يشرح الخبير الرائد في أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم، الدكتور ديفيد إليسون، الأهمية الحاسمة لتطوير فهم عميق لفيزيولوجيا المرض. ويشارك درسًا مهنيًا قويًا حول قيمة التمسك بالقناعات السريرية، مستخدمًا تاريخ توقيت بدء غسيل الكلى كمثال رئيسي. يناقش الدكتور ديفيد إليسون كيف حافظ على منهجه في مواجهة الاتجاهات السائدة، والذي تم التحقق من صحته لاحقًا بواسطة تجربة عشوائية محكومة كبرى. كما يتأمل في التواضع المطلوب لتغيير الممارسة عندما تثبت الأدلة الجديدة خطأ منهج ما.
التوقيت الأمثل لبدء الغسيل الكلوي: متى نبدأ علاج الفشل الكلوي
انتقل إلى القسم
- فلسفة بدء الغسيل الكلوي
- المرضى العرضيون مقابل غير العرضيين
- انحياز الدراسات القائمة على الملاحظة
- تأكيد تجربة IDEAL
- القناعات السريرية والتواضع
- النص الكامل
فلسفة بدء الغسيل الكلوي
طور الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، منهجه في بدء الغسيل الكلوي المزمن في بداية مسيرته في أمراض الكلى. كان يعتقد أن المرضى يجب أن يبدأوا الغسيل الكلوي فقط عندما تظهر عليهم أعراض الفشل الكلوي. تركزت هذه الفلسفة على ضمان أن تفوق فوائد العلاج بشكل واضح الأعباء الكبيرة التي يتحملها المرضى.
أكد الدكتور إليسون أن الغسيل الكلوي يحمل سلبيات كبيرة، حيث يتطلب من المرضى زيارة مركز العلاج ثلاث مرات أسبوعيًا. أخبر الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب، أنه يجب على الأطباء أن يكونوا مقتنعين بأن الغسيل الكلوي سيفيد المريض حقًا قبل بدء هذا العلاج الذي يغير الحياة.
المرضى العرضيون مقابل غير العرضيين
يختلف النهج السريري بشكل كبير بين مرضى الفشل الكلوي العرضيين وغير العرضيين. أوضح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن المرضى العرضيين غالبًا ما يشعرون بالامتنان بعد بدء الغسيل الكلوي لأن العلاج يحسن جودة حياتهم. يشعر هؤلاء المرضى بالراحة من أعراض اليوريميا، وفرط السوائل، واضطرابات الكهارل.
في المقابل، قد يعاني المرضى غير العرضيين الذين يشعرون بأنهم بحالة جيدة من صعوبة الالتزام بالغسيل الكلوي. لاحظ الدكتور إليسون أنهم عادةً لن يقبلوا بأن يُجبروا على نظام علاجي متطلب يعطل حياتهم. هذا الاختلاف الجوهري في تجربة المريض شكل منهجه المحافظ في توقيت بدء الغسيل الكلوي.
الدراسات القائمة على الملاحظة وانحياز الوقت المسروق
وصف الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، كيف حولت الدراسات القائمة على الملاحظة الممارسة في أمراض الكلى مؤقتًا نحو بدء الغسيل الكلوي مبكرًا. اقترحت هذه الدراسات أن المرضى الذين يبدأون الغسيل الكلوي مبكرًا كانت نتائجهم أفضل، مما خلق ضغطًا لتغيير أنماط الممارسة. ومع ذلك، حدد الدكتور إليسون عيوبًا منهجية حرجة في هذا البحث.
نتجت الفائدة الظاهرة عن انحياز الوقت المسروق - حيث كان يتم بدء الغسيل الكلوي للمرضى الأكثر صحة وذوي وظائف الكلى الأفضل في وقت مبكر. كما أوضح الدكتور إليسون للدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب، إذا وضعت شخصًا ذو وظيفة كلوية طبيعية على الغسيل الكلوي، فسيكون أداؤه جيدًا لأنه يتمتع بصحة جيدة، وليس لأن الغسيل الكلوي يفيده. هذا التشويه الإحصائي أضل المجال لسنوات.
تأكيد تجربة IDEAL للنهج المحافظ
قدمت تجربة IDEAL الأسترالية أخيرًا أدلة قاطعة حول توقيت بدء الغسيل الكلوي. قارنت هذه التجربة المعشاة ذات الشواهد بين استراتيجيات البدء المبكر والمتأخر للغسيل الكلوي لدى مرضى الكلى المزمنين. أكدت النتائج ما كان الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، يعتقده لسنوات بناءً على الخبرة السريرية.
أظهر المرضى الذين بدأوا الغسيل الكلوي فقط عندما ظهرت عليهم الأعراض أو عندما وصلوا إلى معدلات الترشيح الكبيبي (GFR) منخفضة جدًا نفس النتائج الجيدة مثل الذين بدأوا مبكرًا. أكدت تجربة IDEAL النهج المحافظ الذي تمسك به الدكتور إليسون على الرغم من الضغوط لتغيير ممارسته. يوضح هذا أهمية الطب القائم على الأدلة في حل الخلافات السريرية.
موازنة القناعات السريرية مع التواضع
يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، على أهمية تطوير معرفة عميقة وقناعات سريرية مع البقاء منفتحًا على الأدلة الجديدة. حافظ على منهجه في بدء الغسيل الكلوي لسنوات على الرغم من الاتجاهات المعاكسة، والتي ثبتت صحتها في النهاية. ومع ذلك، يظهر الدكتور إليسون أيضًا تواضعًا مهنيًا بالاعتراف عندما كان مخطئًا.
شارك مع الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب، مثالاً حيث أظهرت التجارب المعشاة أن منهجه في قصور القلب الحاد المتفاقم كان خاطئًا. عندما كان المرضى يعانون من ارتفاع مستويات الكرياتينين مع قصور القلب، كان الدكتور إليسون يتوقف عن إعطاء مدرات البول. أثبتت الأدلة في النهاية أن هذا خطأ، وغير ممارسته وفقًا لذلك. هذه الموازنة بين القناعة والمرونة تحدد الممارسة السريرية الممتازة.
النص الكامل
الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: بروفيسور إليسون، ختامًا، هل هناك شيء في اهتمامك الشخصي وفلسفتك وتجربة حياتك ترغب في مشاركته؟
الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: نعم، أعتقد أنني يمكن أن أشارك الكثير من الأشياء. وبالتأكيد، كما يقول كثير من الناس، أتمنى لو عرفت عندما كنت في الخامسة والعشرين ما أعرفه الآن. ولكن سأشارك شيئًا واحدًا، وهو أنني أعتقد في الطب السريري والعلم أنه من المهم حقًا الحصول على فهم عميق لفيزيولوجيا المرض، وتطوير نهج للتعامل مع المرضى وعلاج الأمراض. ولكن بعد ذلك التمسك حقًا بموقفك.
لدي عدد من الأمثلة عن أفكار شكلتها في بداية مسيرتي حول كيفية علاج المرضى. على سبيل المثال، هذا لا يتعلق بمدرات البول، ولكن متى نبدأ علاج المرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة، متى نضعهم على الغسيل الكلوي، متى نبدأ علاجهم بالغسيل الكلوي المزمن. وهذا مجال مر بتقلبات على مر السنين.
مرة أخرى، هذا مجال أعتقد أنه تضرر حقًا من العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة. لذا، ما تعلمته في بداية مسيرتي، وما اعتقدته هو أنه يجب عمومًا بدء المرضى في علاج الغسيل الكلوي المزمن فقط عندما تظهر عليهم الأعراض، أو عندما تظهر عليهم علامات فرط السوائل، أو اضطرابات الكهارل.
كنا نتحدث عن حقيقة أن معظم العلاجات لها فوائد ولها مخاطر. ولكن إخضاع مريض للغسيل الكلوي المزمن، بحيث يضطر للحضور إلى وحدة الغسيل الكلوي ثلاث مرات أسبوعيًا وتحمل الغسيل، يجب أن تكون مقتنعًا حقًا أن هذا سيفيد المريض، لأن هناك الكثير من السلبيات لمثل هذا العلاج.
لذا، إذا كان المريض يشعر بالسوء بسبب مرض الكلى المزمن، ووضعته على الغسيل الكلوي، فغالبًا ما يكون ممتنًا لك لأنك ساعدته على الشعور بالتحسن والعيش لفترة أطول والحياة بنشاط أكبر. ولكن إذا كان يشعر بأنه بحالة جيدة، وجعلته يذهب إلى وحدة الغسيل الكلوي ثلاث مرات أسبوعيًا، فلن يكون سعيدًا بالغسيل الكلوي وربما لن يلتزم جيدًا بنظام العلاج.
لذا في وقت مبكر، تعلمت هذا النهج وآمنت به حقًا. وكانت هذه تجربتي؛ عمل بشكل جيد جدًا. ولكن ثم صدر عدد من الدراسات التي اقترحت أننا يجب أن نضع المرضى على الغسيل الكلوي في وقت أبكر وأبكر. حدث في الواقع أن يتوافق مع حقيقة أنه إذا وضعت المرضى على الغسيل الكلوي، فعلى أخصائي الكلى، عادةً يكون من الأسهل لك رعايتهم، وتحصل على تعويض أفضل أيضًا.
لذا، هناك الكثير من الأسباب السلبية للقيام بذلك. ولكن الدراسة اقترحت أن المرضى الذين يبدأون الغسيل الكلوي مبكرًا كان أداؤهم أفضل. وبالطبع، المشكلة في ذلك هي وجود ما يسمى بانحياز الوقت المسروق. إذا اخترت شخصًا ذو وظيفة كلوية طبيعية ووضعته على الغسيل الكلوي، فسيكون أداؤه رائعًا لأنه يتمتع بصحة جيدة.
وما يحدث هو أنك تأخذ المرضى وتجري لهم الغسيل الكلوي لمدة ستة أشهر، سنة، سنتين قبل أن يحتاجوا إليه حقًا. وبالتالي، هم بخير ولكنهم لم يكونوا بحاجة إلى الغسيل الكلوي على أي حال. لذا، اكتشفنا أخيرًا من خلال ما يسمى بتجربة IDEAL من أستراليا، والتي عشوّت فيها المرضى للبدء المبكر أو المتأخر للغسيل الكلوي.
وما اكتشفوه هو أن الانتظار حتى تظهر الأعراض على المرضى، أو حتى يصلوا إلى معدل الترشيح الكبيبي (GFR) منخفض جدًا، أدى إلى نفس النتائج الجيدة مثل المرضى الذين بدأوا الغسيل الكلوي مبكرًا. وهذا أكد حقًا ما كان بعضنا يفكر فيه لسنوات عديدة. ولكن كان من الصعب حقًا المجادلة ضد الناس بينما كانت هذه الدراسات تصدر.
ولكني تمسكت بموقفي. وكنت صريحًا جدًا حول حقيقة أنني لا أعتقد أننا بحاجة لوضع الناس على الغسيل الكلوي قبل أن يحتاجوه حقًا. وأعتقد في النهاية أن ذلك تبين أنه صحيح. لذا، أعتقد أنه من الجيد أن تفهم، أن تطور معرفة عميقة، ثم تطور بعض القناعات حول ما هو النهج الصحيح لرعاية المرضى.
والتمسك بتلك القناعات، حتى لو قاوم الناس. من ناحية أخرى، أنا بالتأكيد لم أكن دائمًا على صواب. والمثال المضاد هو أنني كنت دائمًا أقول إذا كان لدي مريض يرتفع عنده الكرياتينين، ومع قصور القلب الحاد المتفاقم، أوه، أوقف مدرات البول. وكانت حقًا التجارب المعشاة ذات الشواهد هناك هي التي أظهرت لي أنني كنت أفعل الشيء الخطأ.
وكنت بحاجة إلى تغيير نهجي تجاه قصور القلب الحاد المتفاقم.
الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: بروفيسور إليسون، شكرًا جزيلاً لك. هذه درس حياة مليء بالبصيرة. وشكرًا لك على مشاركتها. أشكرك كثيرًا على هذه المناقشة الرائعة جدًا حول طبيعة معقدة جدًا لأمراض القلب وأمراض الكلى.
وهي توضح مرة تلو الأخرى كيف يعمل الجسم والعقل معًا، وبالتالي يجب على الأطباء علاج الجسم والعقل ككل وليس مجرد عضو معين أو عرض معين أو خلل معين في الفحص. شكرًا جزيلاً على هذه المناقشة! استمتعت حقًا وسعدت بالتحدث معك وأفرح أن الناس مهتمون بهذا الموضوع!