فحص البول المجهري في قصور القلب: اختبار رئيسي لتشخيص إصابة الكلى الحادة

القفز إلى القسم

• حالة سريرية: قصور القلب وارتفاع الكرياتينين
• تحليل راسب البول لإصابة الكلى
• تفسير نتائج فحص البول المجهري
• الآثار العلاجية لفحص البول
• التطبيقات السريرية الأوسع لفحص البول المجهري
• النص الكامل

حالة سريرية: قصور القلب وارتفاع الكرياتينين

يستذكر الدكتور ديفيد إليسون، طبيب بشري، حالة استشارية لمريض يعاني من قصور القلب الحاد المُعوّق. كان المريض يعاني من مرض كلوي مزمن معروف بمستوى كرياتينين أساسي يبلغ 2.5 ملغ/ديسيلتر. أدى العلاج بجرعات عالية من مدرات البول العروية مثل الفوروسيميد إلى إنتاج ناتج بول يتراوح بين 3-4 لترات يومياً. ومع ذلك، ارتفع كرياتينين المصل لدى المريض من 2.2 إلى 3.0 ملغ/ديسيلتر خلال ثلاثة أيام. أثار هذا الارتفاع قلق فريق الرعاية الأولية، الذي اعتقد أنه يشير إلى الإفراط في إدرار البول وتلف الكلى الوشيك. طالبوا بإيقاف مدرات البول، مما خلق معضلة علاجية حرجة.

تحليل راسب البول لإصابة الكلى

بدلاً من الاعتماد فقط على مستوى الكرياتينين، أجرى الدكتور إليسون فحصاً مجهرياً لراسب البول. حصل على عينة بول طازجة من كيس قسطرة فولي للمريض. تم طرد العينة بالطرد المركزي (تدويرها) لتركيز أي مادة صلبة، أو راسب، للتحليل. يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، طبيب بشري، أن الفحص المجهري المباشر الذي يجريه أخصائي أمراض الكلى يمكن أن يكون أكثر دقة من الفحوصات المخبرية الآلية أو المؤشرات الحيوية الأحدث لتحديد نوع الخلل الكلوي. يوفر هذا النهج العملي بيانات فورية وقابلة للتطبيق بجانب السرير.

تفسير نتائج فحص البول المجهري

كشف تحليل راسب البول عن وجود أسطوانات هلامية فقط. الأسطوانات الهلامية هي تراكيب بروتينية بسيطة تشير إلى انخفاض وظيفي في تروية الكلى، غالباً بسبب نقص الحجم أو انخفاض تدفق الدم الناتج عن قصور القلب. والأهم من ذلك، كان الراسب خالياً من علامات تلف الكلى الهيكلي. لم تكن هناك خلايا دم بيضاء، أو خلايا دم حمراء، أو أسطوانات خلوية. كان غياب الأسطوانات الحبيبية الطينية البنية، والتي تعد علامات كلاسيكية للنخر الأنبوبي الحاد (ATN) وإصابة الكلى الحقيقية، هو الاكتشاف الأكثر أهمية. أكد هذا النمط حالة ما قبل الكلى.

الآثار العلاجية لفحص البول

بناءً على نتائج فحص البول المجهري، نصح الدكتور إليسون بمواصلة نظام مدرات البول العدواني. طمأن الفريق بأن ارتفاع الكرياتينين يعكس تغيراً ديناميكياً دموياً وليس إصابة نسيجية. تدعم الإرشادات الحالية استهداف إدرار بول يتراوح بين 3-5 لترات يومياً في قصور القلب الحاد المُعوّق. يعد تحقيق إزالة الاحتقان الكامل أمراً بالغ الأهمية لتحسين النتائج، وتقليل إعادة دخول المستشفى، وإطالة البقاء على قيد الحياة. خلص الدكتور ديفيد إليسون، طبيب بشري، إلى أن فوائد إزالة الاحتقان الفعالة تفوق بكثير الارتفاع الوظيفي المؤقت في الكرياتينين في هذا السياق.

التطبيقات السريرية الأوسع لفحص البول المجهري

تؤكد هذه الحالة على القيمة الدائمة لفحص راسب البول المجهري في أمراض الكلى. إنه أداة تشخيصية سريعة ومنخفضة التكلفة تميز بين آزوتيميا ما قبل الكلى وإصابة الكلى الحادة. يسلط نهج الدكتور إليسون الضوء على لؤلؤة سريرية رئيسية: لا ينبغي أن يؤدي ارتفاع الكرياتينين أثناء إدرار البول إلى التوقف التلقائي للعلاج. بدلاً من ذلك، يجب أن يحفز التقييم التشخيصي لتحديد السبب. بالنسبة لأخصائيي أمراض الكلى وأطباء العناية المركزة، يظل إتقان فحص البول المجهري مهارة أساسية لتوجيه قرارات إدارة السوائل المعقدة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، طبيب بشري: هل يمكنك مناقشة قصة سريرية أو مشهد يوضح بعض الموضوعات التي تم التحدث عنها؟

الدكتور ديفيد إليسون، طبيب بشري: نعم، أعتقد أن هذا إلى حد ما المشهد الذي تحدثنا عنه سابقاً، ولكن دعني أكرره مرة أخرى. كنت على duty في عطلة نهاية الأسبوع في المستشفى منذ حوالي عام، خلال جائحة كوفيد-19. كنت أرى مرضى في قسم الأورام وتلقيت مكالمة من طبيب قلب في OHSU مهتم بقصور القلب.

طلب مني استشارة مريض، ولكن قبل أن نرى المريض، أراد نوعاً ما أن يسألني عن فلسفتي regarding المرضى المصابين بقصور القلب المُعوّق، لأنه كان يُقال له أن المريض يتلقى جرعات عالية من الفوروسيميد. وكان الكرياتينين يرتفع وكان فريق الرعاية الأولية يطالب بإيقاف الفوروسيميد لأن الكرياتينين ارتفع من 2.2 إلى 3 في ثلاثة أيام.

أخبرني أن المريض كان يستجيب لمدرات البول وكان يخرج من ثلاثة إلى أربعة لترات من السوائل يومياً. وأخبرني أن فريق الرعاية الأولية كان قلقاً جداً أيضاً لأنهم اعتقدوا أن المريض كان يُفرط في إدرار البول وكان يخرج كمية بول كبيرة جداً.

انتهى بنا المطاف إلى زيارة المريض، ورؤية المريض، كيف قدم المريض كان صحيحاً تماماً. دخل المريض وكان يعاني من قصور قلب حاد شديد مُعوّق. كان المريض يعاني من مرض كلوي مزمن معروف بمستوى كرياتينين أساسي يبلغ حوالي اثنين ونصف وكان المريض حقاً في حالة حرجة عندما دخل.

بدأوا في إعطائه مدرات البول العروية. الشيء الجيد كان أن المريض كان يتبول من ثلاثة إلى أربعة لترات يومياً. كنا نعتبر以前 أن كمية ناتج البول اليومي في مريض مثل هذا مقلقة. كنا نعتقد أننا يجب أن نقيد إفراز السوائل إلى لتر إلى لترين يومياً.

ثم عندما بدأ كرياتينين المريض في الارتفاع، كنا نعتقد أيضاً أن هذا مؤشر على الإفراط في إدرار البول وحان الوقت للتراجع. ولكن بسبب الدراسات المضبوطة الجديدة، التي أظهرت أننا يجب أن نستهدف إدرار بول من 3 إلى 5 لترات يومياً لقصور القلب الحاد المُعوّق، لذا هذا نطاق استهداف جيد جداً لإدرار البول.

يجب أن نستهدف من 3 إلى 5 لترات يومياً لإدرار البول. وكما ذكرت سابقاً، لا ينبغي أن نقلق كثيراً regarding ارتفاع الكرياتينين. مع ذلك، عندما رأينا ذلك المريض، ذلك الارتفاع في الكرياتينين، لاحظنا ذلك، ومن الممكن أن يؤدي ذلك potentially إلى إصابة كلوية حادة حقيقية.

لذلك أردنا تقييم المريض للتأكد من أن المريض كان يعاني من انخفاض وظيفي في وظائف كليته لا يشير إلى تلف الكلى. فماذا فعلنا؟ لم نرسل مؤشرات حيوية، لم نرسل فحصاً مخبرياً للوحة electrolytes، أو NGAL.

بدلاً من ذلك، سألنا كما نفعل دائماً: أعطتنا الممرضة عينة بول من كيس فولي، وحصلنا على عينة بول طازجة. أخذناها إلى المختبر. طردنا البول بالطرد المركزي، وأجرينا فحصاً مجهرياً.

بينما often نرسل البول إلى المختبر، نعتقد أن هناك بعض البيانات التي تدعم هذا، أن الفحص المجهري الذي يجريه أخصائي أمراض الكلى أكثر دقة في تحديد إصابة الكلى.

عندما نظرنا إلى البول، سعدنا جداً لرؤية بعض الأسطوانات الهلامية، ولكن لم تكن هناك عناصر مشكلة أخرى. لم تكن هناك خلايا بيضاء، ولا خلايا حمراء، وبالتأكيد no أسطوانات خلوية. تشير الأسطوانات الهلامية فقط إلى انخفاض وظيفي في نشاط الكلى.

ولكن إذا كنا قد رأينا الكثير من الأسطوانات الطينية البنية، على سبيل المثال، والتي تشير إلى إصابة الكلى الحادة، لكنا عدنا وقلنا، انتظروا، ربما تحتاجون إلى التراجع لأن هذا المريض يصاب بإصابة كلوية حادة حقيقية.

بدلاً من ذلك، عدنا وقلنا، لا، المريض يستجيب لمدر البول العروي. استمروا، المريض لم يُزَل احتقانه بالكامل. إذا أُزيل احتقان المريض بالكامل، فستكون لديه فرصة أعلى بكثير لمغادرة المستشفى والبقاء خارج المستشفى وفي الواقع العيش لفترة أطول.

سنتعايش مع حقيقة أن الكرياتينين ارتفع قليلاً. وهذا مقبول. لذا طمنا الفريق بأنهم كانوا يفعلون الشيء الصحيح.