل

لتقييم استقرار العمود الفقري، يستخدم الأطباء معايير درجة عدم استقرار العمود الفقري الورمي (SINS)، والتي تشمل ست سمات تصويرية وسريرية مسجلة من 0-18:

  • نوع الألم (لا ألم، غير ميكانيكي، أو ميكانيكي)
  • موقع القطعة الفقرية المصابة
  • كثافة العظام (تصلبية، مختلطة، أو تحليلية)
  • مدى إصابة الفقرة
  • الإصابة الجانبية الخلفية (أحادية الجانب أو ثنائية الجانب)
  • محاذاة العمود الفقري

لدرجات SINS من 12 أو أعلى، يجب استشارة جراحي العمود الفقري حول الحاجة إلى تدخل تثبيتي قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي. يبقى الدور المحدد للجراحة لدرجات SINS المتوسطة مجالاً للبحث النشط، ولكن يُنصح بالاستشارة.

يتم تقييم المخاطر العصبية باستخدام درجة انضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية (ESCC)، وهي مقياس تصويري من ست فئات يقيس المرض النقيلي فوق الجافية المؤدي إلى التعدي على النخاع الشوكي. يساعد نظام التقييم هذا في تحديد ما إذا كان يمكن استخدام العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي كعلاج أولي مع خطر محدود لإصابة النخاع الشوكي.

يتضمن نظام تصنيف ESCC:

  • الدرجة 0: لا يوجد مرض فوق الجافية واضح
  • الدرجة 1أ: انتشار الورم إلى الحيز فوق الجافية دون انبعاج الكيس السحائي
  • الدرجة 1ب: الورم يسبب انبعاج الكيس السحائي دون ملامسة النخاع الشوكي
  • الدرجة 1ج: ملامسة النخاع الشوكي دون انضغاط
  • الدرجة 2: انضغاط النخاع الشوكي دون محو كامل للحيز السائل النخاعي
  • الدرجة 3: انضغاط النخاع الشوكي مع محو كامل للحيز السائل النخاعي

عند دمجه مع السمات السريرية والنسيجية المرضية، تقدم درجة ESCC توجيهاً مفيداً لعلاج النقائل الفقرية. تمثل الدرجات ≤1ب المرشحين الأمثل للعلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي الأولي. تكون المعالجة المثلى لحالات ESCC 1ج-3 محددة لكل حالة، بينما قد تخضع الحالات ذات الدرجات 2 أو 3 لتدخل جراحي قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي لتجنب المضاعفات العصبية، اعتماداً على حساسية الورم للإشعاع.

بالنسبة للسرطانات الخبيثة شديدة الحساسية للعلاج الإشعاعي و/أو العلاجات الجهازية (مثل اللمفوما والورم النقوي)، يوصى بالعلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي (cEBRT). على العكس من ذلك، قد تستفيد أنواع الأورام المقاومة للإشعاع (الساركوما، الميلانوما، وسرطان الخلايا الكلوية) بشكل كبير من جرعات العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي الاستئصالية، خاصة عندما يكون عبء الورم محدوداً.

المرضى الذين لا يمكنهم الخضوع للرنين المغناطيسي لتخطيط العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي أو توجيه العلاج الإشعاعي ليسوا مرشحين جيدين للعلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي. باختصار، يُفضل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي للنقائل الفقرية للمرضى ذوي الإنذار العام الجيد، بما في ذلك:

  • مرض جهازي محدود (مرض نقلي قليل)
  • موقع صغير لإصابة العمود الفقري (محدود إلى 1-3 مستويات فقرية/جانبية فقرية متجاورة)
  • مرض فوق الجافية محدود (كما تصنفه درجة ESCC)
  • عمود فقري مستقر نسبياً (كما تحدده معايير SINS)

في الممارسة السريرية، يبلغ أخصائيو الأشعة عن درجات SINS وESCC لجميع فحوصات النقائل الفقرية المقطعية لإعلام بمدى إلحاحية العلاج والنهج. بالنسبة لـ SINS، يبلغون عادة عن المستوى ذي أعلى درجة عند إصابة مستويات متعددة، بينما بالنسبة لـ ESCC، يتم الإبلاغ عن كل مستوى به مرض فوق الجافية.

التصوير قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي: الاستعداد للعلاج

يعد تخطيط العلاج بالتصوير قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي وتحديد الورم أمراً بالغ الأهمية لحصر الجرعات الإشعاعية الاستئصالية بدقة في الحجم المستهدف ومنع الجرعات الزائدة غير المقصودة للأنسجة الطبيعية. وهذا يتطلب وضعاً دقيقاً وقابلاً للتكرار للمريض.

على سبيل المثال، يمكن أن تحدث جرعة زائدة للنخاع الشوكي مع حركات صغيرة جداً للمريض (صغيرة بقدر 1 ملم) أو إذا لامس ورم فوق الجافية النخاع الشوكي أو ضغط عليه. التهاب النخاع الشوكي الناجم عن الإشعاع، على الرغم من ندرته بنسبة 0.4%، هو أحد أكثر المضاعفات المتأخرة بعد العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي المخيفة والمضعفة.

في معظم المؤسسات، يخضع المرضى للتصوير قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي خلال أسبوع واحد من العلاج، ويفضل أن يكون أقرب ما يمكن إلى تاريخ العلاج. توصي مجموعة تقييم استجابة العمود الفقري في علم الأورام العصبية (SPINO) باستخدام كل من التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي التقليدي في التصوير قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي.

يتميز التصوير المقطعي المحوسب بتفوقه في تحديد إعادة تشكيل العظام أو تآكلها بواسطة الورم وهو مطلوب لتسجيل SINS، لكن دقته محدودة في تحديد تسلل الورم للأنسجة الرخوة ونخاع العظام. توصي إرشادات إجماع SPINO بسماكة شرائح التصوير المقطعي المحوسب على الأقل ≤2 ملم، ويفضل ≤1 ملم، لتخطيط العلاج.

يعد الرنين المغناطيسي المعيار الذهبي لطرق التصوير للكشف عن النقائل الفقرية وتوصيفها ويوصى به للتصوير قبل العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي. لكل من حالات النقائل الفقرية المعزولة المفردة وتلك ذات النقائل المتعددة، يوصى بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري الكامل، حيث أن العثور على آفات فقرية إضافية ليس نادراً.

يتم استخدام أجهزة الرنين المغناطيسي 1.5 تسلا و3 تسلا بشكل روتيني في الممارسة السريرية. تسلسلات الرنين المغناطيسي الموصى بها لتخطيط العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي هي التصوير الحجمي T1-weighted وT2-weighted بدون تباين. عادةً ما تكون تسلسلات T1-weighted والـ STIR السهمية هي أكثر تسلسلات الرنين المغناطيسي غير المعززة إفادة للكشف عن النقائل.

تسهل عمليات الاستحواذ الحجمية متساوية القياس ثلاثية الأبعاد للرنين المغناطيسي الدمج مع التصوير المقطعي المحوسب لتخطيط العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي. باستخدام هذه التكنولوجيا، يمكن إجراء إعادة بناء متعددة المستويات دون تدهور جودة الصورة. أظهرت طرق تسريع الرنين المغناطيسي ثلاثي الأبعاد الحديثة، مثل الاستشعار المضغوط وإعادة بناء إزالة الضوضاء بالذكاء الاصطناعي، مزايا جودة الصورة للرنين المغناطيسي ثلاثي الأبعاد مقارنةً بالثنائي الأبعاد لتخطيط العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي.

تصوير تخطيط العلاج: التحديد الدقيق

تنصح مجموعة SPINO بدمج كل من التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي التقليدي في تصوير تخطيط العلاج للعلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي لضمان تقييم شامل لكل من إصابة العظام والأنسجة الرخوة. للحفاظ على الإشعاع للأنسجة الحرجة عند مستويات محتملة، يجب تحديد الأعضاء المعرضة للخطر بدقة.

يتضمن تخطيط العلاج تحديد عدة أحجام محددة:

  • حجم الورم الإجمالي (GTV): يتكون من الورم النقيلي وامتداداته فوق الجافية/بجانب الفقرات كما تظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي
  • حجم الهدف السريري (CTV): يشمل الحيز التشريحي الكامل المحتوي على حجم الورم الإجمالي بالإضافة إلى الأحيزة التشريحية المجاورة مباشرة ليشمل الغزو المجهري المحتمل
  • حجم الهدف التخطيطي (PTV): يضيف هامشًا إضافيًا من الأنسجة الطبيعية إلى حجم الهدف السريري للتعويض عن الحركة، بما في ذلك الحركة القلبية التنفسية وحركة جسم المريض

ارتبط تضمين الجسم الفقري المصاب بالكامل في حجم الهدف السريري بتحسن السيطرة الموضعية بعد العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي (SBRT) في النقائل الفقرية. تتبنى المراكز السرطانية المختلفة مدى توسيع يتراوح بين 0 و3 ملم لحجم الهدف التخطيطي.

في المرضى بعد الجراحة الذين يعانون من تكرار الورم أو بقاياه، يجب أن يشمل حجم الهدف السريري المنطقة الكاملة لانتشار الورم العظمي وفوق الجافية قبل العلاج، بالإضافة إلى التراكيب العظمية المحيطة المعرضة لخيار التسلل الورمي المجهري. يمكن توجيه تحديد حجم الهدف السريري في الحالات ما بعد الجراحية وفقًا لأنماط الفشل فوق الجافية الملاحظة في الحالات السابقة.

يتطلب العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي (SBRT) تحديد موضع المريض وحجم الهدف بدقة لضمان التغطية الكاملة لحجم الهدف السريري مع تقليل الإشعاع للأعضاء المعرضة للخطر. يمكن التعامل مع حركة جسم المريض عن طريق توسيع حجم الهدف التخطيطي إلى 1.5 ملم beyond حجم الهدف السريري واستخدام أجهزة تثبيت شبه صلبة للجسم.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: دور التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي في العلاج الإشعاعي الجسدي التجسيمي للعمود الفقري: من اختيار المريض وتخطيط العلاج إلى المتابعة بعد العلاج

المؤلفون: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo

النشر: Cancers 2024, 16(21), 3692

ملاحظة: تستند هذه المقالة المريحة للمرضى إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتهدف إلى جعل المعلومات الطبية المعقدة في متناول المرضى المتعلمين وعائلاتهم.