العلاج الهرموني لسرطان الثدي: الأنواع، التركيبات، ومدة العلاج

انتقل إلى القسم

• فئات العلاج الهرموني
• اختيار العلاج المناسب
• العلاج المركب بمثبطات CDK4/6
• مدة العلاج: في الحالات المنتشرة
• مدة العلاج: المساعد
• مبررات العلاج المركب
• النص الكامل

فئات العلاج الهرموني

يحدد الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، المصدرين الرئيسيين للإستروجين في الجسم: المبيضان والدهون الجسمية. يشرح الفئات الثلاث الرئيسية للأدوية الهرمونية المستخدمة في علاج سرطان الثدي. وهي ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (LHRH agonists) (وتسمى أيضًا ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH agonists))، ومعدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERMs)، ومثبطات الأروماتاز. ويوضح الدكتور ليبمان أيضًا أن فئة جديدة، وهي مثبطات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERDs)، معترف بها الآن بشكل منفصل عن معدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERMs). الفولفيسترانت هو الدواء الرئيسي في فئة مثبطات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERDs)، مع توقع توفر نسخ فموية قريبًا.

اختيار العلاج المناسب

يذكر الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، أن الاختيار بين أدوية سرطان الثدي هذه يتم تحديده من خلال التجارب السريرية العشوائية. تقيّم هذه التجارب بشكل تجريبي كل من الفعالية والسمية لتحديد الدواء الأكثر فعالية. بالنسبة للنساء في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي المنتشر، فإن مثبطات الأروماتاز أكثر فعالية إلى حد ما من التاموكسيفين وعادة ما تكون العلاج من الخط الأول. يدير الدكتور أنطون تيتوف، الطبيب المتخصص، هذه المناقشة حول معايير اختيار العلاج.

العلاج المركب بمثبطات CDK4/6

يسلط الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، الضوء على التقدم الكبير في الجمع بين العلاج الهرموني ومثبطات CDK4/6. تمنع هذه المثبطات مسارًا رئيسيًا لمقاومة الأدوية. تظهر الأدلة الساحقة أن الجمع بين مثبط CDK4/6 ومثبط الأروماتاز يزيد بشكل كبير من معدلات الاستجابة ويضاعف مدة الاستجابة في سرطان الثدي المنتشر. هذا المزيج واعد لدرجة أنه انتقل إلى التجارب السريرية المساعدة مع نتائج مشجعة للغاية. يقترح الدكتور ليبمان أن الاستخدام الأحادي للتاموكسيفين أو مثبطات الأروماتاز أصبح غير شائع.

مدة العلاج: في الحالات المنتشرة

تختلف مدة العلاج الهرموني بين الحالات المنتشرة والمساعدة. يشرح الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، أنه في حالة سرطان الثدي المنتشر، يستمر العلاج حتى يتقدم مرض المريض. السمومية من هذه العلاجات عادة ما تكون طفيفة وتتفوق بشكل كبير على مخاطر تقدم المرض المنتشر. يشير إلى بيانات تاريخية حيث استجابت المرضيات لاستئصال المبيض لأكثر من عقد من الزمن، مؤكدًا أن العلاج الهرموني الفعال يمكن إعطاؤه لفترات طويلة جدًا.

مدة العلاج: المساعد

في الإعداد المساعد، تم تحديد مدة العلاج تجريبيًا على مدى عقود. يروي الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، كيف أثبتت الدراسات أن خمس سنوات من التاموكسيفين كانت أفضل من سنة أو سنتين، مما جعله معيارًا راسخًا. ومع ذلك، تستخدم التجارب المساعدة الأحدث مع مثبطات CDK4/6 فترات علاج أقصر. يلاحظ الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، أن هذا يرجع جزئيًا إلى التكلفة "الباهظة جدًا" لهذه الأدوية، والتي يمكن أن تتراوح بين 3000 إلى 5000 دولار شهريًا، واصفًا هذا بأنه ظرف مؤسف حيث تؤثر النفقات على قرارات الفعالية.

مبررات العلاج المركب

يقدم الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص، المبرر لدمج العلاجات الهرمونية المختلفة. بالنسبة للنساء في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث، تظهر الدراسات أن تثبيط إنتاج الإستروجين المبيضي باستخدام ناهض الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH agonist) (أو استئصال المبيض) ثم إضافة مثبط أروماتاز أو تاموكسيفين هو أكثر فعالية بكثير من التاموكسيفين وحده. يستخدم هذا المزيج للنساء ذوات التشخيص الضعيف أو الأصغر سنًا لمنع تكرار سرطان الثدي. تُعطى هذه العلاجات المركبة عادة لمدة ثلاث سنوات تقريبًا، لأن هذه هي المدة التي يكون المرضى عمومًا على استعداد لتحملها.

النص الكامل

الدكتور أنطون تيتوف، الطبيب المتخصص: كيف نختار بين هذه الأدوية لتقليل تأثيرات الإستروجين في سرطان الثدي؟

هناك مصدران رئيسيان للإستروجين: المبيضان والدهون الجسمية. هناك ثلاث فئات رئيسية من الأدوية الهرمونية لعلاج سرطان الثدي: ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (LHRH agonists)، أو ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH agonists) كما تسمى أيضًا؛ ومعدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERMs)؛ ومثبطات الأروماتاز.

قائمتك غير مكتملة لأن الناس الآن يفصلون أدوية مثل التاموكسيفين أو معدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERMs)، عن فئة من الأدوية تسمى مثبطات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERDs). الفولفيسترانت هو الدواء الرئيسي في فئة مثبطات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERDs). ستصبح قريبًا مثبطات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERDs) الفموية متاحة خلال الأشهر القليلة القادمة. وهي أكثر فعالية من الفولفيسترانت. مثبطات مستقبلات الإستروجين الانتقائية (SERDs) الفموية مثيرة للغاية.

الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص: لكن الإجابة الدقيقة على سؤالك هي التجارب السريرية العشوائية. هذه أسئلة تجريبية تنظر في كل من الفعالية والسمية وتحاول تقديم بيانات عن الدواء الأكثر فعالية.

في سرطان الثدي المنتشر للنساء في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث، فإن مثبطات الأروماتاز أكثر فعالية إلى حد ما من التاموكسيفين. وهي عادةً العلاج من الخط الأول.

الآن هناك تجارب سريرية عشوائية أخرى جيدة التنفيذ لفئة أخرى من الأدوية، وهي مثبطات CDK4/6. تمنع مثبطات CDK4/6 مسارًا واحدًا لمقاومة الأدوية. لقد ثبت بشكل ساحق أنه عند الجمع مع مثبط الأروماتاز، تزيد مثبطات CDK4/6 بشكل كبير من معدلات الاستجابة وتضاعف مدة الاستجابة. لذا هذا مثير للغاية.

وقد تم ترقية هذه الأدوية الآن إلى التجارب السريرية المساعدة، حيث أنها مشجعة أيضًا. لذا فإن الاستخدام الأحادي للتاموكسيفين أو مثبطات الأروماتاز ربما أصبح غير شائع. يبدو أن تركيبات مثبطات الأروماتاز أو التاموكسيفين، على الأقل مع مثبطات CDK4/6، أكثر فعالية بكثير.

الدكتور أنطون تيتوف، الطبيب المتخصص: لماذا تستخدم هذه الأدوية، مثل التاموكسيفين أو مثبطات الأروماتاز، ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (LHRH) أو (GnRH)، في تركيبة؟ ما هو المبرر لاستخدامها معًا؟ وربما هناك بعض الحالات التي لا ينبغي فيها استخدامها معًا؟

الدكتور مارك ليبمان، الطبيب المتخصص: أفضل إجابة على سؤالك هي أنك تحتاج إلى التفرقة بين ما إذا كنا نتحدث عن سرطان الثدي المنتشر أو العلاج المساعد لسرطان الثدي.

نحن نعطي هذه الأدوية لمنع التكرار في حالة المرض المنتشر ما لم تتدخل السمومية، وهو أمر نادر جدًا. تستمر الأدوية حتى يتقدم مرض المريض. لا يوجد سبب لإيقافها.

في معظم الحالات، كما قلت سابقًا، سمومية هذه العلاجات طفيفة جدًا، وتتفوق بشكل كبير على مخاطر تقدم المرض المنتشر. لذا يمكن إعطاء العلاجات الهرمونية إلى ما لا نهاية حتى يتقدم المرض.

في الأيام الخوالي، عولجت مريضات سرطان الثدي باستئصال المبيض. كانت هناك بالتأكيد مريضات استجبن لأكثر من عقد. لذا، من الواضح أنك ستستمر بالعلاج الحالي حتى لا تستجيب المريضات للعلاج بعد الآن.

في العلاج الكيميائي المساعد لسرطان الثدي، تم إجراء معظم هذه الدراسات تجريبيًا على مدى عقود عديدة. عندما استخدم التاموكسيفين لأول مرة لمنع تكرار سرطان الثدي، أعطاه الناس لمدة عام. وقد نجح.

ثم أجرى الناس دراسات قارنت بين عامين وعام واحد. وكان العامان أفضل. ثم قارن الناس بين خمس سنوات وسنتين من التاموكسيفين. كانت خمس سنوات من العلاج بالتاموكسيفين أفضل من سنتين. لذا أصبحت خمس سنوات معيارًا تجريبيًا راسخًا لعلاج سرطان الثدي.

بعض الدراسات الجديدة للعلاج الكيميائي المساعد لسرطان الثدي مع مثبطات CDK4/6 كانت لفترات أقصر. والسبب في ذلك جزئيًا هو أن مثبطات CDK4/6 باهظة الثمن جدًا، ولا أحد يريد أن يدفع 3000 أو 4000 أو 5000 دولار شهريًا.

لذا فإن الكثير من هذا ليس مسألة فعالية ولكن مسألة نفقات. وهذا، في رأيي، مؤسف للغاية أن يتم اتخاذ هذا النوع من القرار في مثل هذه الظروف.

من حيث دمج هذه العلاجات، أثبتت سلسلة من الدراسات مؤخرًا أنه في النساء في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث، يمكنك التدخل في إنتاج الإستروجين المبيضي باستخدام دواء ناهض للهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH)، كما ذكرت، أو فقط عن طريق استئصال المبيض. ثم، إذا أعطيت مثبط أروماتاز أو تاموكسيفين، فهو أكثر فعالية بكثير من إعطاء التاموكسيفين وحده.

لذا بالنسبة للنساء ذوات التشخيص الضعيف أو الأصغر سنًا، اللواتي نعالجهن لمنع تكرار سرطان الثدي، فإن الحقيقة هي أن التاموكسيفين أو مثبطات الأروماتاز عادة ما يتم دمجهما، عندما يكون ذلك ممكنًا، مع عوامل ناهضة للهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH) لتثبيط المبيض. وهذه العلاجات عادة لمدة ثلاث سنوات تقريبًا لأن هذا هو كل ما يريد الناس تحمله.