مقارنة علاجات التصلب المتعدد: أي العلاجات تعمل بشكل أفضل على مدى 5 سنوات؟

جدول المحتويات

• لماذا تهم هذه الدراسة
• كيف أجريت الدراسة
• نتائج مقارنة العلاجات التفصيلية
• ما يعنيه هذا للمرضى
• ما لم تستطع الدراسة إثباته
• نصائح قابلة للتطبيق للمرضى
• معلومات المصدر

لماذا تهم هذه الدراسة

التصلب المتعدد (MS) هو حالة عصبية مزمنة يهاجم فيها الجهاز المناعي الغلاف الواقي للألياف العصبية. العلاجات المعدلة لمسار المرض (DMTs) هي أدوية يمكنها تقليل النكسات (تفاقم الأعراض)، وإبطاء تطور الإعاقة، وتأخير الانتقال إلى مراحل أكثر تقدمًا من التصلب المتعدد. مع توفر العديد من خيارات العلاج، يحتاج المرضى وأطباء الأعصاب إلى أدلة واضحة حول العلاجات الأكثر فعالية على المدى الطويل.

عادةً تقارن التجارب السريرية العشوائية علاجًا واحدًا مقابل الدواء الوهمي، لكنها نادرًا ما تقارن علاجات متعددة مباشرة مع بعضها البعض. وهذا يخلق فجوة كبيرة في معرفتنا حول العلاجات الأكثر فعالية للمرضى المختلفين. هدفت هذه الدراسة الدولية إلى سد هذه الفجوة من خلال تحليل بيانات واقعية لآلاف المرضى الذين تمت متابعتهم لمدة تصل إلى خمس سنوات.

استخدم فريق البحث أساليب إحصائية متقدمة لمحاكاة ما قد تظهره تجربة عشوائية متعددة العلاجات إذا كان من العملي إجراؤها. وقارنوا ستة علاجات شائعة الاستخدام: ناتاليزوماب (Tysabri)، فينجوليمود (Gilenya)، دايميثيل فومارات (Tecfidera)، تيريفلونوميد (Aubagio)، إنترفيرون بيتا (علامات تجارية مختلفة)، وجلاتيرامير أسيتات (Copaxone)، بالإضافة إلى عدم العلاج.

كيف أجريت الدراسة

حلل الباحثون بيانات 23,236 مريضًا يعانون من التصلب المتعدد الناكس المتراجع أو المتلازمة المعزولة سريريًا (شكل مبكر من التصلب المتعدد) من 74 مركزًا طبيًا عبر 35 دولة. جاءت البيانات من سجل MSBase، وهو قاعدة بيانات دولية تتابع مرضى التصلب المتعدد بمرور الوقت. تمت متابعة المرضى من أول زيارة عيادية مع تسجيل بيانات الإعاقة، بمتوسط متابعة 2.8 سنة.

استخدمت الدراسة تقنيات إحصائية متطورة تسمى النماذج البنيوية الهامشية لمقارنة العلاجات مع الأخذ في الاعتبار الاختلافات بين مجموعات المرضى. ساعد هذا النهج في موازنة مجموعات المقارنة على عوامل مهمة مثل:

• العمر، والجنس، والحالة الحملية
• مدة المرض ومستوى الإعاقة
• تاريخ العلاج السابق
• نشاط النكس الحديث
• نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (عند التوفر)

تم تحليل المرضى من أول حلقة علاج مسجلة ومتابعتهم حتى تغيير العلاج، أو التوقف، أو الوصول إلى نهاية فترة الدراسة. فحص الباحثون ثلاث نتائج رئيسية: تكرار النكسات، وتدهور الإعاقة المؤكد (لمدة 12 شهرًا على الأقل)، وتحسن الإعاقة المؤكد (لمدة 12 شهرًا على الأقل أيضًا).

أنشأت الأساليب الإحصائية مقارنات موزونة تسأل بشكل أساسي: "ماذا سيحدث إذا تلقى نفس مجموعة المرضى علاجات مختلفة؟" وهذا سمح بمقارنات أكثر عدالة بين العلاجات التي يتم وصفها عادةً لأنواع مختلفة من المرضى في الممارسة الواقعية.

نتائج مقارنة العلاجات التفصيلية

أنتجت الدراسة نوعين من المقارنات: متوسط تأثيرات العلاج (ATE) التي تظهر كيف ستعمل العلاجات عبر جميع المرضى، ومتوسط تأثيرات العلاج بين المعالجين (ATT) التي تظهر كيف تقارن العلاجات في مجموعات المرضى المحددة التي تتلقاها عادةً.

تقليل النكسات

مقارنة بجلاتيرامير أسيتات (المستخدم كعلاج مرجعي)، أظهرت عدة علاجات فعالية متفوقة في تقليل النكسات:

• ناتاليزوماب: انخفاض بنسبة 56% في خطر النكس (HR=0.44، 95% CI=0.40 إلى 0.50)
• فينجوليمود: انخفاض بنسبة 40% في خطر النكس (HR=0.60، 95% CI=0.54 إلى 0.66)
• دايميثيل فومارات: انخفاض بنسبة 22% في خطر النكس (HR=0.78، 95% CI=0.66 إلى 0.92)
• تيريفلونوميد: انخفاض بنسبة 11% غير ذي دلالة إحصائية (HR=0.89، 95% CI=0.75 إلى 1.06)
• إنترفيرون بيتا: انخفاض بنسبة 5% ذو دلالة حدية (HR=0.95، 95% CI=0.89 إلى 1.00)
• عدم العلاج: زيادة بنسبة 35% في خطر النكس (HR=1.35، 95% CI=1.27 إلى 1.44)

تدهور الإعاقة

للوقاية من تدهور الإعاقة المؤكد (لمدة 12 شهرًا على الأقل):

• ناتاليزوماب: انخفاض بنسبة 57% في خطر تدهور الإعاقة (HR=0.43، 95% CI=0.32 إلى 0.56)
• فينجوليمود: انخفاض بنسبة 15% غير ذي دلالة إحصائية (HR=0.85، 95% CI=0.67 إلى 1.06)
• دايميثيل فومارات: انخفاض بنسبة 14% غير ذي دلالة إحصائية (HR=0.86، 95% CI=0.51 إلى 1.47)
• تيريفلونوميد: انخفاض بنسبة 44% (HR=0.56، 95% CI=0.31 إلى 0.99)
• إنترفيرون بيتا: زيادة بنسبة 8% في الخطر غير ذات دلالة (HR=1.08، 95% CI=0.96 إلى 1.23)
• عدم العلاج: زيادة بنسبة 4% في الخطر غير ذات دلالة (HR=1.04، 95% CI=0.89 إلى 1.21)

تحسن الإعاقة

لتعزيز تحسن الإعاقة المؤكد (لمدة 12 شهرًا على الأقل):

• ناتاليزوماب: زيادة بنسبة 32% في فرصة التحسن (HR=1.32، 95% CI=1.08 إلى 1.60)
• فينجوليمود: زيادة بنسبة 18% غير ذات دلالة (HR=1.18، 95% CI=0.96 إلى 1.46)
• دايميثيل فومارات: زيادة بنسبة 15% غير ذات دلالة (HR=1.15، 95% CI=0.82 إلى 1.60)
• تيريفلونوميد: انخفاض بنسبة 30% في الفرصة غير ذي دلالة (HR=0.70، 95% CI=0.44 إلى 1.11)
• إنترفيرون بيتا: زيادة بنسبة 3% غير ذات دلالة (HR=1.03، 95% CI=0.91 إلى 1.18)
• عدم العلاج: انخفاض بنسبة 9% في الفرصة غير ذي دلالة (HR=0.91، 95% CI=0.78 إلى 1.05)

أكدت المقارنات الزوجية (نماذج ATT) أن ناتاليزوماب وفينجوليمود أظهرا تأثيرات متفوقة باستمرار مقارنة بالعلاجات الأخرى لكل من تقليل النكسات ونتائج الإعاقة. بقيت هذه النتائج متسقة حتى عند الأخذ في الاعتبار نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وعند استخدام علاجات مرجعية مختلفة للمقارنة.

ما يعنيه هذا للمرضى

توفر هذه الدراسة أدلة قوية على أن ليس جميع علاجات التصلب المتعدد متساوية في الفعالية. أظهرت العلاجات عالية الفعالية، خاصة ناتاليزوماب وفينجوليمود، نتائج أفضل بشكل ملحوظ في تقليل النكسات ومنع تطور الإعاقة مقارنة بالعلاجات متوسطة الفعالية.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التصلب المتعدد الناكس المتراجع النشط، تشير هذه النتائج إلى أن البدء بالعلاجات عالية الفعالية أو التحول إليها قد يوفر حماية أفضل على المدى الطويل ضد نشاط المرض. يمثل الانخفاض بنسبة 56% في خطر النكس مع ناتاليزوماب و40% مع فينجوليمود فوائد سريرية كبيرة يمكن أن تترجم إلى عدد أقل من حالات الاستشفاء، ووقت أقل بعيدًا عن العمل، ونوعية حياة أفضل.

نتائج الإعاقة مهمة بشكل خاص لأنها تعكس التطور على المدى الطويل الذي يؤثر بشكل كبير على الأداء اليومي. يشير انخفاض خطر تدهور الإعاقة بنسبة 57% مع ناتاليزوماب وزيادة فرصة تحسن الإعاقة بنسبة 32% إلى أنه قد لا يبطئ تطور المرض فحسب، بل قد يسمح أيضًا ببعض استعادة الوظيفة.

تدعم هذه النتائج مفهوم "تصعيد العلاج" - البدء بالعلاجات عالية الفعالية للمرضى الذين يعانون من مرض أكثر نشاطًا، بدلاً من اتباع نهج تدريجي يبدأ بالعلاجات متوسطة الفعالية. قد يساعد هذا النهج في منع تراكم الإعاقة غير القابلة للانعكاس بمرور الوقت.

ما لم تستطع الدراسة إثباته

على الرغم من أن هذه الدراسة تقدم أدلة واقعية قيمة، إلا أن لها عدة قيود يجب على المرضى فهمها:

• ليست تجربة عشوائية: على الرغم من الأساليب الإحصائية المتقدمة، تبقى هذه دراسة رصدية، مما يعني أن قرارات العلاج اتخذها الأطباء والمرضى وليس التعيين العشوائي
• تحيز اختيار العلاج: غالبًا ما يتم وصف العلاجات عالية الفعالية للمرضى الذين يعانون من مرض أكثر نشاطًا، مما قد يجعل نتائجهم تبدو أقل ملاءمة مما هي عليه في الواقع
• بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المفقودة: لم يكن لدى العديد من المرضى معلومات كاملة عن التصوير بالرنين المغناطيسي، على الرغم من أن التحليلات الحساسة التي شملت بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي أظهرت نتائج مماثلة
• الآثار الجانبية والسلامة: ركزت الدراسة على الفعالية ولكن لم تقارن الآثار الجانبية أو المخاطر أو ملفات السلامة للعلاجات المختلفة
• العلاجات الأحدث: لم يتم تضمين بعض علاجات التصلب المتعدد الأحدث لأنها لم تكن مستخدمة على نطاق واسع خلال فترة الدراسة (2006-2019)

لاحظ الباحثون أن بعض العوامل كانت صعبة الموازنة تمامًا بين مجموعات العلاج، خاصة مستويات الإعاقة لمرضى ناتاليزوماب ونشاط النكس الحديث لمرضى فينجوليمود. قاموا بتعديل هذه الاختلافات المتبقية إحصائيًا، لكن بعض عدم اليقين لا يزال قائمًا.

نصائح قابلة للتطبيق للمرضى

بناءً على هذه النتائج، يجب على مرضى التصلب المتعدد مراعاة ما يلي عند مناقشة خيارات العلاج مع طبيب الأعصاب:

1. ناقش مستويات فعالية العلاج: اسأل طبيبك عن الفعالية النسبية لخيارات العلاج المختلفة، وليس فقط ملفاتها الجانبية
2. ضع في اعتبارك نشاط مرضك: إذا كان لديك مرض نشط مع نكسات متكررة أو آفات جديدة في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، فقد تستفيد من العلاج الأقوى مبكرًا
3. فكر على المدى الطويل: نتائج الإعاقة على مر السنين أهم من تقليل النكسات على المدى القصير وحده
4. راجع استجابة العلاج بانتظام: إذا لم يكن العلاج الحالي يعمل بشكل جيد، ناقش خيارات العلاج الأكثر فعالية
5. وازن بين الفوائد والمخاطر: بينما الفعالية مهمة، ضع في اعتبارك أيضًا متطلبات مراقبة السلامة، وطريقة الإعطاء، والآثار الجانبية المحتملة
6. شارك في السجلات: يمكن أن تساعد مشاركة بياناتك في الدراسات المستقبلية في تحسين علاجات التصلب المتعدد للجميع

تذكر أن قرارات العلاج يجب أن تكون مخصصة بناءً على خصائص مرضك المحددة، ونمط حياتك، وتفضيلاتك، وتحمل المخاطر. توفر هذه الدراسة أدلة قيمة حول الفعالية المقارنة، لكن الاستجابات الفردية للعلاجات يمكن أن تختلف.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

المؤلفون: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

النشر: مجلة طب الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي، 2023؛94:1004-1011

ملاحظة: هذا المقال المُوجَّه للمرضى يستند إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران، قامت بتحليل بيانات 23,236 مريضًا من 35 دولة، مع متابعة استمرت حتى 5 سنوات.