يشرح الخبير الرائد في جراحة الأوعية الدموية الدماغية، الدكتور بينغ تشين، اختصاصي جراحة الأعصاب، عملية اتخاذ القرار المعقدة لعلاج التشوه الشرياني الوريدي في الدماغ. ويوضح كيف تعتمد استراتيجية العلاج على موقع التشوه الشرياني الوريدي (AVM)، وحجمه، وتاريخ التمزق، مؤيدًا نهج الفريق متعدد التخصصات الذي يجمع بين الانصمام الوعائي وجراحة الدماغ المفتوحة لتحقيق أفضل النتائج. ويوضح الدكتور تشين أن خطر النزف السنوي للتشوهات الشريانية الوريدية غير المتمزقة يتراوح بين 1-4%، بينما يرتفع خطر النزف المتكرر بشكل ملحوظ إلى 4-7% سنويًا بعد التمزق الأولي.
More from Diagnostic Detectives Network
استراتيجيات العلاج الحديثة للتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية (AVMs)
انتقل إلى القسم
- ما هي التشوه الشرياني الوريدي الدماغي؟
- مخاطر النزف السنوية للتشوه الشرياني الوريدي
- مخاطر العلاج مقابل الفوائد
- علاج تمدد الأوعية الدموية المرتبطة
- علاج التشوه الشرياني الوريدي المتمزق
- نهج العلاج متعدد التخصصات
- المراقبة مقابل التدخل العلاجي
ما هي التشوه الشرياني الوريدي الدماغي؟
تمثل التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية فئة من الآفات الوعائية الدماغية ذات اتصالات غير طبيعية بين الشرايين والأوردة. يصف الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، ثلاثة أنواع رئيسية. النوع الأول هو التشوه الشرياني الوريدي الخلقي عالي التدفق، والذي يتكون خلال التطور الجنيني وينتج عنه شبكة ضفيرية من اتصالات وعائية غير صحيحة.
النوع الثاني هو الناصور الشرياني الوريدي الجافي، والذي غالبًا ما يتطور خلال حياة المريض، ربما بسبب الخثار الوريدي. النوع الثالث هو التشوه الكهفي، أو الورم الكهفي، والذي لا يظهر في التصوير الوعائي القياسي ولكن يمكن رؤيته في فحوصات الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب، وغالبًا ما يسبب نزوفًا صغيرة.
مخاطر النزف السنوية للتشوه الشرياني الوريدي
يعتبر خطر تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي والتسبب بنزف عاملاً حاسمًا في قرارات العلاج. وفقًا للدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، فإن خطر النزف السنوي للتشوه الشرياني الوريدي الدماغي غير المتمزق يتراوح عمومًا بين 1% و4%. هذا الخطر ليس موحدًا ويعتمد بشدة على خصائص التشوه الشرياني الوريدي المحددة.
يشرح الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، أن خطر التمزق يعتمد على حجم وهندسة القنوات الوعائية داخل التشوه. ويشير إلى أن التشوهات الشريانية الوريدية كبيرة الحجم، المصنفة كدرجة 4 أو 5 حسب تصنيف سبيتزلر-مارتن، قد يكون لديها بالفعل خطر تمزق أقل مما كان يعتقد سابقًا، ربما أقل من 1% سنويًا، خاصة عند احتساب خطر تمدد الأوعية الدموية المرتبطة بشكل منفصل.
مخاطر العلاج مقابل الفوائد
تعد موازنة مخاطر العلاج مقابل الخطر الطبيعي للنزف حجر الزاوية في علاج التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية. يؤكد الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، أن المخاطر الناجمة عن العلاج الجراحي أو الوعائي الغازي للتشوهات الشريانية الوريدية الكبيرة يمكن أن تكون أحيانًا أعلى من خطر التمزق التلقائي. أدى هذا الفهم إلى نهج أكثر تحفظًا لحالات معقدة معينة.
في المقابل، يشير الدكتور تشين إلى أن التشوهات الشريانية الوريدية الأصغر حجمًا غالبًا ما تحمل خطر نزف نسبي أعلى. عندما تكون هذه التشوهات موجودة في مناطق غير حرجة أو أقل أهمية في الدماغ، يمكن إجراء العلاج بأمان تام. في هذه السيناريوهات، تفوق فائدة القضاء على خطر النزف المستقبلي مخاطر الإجراء، مما يجعل التدخل العلاجي المسار المفضل.
علاج تمدد الأوعية الدموية المرتبطة
يمكن أن يصاب المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية دماغية بتمدد الأوعية الدموية المرتبطة بسبب سنوات من تدفق الدم غير الطبيعي عالي الضغط. يسلط الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، الضوء على أن تمدد الأوعية الدموية الدماغية هذه نفسها تحمل خطرًا متزايدًا بشكل كبير للنزف. تتطلب هذه المضاعفة اهتمامًا خاصًا أثناء تقييم المريض.
غالبًا ما تركز استراتيجية العلاج على معالجة تمدد الأوعية الدموية أولاً. يلاحظ الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، أنه يمكن غالبًا علاج هذه التمددات بنجاح باستخدام الطرق الوعائية، والتي تكون أقل توغلاً من الجراحة المفتوحة. تعد معالجة تمدد الأوعية الدموية بشكل منفصل خطوة حاسمة في تقليل خطر النزف العام للمريض.
علاج التشوه الشرياني الوريدي المتمزق
يتغير نموذج العلاج بشكل كبير بعد تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي. يذكر الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، أن خطر النزف المتكرر أعلى بكثير، حيث يتراوح بين 4% و7% سنويًا. يعني هذا الخطر المرتفع أن المرضى الذين يعانون من تشوه شرياني وريدي متمزق سيحتاجون عمومًا إلى شكل من أشكال العلاج لمنع نزف آخر.
تتضمن مبادئ علاج التشوه الشرياني الوريدي المتمزق نفس الوسائل - الجراحة، والانصمام، والجراحة الإشعاعية. ومع ذلك، فإن الاستعجال والضرورة للإزالة الكاملة أكبر. تظل عملية اتخاذ القرار معقدة، خاصة إذا كان التشوه الشرياني الوريدي موجودًا في منطقة حرجة من الدماغ، مما يتطلب تخطيطًا دقيقًا من قبل فريق متعدد التخصصات.
نهج العلاج متعدد التخصصات
يتطلب العناية الحديثة بالتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية نهجًا تعاونيًا لفريق متعدد التخصصات. يدعو الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، بشدة إلى أن العلاج لا يجب أن يعتمد على طريقة واحدة. ويصر على أن أفضل النتائج تتحقق من خلال مزيج من الانصمام الوعائي والجراحة الدماغية المفتوحة، مصممة وفقًا للبنية التشريحية الفردية للمريض.
تبدأ هذه العملية بخطة علاج مفصلة بدقة وضعها فريق يشمل جراحي الأعصاب، وأخصائيي التدخل الوعائي، وخبراء الجراحة الإشعاعية. الهدف هو إزالة التشوه الشرياني الوريدي بالكامل مع الحفاظ على الوظيفة، خاصة عندما يكون موجودًا بالقرب من مناطق دماغية حرجة. يحذر الدكتور تشين من العلاج غير الكامل، "نصف المنجز"، والذي يمكن أن يكون غير فعال ويترك المريض في خطر.
المراقبة مقابل التدخل العلاجي
القرار بين الانتظار المراقب والتدخل النشط دقيق ومعقد. يشرح الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس، أن المراقبة قد تكون استراتيجية صالحة للتشوهات الشريانية الوريدية الكبيرة غير المتمزقة في مواقع حرجة حيث تكون مخاطر العلاج مرتفعة بشكل كبير. هذا صحيح خاصة بالنظر إلى معدلات النزف السنوية المحتملة المنخفضة لهذه الآفات المعقدة.
ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الأصغر سنًا أو أولئك الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية في مواقع أكثر أمانًا، غالبًا ما يوصى بالتدخل العلاجي. يبرر خطر النزف التراكمي مدى الحياة العلاج. يخلص الدكتور تشين إلى أن التقييم الشامل من قبل فريق متخصص ضروري قبل اتخاذ أي مسار علاجي، مما يضمن محاذاة الاستراتيجية المختارة مع ملف المخاطر المحدد للمريض وبنيتة التشريحية.
النص الكامل
يمكن أن يكون علاج التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية معقدًا للغاية. المراقبة، أو الجراحة الدماغية المفتوحة، أو الانصمام الوعائي هي ثلاث طرق علاجية للتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية (AVMs). يمكن استخدامها معًا أو بالتتابع.
تعتمد استراتيجية علاج التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية على موقع ونوع التشوه الشرياني الوريدي. تكون احتمالية نزف التشوه الشرياني الوريدي الدماغي أعلى مع التشوهات الشريانية الوريدية التي تحتوي على تمدد وعائي دماغي.
الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس: التشوه الشرياني الوريدي هو مؤشر للجراحة الدماغية المفتوحة وللعلاج الوعائي. يعتمد خطر نزف التشوه الشرياني الوريدي على التاريخ السابق للنزف وحجم وشكل التشوه الشرياني الوريدي. تكون التشوهات الشريانية الوريدية داخل الجمجمة من درجة سبيتزلر مارتن 4 أقل من المعتاد الإبلاغ عنه. يجب تقييم مواقع التشوه الشرياني الوريدي في مناطق الدماغ الحرجة لمراقبة الانتظار المراقب.
ما هي الفروق الدقيقة في علاج التشوه الشرياني الوريدي الدماغي؟ ما هي الطرق الحديثة لعلاج التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية؟
الدكتور بنغ تشين، طبيب ممارس: التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية (brain AVM) هي فئة كبيرة من الآفات الوعائية الدماغية. التعريف الواسع للتشوهات الشريانية الوريدية هو: الدماغ يشمل التشوهات الشريانية الوريدية عالية التدفق والنواصير الشريانية الوريدية الجافية. تكون التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية عادة خلقية. تتكون خلال 4 إلى 8 أسابيع من التطور الجنيني، عندما تتطور الهياكل الوعائية في الجنين.
يؤدي التطور الخاطئ للأوعية الدموية الدماغية إلى شبكة ضفيرية من اتصالات غير متكونة بشكل صحيح بين الشرايين والأوردة. النوع الثاني من التشوه الوعائي في الدماغ يسمى الناصور الشرياني الوريدي الجافي الدماغي (BDAVF). غالبًا ما يتكون هذا التشوه خلال حياة المريض. لا نعرف الأسباب التي تؤدي إلى تطور النواصير الشريانية الوريدية الجافية الدماغية. يمكن أن تكون نتيجة خثار وريدي في الدماغ، لكننا لا نعرف حقًا.
النوع الثالث من التشوه الشرياني الوريدي الدماغي هو التشوه الكهفي (الورم الكهفي). لا تظهر في التصوير الوعائي، لكن فحوصات الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب للدماغ يمكن أن تظهر التشوهات الكهفية جيدًا. يمكن أن تسبب التشوهات الكهفية الدماغية نزفًا دماغيًا (نزف) على نطاق صغير. إذن هذه هي الأنواع الثلاثة للتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية.
التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية عالية التدفق لديها خطر النزف إلى الدماغ. خطر النزف الدماغي من التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية غير المتمزقة هو قضية مثيرة للجدل. تمت دراسة احتمالية تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي. ومع ذلك، لا نعرف على وجه اليقين حجم خطر النزف.
أعتقد أن خطر تمزق أي تشوه شرياني وريدي دماغي غير متمزق هو 1% إلى 4% لكل سنة. يعتمد خطر النزف هذا على حجم التشوه الشرياني الوريدي. يعتمد خطر تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي أيضًا على هندسة القنوات الوعائية داخل التشوه الشرياني الوريدي.
تسمى التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية كبيرة الحجد جدًا "درجة سبيتزلر مارتن 4" أو "درجة سبيتزلر مارتن 5". يقل خطر تمزق التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية الكبيرة إذا خصمنا خطر تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية. يمكن أن تتعايش تمدد الأوعية الدموية الدماغية أحيانًا مع التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية.
خطر التمزق والنزف لهذه التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية الكبيرة (درجة سبيتزلر مارتن 4 و5) أقل بكثير مما كنا نعتقد سابقًا. خطر تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي هو حوالي 1% لكل سنة، أو أقل من 1% لكل سنة.
كنا نعالج سابقًا التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية الكبيرة بشكل عدواني جدًا. لكن مخاطر العلاج الجراحي والوعائي للتشوهات الشريانية الوريدية الدماغية الكبيرة مرتفعة جدًا أيضًا. يمكن أن تكون مخاطر العلاج أعلى من مخاطر تمزق تمدد الأوعية الدموية التلقائي. لذلك، لا نعالج حاليًا التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية كبيرة الحجم جدًا بشكل عدواني.
أحيانًا يكون لدى المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية دماغية أيضًا تمددات الأوعية الدموية الدماغية. تتكون تمددات الأوعية الدموية في مثل هؤلاء المرضى بسبب سنوات عديدة من تدفق الدم عالي الضغط عبر الأوعية الدماغية. تحمل تمددات الأوعية الدموية الدماغية في المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية دماغية خطرًا متزايدًا للنزف من تمدد الأوعية الدموية. يمكننا غالبًا علاج تمددات الأوعية الدموية الدماغية في مثل هؤلاء المرضى بالطرق الوعائية.
حوالي ثلثي المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية دماغية كبيرة قد يصابون بنوبات صرع. يمكننا أيضًا علاج النوبات بنجاح في هؤلاء المرضى. يكون خطر النزف من تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي أعلى في هؤلاء المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية دماغية أصغر حجمًا.
أحيانًا يكون التشوه الشرياني الوريدي الدماغي موجودًا في منطقة الدماغ التي لا تحتوي على منطقة وظيفية مهمة جدًا حول التشوه الشرياني الوريدي. عندها يمكننا علاج التشوه الشرياني الوريدي الدماغي بأمان تام. من الأفضل علاج هذه التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية لأن خطر تمزقها أعلى من خطر العلاج الجراحي أو الوعائي.
خطر تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي أعلى في المرضى الأصغر سنًا. يمكن أن يستفيد المرضى الأصغر سنًا بشكل خاص من الجراحة الدماغية المفتوحة أو إجراء الانصمام الوعائي. يمكن لمزيج طريقي العلاج في كثير من الأحيان إزالة التشوه الشرياني الوريدي الدماغي بالكامل.
يمكن استخدام الجراحة الإشعاعية التجسيمية ("سكين غاما") لعلاج التشوه الشرياني الوريدي الدماغي في مناطق الدماغ التي يصعب الوصول إليها جدًا أو حيث يمكن أن تتلف الجراحة وظيفة الدماغ. لكن الأهم من ذلك هو تقييم حالة المريض المصاب بتشوه شرياني وريدي دماغي بعناية وكاملة قبل اتخاذ قرار بشأن أي طريقة علاج أو مراقبة للتشوه الشرياني الوريدي الدماغي.
المعالجة غير المكتملة أو الجزئية للمرضى المصابين بتشوهات الشرايين والأوردة الدماغية غير المتمزقة ليست جيدة. من الأفضل استخدام مزيج من الانصمام الوعائي الداخلي والجراحة الدماغية المفتوحة. لا تستخدم طريقة علاج واحدة فقط. يجب على الأطباء اعتماد نهج الفريق متعدد التخصصات.
يجب على الجراحين إعداد خطة علاج مفصلة بعناية لتشوهات الشرايين والأوردة الدماغية قبل بدء أي طريقة علاج. بالنسبة لتشوهات الشرايين والأوردة الدماغية المتمزقة، فإن خطر التمزق المتكرر أعلى بكثير. يتراوح خطر النزف الدماغي المتكرر بين 4% سنوياً و7% سنوياً. لذلك نعلم أن المرضى المصابين بتشوهات الشرايين والأوردة الدماغية المتمزقة يحتاجون بشكل عام إلى العلاج.
مبدأ علاج تشوهات الشرايين والأوردة الدماغية المتمزقة هو نفسه كما في علاج تشوهات الشرايين والأوردة الدماغية غير المتمزقة. في بعض الأحيان، يقع التشوه الشرياني الوريدي الدماغي في منطقة أقل أهمية من الدماغ. يمكن استخدام الجراحة الدماغية المفتوحة.
في بعض الأحيان، يقع التشوه الشرياني الوريدي الدماغي في منطقة من الدماغ تحتوي على قشرة مخية ذات أهمية وظيفية. حينها يكون قرار العلاج معقداً وصعباً. يجب على جراحي الأعصاب، وأخصائيي جراحة الأعصاب الوعائية الداخلية، وأخصائيي الجراحة الإشعاعية أن يقرروا كيفية إزالة تشوهات الشرايين والأوردة الدماغية وكيفية علاج المريض دون إتلاف المناطق الوظيفية المهمة في الدماغ.
هذا هو المستوى الحالي لنهجنا في علاج تشوهات الشرايين والأوردة الدماغية. علاج تشوهات الشرايين والأوردة الدماغية: المراقبة أم التدخل؟ الانصمام الوعائي الداخلي أم الجراحة الدماغية المفتوحة؟ تطورات في علاج تشوهات الشرايين والأوردة الدماغية.