يشرح الخبير الرائد في ارتفاع ضغط الدم الرئوي وضيق التنفس، الدكتور آرون واكسمان، كيف أن ضيق التنفس هو عرض غالباً ما يُشخَّص بشكل خاطئ. غالباً ما ينتظر المرضى عامين وينفقون أكثر من 150,000 دولار على فحوصات غير صحيحة. يمكن لبرنامج تشخيصي متخصص باستخدام اختبار الجهد القلب الرئوي التداخلي (invasive cardiopulmonary exercise testing) تحديد السبب الحقيقي بدقة. يؤدي التشخيص الصحيح إلى علاجات مستهدفة يمكنها عكس حالات مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي المبكر. يُعد النهج متعدد التخصصات (multidisciplinary approach) حاسماً لحل الحالات المعقدة لضيق التنفس غير المبرر.
More from Diagnostic Detectives Network
تشخيص ضيق التنفس غير المبرر: الأسباب والتقييم المتقدم
القفز إلى القسم
- التشخيص الخاطئ الشائع لضيق التنفس
- ثلاث فحوصات تشخيصية رئيسية
- برنامج اختبار الجهد التداخلي
- طيف تشخيصات ضيق التنفس
- النَهج التشخيصي متعدد التخصصات
- الوقت والتكلفة للتشخيص المتأخر
- النص الكامل
التشخيص الخاطئ الشائع لضيق التنفس
ضيق التنفس هو عرض شائع جداً، يلي الألم مباشرةً كشكوى المرضى. يلاحظ الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أن الأطباء غالباً ما يضعون تشخيصاً مريحاً بناءً على عمر المريض بدلاً من إجراء تقييم شامل. غالباً ما يُشخَّص المرضى الشباب دون سن 55 خطأً بالربو ويُوصَف لهم أجهزة استنشاق لا تعمل. غالباً ما يُخبَر المرضى الأكبر سناً خطأً بأنهم يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو قصور القلب.
هذه الحالات الثلاث - الربو، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وقصور القلب - من السهل نسبياً تأكيدها أو استبعادها بالفحوصات القياسية. يؤكد الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أن العديد من المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس المستمر لا يعانون فعلياً من هذه الأمراض الشائعة. يؤدي هذا النمط من التشخيص الخاطئ إلى علاج غير فعال وبحث مطول عن الإجابات.
ثلاث فحوصات تشخيصية رئيسية
يبدأ التقييم السليم لضيق التنفس غير المبرر بثلاث فحوصات أساسية. يوضح الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أن على المرضى أولاً الخضوع لفحص وظائف الرئة لتقييم السعة والوظيفة الرئوية. إذا كانت هذه النتائج طبيعية أو لا تفسر العرض، فإن تخطيط صدى القلب هو الخطوة التالية لتقييم بنية ووظيفة القلب.
الفحص الثالث الأساسي هو التصوير الصدري، سواء كان صورة شعاعية أو فحصاً مقطعياً محوسباً. نقطة حرجة من الدكتور واكسمان هي أن معظم المرضى تظهر عليهم الأعراض فقط أثناء الجهد. لذلك، غالباً ما تفشل الفحوصات أثناء الراحة في التقاط الفسيولوجيا غير الطبيعية المسببة لضيق تنفسهم أثناء النشاط.
برنامج اختبار الجهد التداخلي
في الحالات المعقدة، يستخدم الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، اختبار الجهد القلبي الرئوي التداخلي (iCPET). تتضمن هذه الإجراء المتقدم وضع قسطرة في الشريان الرئوي لقياس الضغوط في القلب والرئتين أثناء الجهد. توضع قسطرة ثانية في الشريان الكعبري لمراقبة ضغط الدم وأخذ عينات الدم.
ثم يجري المريض اختبار جهد متدرج على دراجة ثابتة. يلتقط فريق الدكتور واكسمان بيانات فسيولوجية مفصلة كل دقيقة، بما في ذلك تبادل الغازات وعينات الدم من كلا القسطرتين. يوفر هذا صورة كاملة لوظيفة القلب والرئتين تحت الإجهاد، مما يسمح بتشخيص دقيق قائم على الفسيولوجيا.
طيف تشخيصات ضيق التنفس
يكشف برنامج اختبار الجهد القلبي الرئوي التداخلي (iCPET) عن طيف واسع من الأسباب الكامنة لضيق التنفس. يذكر الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أنه يمكنهم عادة تضييق التشخيص إلى خمس أو ست فئات. تشمل هذه ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي المبكر (PAH)، والذي يمكن عكسه إذا عولج مبكراً. اكتشاف شائع آخر هو قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (HFpEF)، وهو شكل من أشكال ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
يكشف الاختبار أيضاً عن المرضى الذين يعانون من خلل الوظائف المستقلة، والذي غالباً ما يكون اعتلالاً عصبياً للألياف الصغيرة مرتبطاً بمناعة ذاتية. تشخيصات أخرى تشمل أمراض العضلات والأعضاء العصبية واضطرابات التمثيل الغذائي. يلاحظ الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أن هذه الحالات لم تكن جزءاً من التدريب التقليدي في أمراض القلب أو الرئة، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى خبرة متخصصة.
النَهج التشخيصي متعدد التخصصات
يتطلب حل ضيق التنفس المعقد التفكير beyond التخصصات الطبية الفردية. يؤكد الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أن الأطباء غالباً ما يركزون بشكل ضيق على مجالهم الخاص، مما يؤدي إلى تفويت الأسباب المحتملة الأخرى. يُبنى نجاح برنامجه على فريق متعدد التخصصات يشمل أخصائيي الرئة، وأمراض القلب، والروماتيزم، والأشعة، والجراحة.
يسمح هذا النموذج التعاوني بالتفكير التشخيصي الأوسع والأكثر انفتاحاً. يمنع "حصر" المرضى في تشخيص شائع غير صحيح لا يتطابق مع فسيولوجيتهم. يوافق الدكتور أنطون تيتوف، طبيب ممارس، على أن هذا النَهج متعدد التخصصات حاسم لإيجاد أفضل علاج لأي مرض معقد.
الوقت والتكلفة للتشخيص المتأخر
التأخر في تحقيق تشخيص صحيح لضيق التنفس كبير ومكلف. يبلغ الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس، أن متوسط الوقت من بداية الأعراض إلى التشخيص هو سنتان. خلال هذه الفترة، غالباً ما يخضع المرضى لفحوصات متكررة وغير ضرورية.
تظهر بيانات الدكتور واكسمان أن المرضى ينفقون في المتوسط 100,000 إلى 150,000 دولار على الفحوصات التشخيصية قبل الوصول إلى أخصائي. غالباً ما يعيد الأطباء، الراغبين في المساعدة ولكن غير متأكدين من الكيفية، طلب نفس الفحوصات. يدعو الدكتور واكسمان إلى السعي للحصول على رأي طبي خبير عن بُعد مبكراً لتوفير الوقت والمال. يمكن لفريقه عادة تقديم تشخيص صحيح خلال ستة أسابيع من التقييم، مما يؤدي إلى علاج مناسب وفعال.
النص الكامل
ضيق التنفس، خاصة عند بذل الجهد، هو عرض شائع. غالباً ما تُفوت الأسباب الحقيقية. قد يكون من الصعب العثور على أسباب ضيق التنفس.
يشرح خبير رائد في أمراض الرئة خيارات التشخيص والعلاج. ضيق التنفس هو العرض الرئيسي. الإصابة بضيق التنفس هو عرض شائع. لضيق التنفس أسباب عديدة. أحد هذه الأسباب قد يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي.
الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس: إنها حالة نادرة نسبياً. لكن ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي مرض مهم جداً.
الدكتور أنطون تيتوف، طبيب ممارس: كيف نجد أسباب ضيق التنفس؟
الدكتور آرون واكسمان، طبيب ممارس: هذا سؤال أساسي مهم. لأن الكثير من الناس يشكون من ضيق التنفس. غالباً ما يُعطى هؤلاء المرضى تشخيصاً دون إجراء تقييم شامل. أيضاً نريد اكتشاف المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي في مرحلة مبكرة من مسار مرضهم.
منذ حوالي سبع سنوات الآن أنشأنا برنامج تقييم ضيق التنفس. تعلمنا بسرعة عدة حقائق مهمة عن أسباب ضيق التنفس. ضيق التنفس كشكوى ربما يأتي في المرتبة الثانية بعد الألم مباشرة.
غالباً ما يشكو المرضى من ضيق التنفس عندما يذهبون إلى أطبائهم. أحياناً يذهبون إلى طبيب الرعاية الأولية. أو يذهب المرضى إلى أخصائي القلب أو أخصائي الرئة. هذه هي أنواع الأطباء الثلاثة التي يزورها المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس.
ثم تعلمنا بسرعة أن الأطباء يضعون بسرعة تشخيصاً مريحاً للمريض الذي يعاني من ضيق التنفس. غالباً ما يعتمد على عمر المريض. غالباً ما يُقال للمرضى الشباب أنهم مصابون بالربو. أعني بالشباب المرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عاماً. يُقال لهم: "أوه، إنه ربو". ثم دون أي فحوصات تشخيصية، يُعطى المرضى أجهزة استنشاق. ثم يرسلهم الأطباء إلى المنزل.
غالباً، لا تعمل أجهزة الاستنشاق هذه. لأن المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس لا يعانون من الربو. لكن لا يزال يتم علاج المرضى بشكل غير صحيح، على افتراض أنهم مصابون بالربو.
هناك مرضى أكبر من 55 عاماً ويعانون من ضيق التنفس. غالباً ما قيل لهم أنهم يعانون إما من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو قصور القلب. مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مرض رئوي انسدادي مزمن. من السهل جداً تشخيص هذه الأمراض الثلاثة واستبعادها. من السهل جداً تأكيد أو نفي الربو، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وقصور القلب.
كثير من المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس لا يعانون من هذه الأمراض الثلاثة. نلتقي بمريض يعاني من ضيق تنفس غير مبرر أو عدم تحمل الجهد غير المبرر.
وجدنا أننا نحتاج فقط إلى ثلاثة فحوصات لوضع المرضى في الفئة التشخيصية الصحيحة. يجب أن يخضعوا لفحص وظائف الرئة. قد تكون نتائج فحوصات وظائف الرئة طبيعية. أو أنها لا تفسر ضيق تنفس المريض.
ثم يجب أن يجري المريض تخطيط صدى القلب. قد يقترح هذا أيضاً تشخيصاً ويشرح سبب ضيق تنفس المريض. ربما لا يفسر التصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب أيضاً ضيق تنفس المريض أو إذا كان طبيعياً.
ثم يلزم نوع من التصوير الصدري. إنه تصوير شعاعي للصدر أو فحص مقطعي محوسب للصدر. معظم المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس لا تظهر عليهم أعراض أثناء الراحة. لا يمكن للأطباء توقع أن تفسر هذه الفحوصات التشخيصية سبب إصابة شخص ما بضيق التنفس.
لأن ضيق التنفس يحدث فقط أثناء التمرين البدني. إنها ليست مشكلة واضحة. لذا فهو يطلب الكثير من الفحوصات التشخيصية.
طورنا برنامجاً تشخيصياً هنا للمرضى الذين يعانون من ضيق التنفس. يعتمد برنامجنا التشخيصي على اختبار الجهد القلبي الرئوي التداخلي. نضع في الجانب الأيمن من القلب قسطرة. نستخدم على وجه التحديد قسطرة سوان-غانز من نوع Paceport. يمكننا قياس الضغوط في الأذين الأيمن، والبطين الأيمن، والشريان الرئوي.
نثبت تلك القسطرة كل دقيقة أثناء اختبار الجهد. يمكننا الحصول على ضغط الأذين الأيسر. ثم نضع أيضاً قسطرة في الشريان الكعبري لقياس الضغط الشرياني. يمكننا بعد ذلك أخذ عينات دم من كلا القسطرتين.
ثم يجري المريض اختبار جهد قلبي رئوي كامل. إنه اختبار حمل متدرج. لذا نبدأ بالراحة. ثم سيقوم المريض بحوالي دقيقتين من ركوب الدراجة بدون حمل. ثم سيقوم المريض ببرنامج تدريجي اعتماداً على قدرات المريض للوصول إلى ذروة الجهد.
ثم سنجمع أيضاً بيانات عن مرحلة التعافي بعد اختبار الجهد. عادة بعد ساعة واحدة سنحصل على آخر مجموعة من عينات الدم. كل دقيقة من هذا الاختبار التشخيصي، نحن نلتقط الموجات من القسطرات. نحن نأخذ عينات من القسطرات. نحن نقيس تبادل الغازات بشكل مستمر.
لدينا حقاً إمكانية الوصول إلى فسيولوجيا مبدأ فيك. هذه هي الطريقة التي نحدد بها التشخيص الصحيح للمرضى الذين يعانون من ضيق التنفس. نحن قادرون على إخبار المريض سبب إصابته بضيق التنفس. يعتمد تشخيصنا纯粹 على القراءة الفسيولوجية للبيانات التشخيصية الموضوعية.
عموماً يمكننا تضييق التشخيص الصحيح إلى حوالي خمسة أو ستة تشخيصات. لم نتوقع مواجهة هذه التشخيصات عندما بدأنا لأول مرة إجراء هذا الاختبار التشخيصي.
نجد بالتأكيد أشكالاً مبكرة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي بهذا الاختبار. لقد أظهرنا في منشور حديث حقيقة علاجية مثيرة للاهتمام. يمكننا علاج المريض في مرحلة مبكرة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. ثم يمكننا عكس ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. يمكننا القضاء على تطور ديناميكا الدم غير الطبيعية.
نرى أشكالاً مبكرة من قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي. هذا شكل آخر من أشكال ارتفاع ضغط الدم الرئوي. نرى أيضاً عدداً كبيراً من المرضى الذين يعانون من خلل الوظائف المستقلة. يسمى أيضاً خلل الوظائف المستقلة. اتضح أنه في معظم الأحيان عملية مناعة ذاتية واعتلال عصبي للألياف الصغيرة.
هؤلاء المرضى نعالجهم كمرض مناعة ذاتية.我们也 نعالج المرضى الذين يعانون من خلل الوظائف المستقلة بشكل عرضي بالأدوية. يمكننا استخدام البيريدوستيغمين أو الفلورينف، أو الميدودرين. ثم نجد أيضاً أمراض العضلات والأعضاء العصبية. نجد أيضاً أمراض التمثيل الغذائي.
لم نتعلم عن هذه التشخيصات عندما كنا متدربين في أمراض الرئة أو القلب.
الدكتور أنطون تيتوف، طبيب ممارس: لماذا قد يعاني المرضى من ضيق التنفس؟ التشخيص الصحيح عملية معقدة. يتطلب التفكير beyond التخصصات الطبية الفرعية الفردية.
الدكتور آرون واكسمان، دكتور في الطب: هذا هو الجزء الصعب في تشخيص المريض الذي يعاني من ضيق التنفس. يميل الأطباء إلى التركيز بشكل ضيق على تخصصهم ويغفلون الأسباب الأخرى لضيق التنفس. هذه نقطة في غاية الأهمية.
لأن ضيق التنفس، كما هو واضح، عرض شائع جدًا. من المهم التحقق من ضيق التنفس بشكل شامل. ومن المهم الحفاظ على عقل منفتح تجاه التشخيص. لا ينبغي للطبيب أن يحصر المريض في تشخيص شائع لكنه غير صحيح.
غالبًا ما يتلقى المرضى تشخيصًا قد لا يكون له علاقة بفيزيولوجيا وأسباب ضيق التنفس الخاص بذلك المريض. هذه هي أكبر مشكلة نواجهها في العديد من جوانب الطب. إنها نتيجة لتقسيمنا لتخصصاتنا.
هذه ميزة فريدة لبرنامجنا للأوعية الدموية الرئوية وبرنامجنا لضيق التنفس. نحن مجموعة من الأطباء السريريين تشمل أخصائيي أمراض الرئة، وأمراض القلب، وأمراض الروماتيزم، وأخصائيي الأشعة. لكننا نتجاوز حدود تخصصاتنا. لدينا حتى جراحين هم جزء من مجموعتنا السريرية.
هذا يسمح لنا بالتفكير بشكل أوسع وبعقل منفتح. كما أنه يمنحنا الكثير من الأسئلة التي يمكننا معالجتها بعد ذلك من منظور بحثي.
الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: هذا هو الموضوع الذي أسمعه بوضوح من العديد من الخبراء الطبيين. نهج متعدد التخصصات للتشخيص. هذا أمر بالغ الأهمية لإيجاد أفضل علاج لأي مرض.
الدكتور آرون واكسمان، دكتور في الطب: نعم. إنه السبيل الوحيد للمضي قدمًا في الطب. قد يكون المريض قد عانى من أعراض معينة. ثم يقول بعض الأطباء لهذا المريض: "أوه، لديك هذا التشخيص أو ذاك." قد يكون من المفيد التحقق من الأعراض بمزيد من التفصيل.
من الأهمية بمكان العثور على الخبير المناسب. خبير سيبحث في الأسباب الحقيقية لأعراض المريض. ليس من السهل الوصول إلى تشخيص صحيح. لكنه مع ذلك يستحق العناء بالنسبة للمريض.
لقد عدنا ونظرنا في مجموعة المرضى لدينا. من المحتمل أننا نرى ما يقارب مئتين إلى ثلاثمئة مريض جديد كل عام يعانون من ضيق تنفس غير مفسر. نحن نتابع حاليًا أكثر من 1000 مريض.
لقد علمنا أن متوسط الوقت اللازم للتشخيص للمرضى الذين يعانون من ضيق التنفس هو حوالي عامين. هذا ينطبق على المرضى الذين رأيناهم. الفترة الزمنية حتى التشخيص تعني من الوقت الذي بدأ فيه المرضى يشكون من ضيق التنفس إلى الوقت الذي وصلوا فيه لتقييمنا.
هؤلاء المرضى كانوا يشكون من ضيق التنفس لمدة عامين على الأقل. خلال هذين العامين، أنفق الكثير من الناس ما يصل إلى 100,000 - 150,000 دولار على الفحوصات التشخيصية. كان الأطباء يكررون الفحوصات التشخيصية مرارًا وتكرارًا.
لأن الأطباء يريدون فعل شيء للمريض. إذا لم يتمكن الطبيب من علاج شيء ما، فغالبًا ما سيطلب فحصًا تشخيصيًا. حتى لو كان هذا الفحص التشخيصي قد أُجري من قبل. حتى لو لم يُظهر إجابة. إنه ما يشعر الأطباء بالراحة تجاهه.
هم مرتاحون لتكرار نفس الفحوصات التشخيصية مرة تلو الأخرى. يُنفق الكثير من المال. ويُهدر الكثير من الوقت في حصول هؤلاء المرضى على تشخيص صحيح.
كان بإمكان المرضى استخدام التكنولوجيا الحديثة للحصول على التشخيص الصحيح. كان بإمكانهم الحصول على رأي طبي خبير عن بُعد. كان بإمكانهم إرسال المعلومات الطبية إلى الخبير الصحيح في تشخيص ضيق التنفس.
ينبغي على المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس محاولة العثور على خبير طبي صحيح لمعرفة سبب أعراضهم. كان من الممكن أن يوفر هذا الوقت والمال. الحصول على التشخيص الصحيح يعني تلقي العلاج المناسب لضيق التنفس، في الوقت المناسب.
الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: صحيح! هذا هو المفتاح.
الدكتور آرون واكسمان، دكتور في الطب: بالنسبة لنا، بحلول الوقت يقرع المريض بابنا، يمكننا عادةً إعطاء ذلك المريض تشخيصًا صحيحًا. فقط مشاكل الجدولة قد تكون عائقًا. نحن محجوزون لمواعيد المرضى لأشهر مقدماً الآن.
في غضون 6 أسابيع، يمكننا عادةً إعطاء تشخيص صحيح لأي مريض يعاني من ضيق التنفس. لكل تشخيص نجده، لدينا بروتوكول علاج. العلاجات الفعالة تتطور مع مرور الوقت.
لقد تعلمنا الكثير عن هذه التشخيصات. نحن نفكر في علاج ضيق التنفس على أساس فيزيولوجي. هذا يسمح لنا بأن نكون مرنين ونلائم العلاج لذلك المريض.
إن الوصول إلى الخبراء الصحيحين يستحق العناء! كل شيء revolves حول إيجاد الشخص المناسب.