فهم التجارب السريرية لكوفيد-19: ريمديسيفير وإنترفيرون والعلاجات الناشئة

القفز إلى القسم

• العلاجات الواعدة لكوفيد-19
• بيانات التجارب السريرية للريمديسيفير
• توقيت العلاج المضاد للفيروسات
• الأدلة على علاج الإنترفيرون
• العلاجات التي تفتقر للأدلة
• اتجاهات العلاج المستقبلية
• النص الكامل

العلاجات الواعدة لكوفيد-19

يناقش الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، العلاجات الأكثر وعودًا لكوفيد-19 قيد البحث حاليًا. يلاحظ أنه على الرغم من تسجيل أكثر من 1500 تجربة سريرية، فإن القليل منها أبلغ عن نتائج حاسمة. يوضح الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، أن الأدوية المضادة للفيروسات التي تستهدف فيروس سارس-كوف-2 مباشرة تظهر وعودًا خاصة. وتشمل هذه العلاجات القائمة على الريمديسيفير والإنترفيرون.

يؤكد الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، أن العلاجات تنقسم إلى فئتين رئيسيتين. بعض الأدوية تستهدف الفيروس نفسه، بينما تعالج أخرى الأعراض الناجمة عن العدوى الفيروسية. تتضمن الأساليب الأكثر وعودًا حاليًا العمل المضاد للفيروسات مباشرة. ومع ذلك، يبدو أن التوقيت المناسب للإعطاء حاسم لكي تكون هذه العلاجات فعالة.

بيانات التجارب السريرية للريمديسيفير

يقدم الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، تحليلاً مفصلاً لنتائج التجارب السريرية للريمديسيفير. يناقش التجارب التي أجريت في الصين والتي توقفت مبكرًا بسبب تحديات التجنيد. كانت التجربة الصينية المنشورة في مجلة The Lancet غير كافية القوة الإحصائية للكشف عن فروق كبيرة في النتائج.

قارنت تجربة أكبر برعاية المعاهد الوطنية للصحة (NIH) بين الريمديسيفير والدواء الوهمي عبر عدة دول. أظهرت هذه التجربة فروقًا في وقت التعافي، على الرغم من أن الفروق في الوفيات كانت هامشية. أدت البيانات من هذه التجارب إلى منح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) ترخيص استخدام طارئ للريمديسيفير. ومع ذلك، يلاحظ الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، أن الشركة نفسها لم تجرِ تجارب معشاة ذات شواهد، بل قارنت بين أنظمة علاج مدتها 5 أيام و10 أيام.

توقيت العلاج المضاد للفيروسات

يشرح الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، سبب أهمية التوقيت للعلاجات المضادة للفيروسات لكوفيد-19. يلاحظ أن الحمل الفيروسي يبلغ ذروته حوالي وقت ظهور الأعراض. يجب إعطاء الأدوية المضادة للفيروسات مثل الريمديسيفير مبكرًا لمنع تكاثر الفيروس.

يذكر الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، أن إعطاء العلاج متأخرًا قد يكون غير فعال لأن الفيروس قد تكاثر بشكل كبير بالفعل. هذا يخلق تحديات حيث يقدم المرضى عادة للرعاية بعد تطور الأعراض. تشير التحليلات الفرعية إلى نتائج أفضل مع العلاج المبكر، على الرغم من أن هذه المقارنات غير معشاة. سيتضمن السيناريو المثالي علاج الأشخاص قبل ظهور الأعراض، لكن هذا يتطلب مؤشرات تشخيصية مبكرة.

الأدلة على علاج الإنترفيرون

يناقش الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، الأدلة الداعمة لعلاج الإنترفيرون لكوفيد-19. يشير إلى تجربة في هونغ كونغ جمعت بين الإنترفيرون القابل للحقن ودوائين مضادين لفيروس نقص المناعة البشرية. قارنت هذه الدراسة بين الإنترفيرون بالإضافة إلى أدوية فيروس نقص المناعة البشرية مقابل أدوية فيروس نقص المناعة البشرية وحدها.

أظهرت التجربة فائدة حقيقية في وقت التعافي، على الرغم من أن فوائد الوفيات لم تكن ذات دلالة إحصائية بسبب صغر حجم العينة. يذكر الدكتور إيفانز تجربة في المملكة المتحدة تبحث في الإنترفيرون بيتا المستنشق الذي يُعطى مباشرة في الرئتين. يمكن أن يوفر هذا الأسلوب علاجًا أكثر استهدافًا مع آثار جانبية جهازية أقل. يمثل الإنترفيرون أحد الأدوية القليلة المعاد توظيفها والتي لديها بعض الأدلة المقنعة لعلاج كوفيد-19.

العلاجات التي تفتقر للأدلة

يُوضح الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، العلاجات الحالية لكوفيد-19 التي تفتقر حاليًا إلى الأدلة الداعمة. يذكر أن الهيدروكسي كلوروكين لا يظهر فائدة مثبتة في التجارب المعشاة. وبالمثل، يفتقر الأزيثرومايسين ومزيج هذه الأدوية إلى الأدلة على الفعالية.

كما أن الدوائين المضادين لفيروس نقص المناعة البشرية اللذين تم اختبارهما في أنظمة مختلفة لا يظهران فعالية مثبتة ضد كوفيد-19. يؤكد الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، أنه بينما تعمل هذه الأدوية للحالات المخصصة لها، فإنها لم تظهر فائدة لعدوى فيروس كورونا. يلاحظ أهمية الاعتماد على أدلة التجارب المعشاة بدلاً من التقارير القصصية عند تقييم خيارات العلاج.

اتجاهات العلاج المستقبلية

يناقش الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس، الاتجاهات المستقبلية المحتملة لأبحاث علاج كوفيد-19. يقترح أن علاجات مختلفة قد تكون قيّمة في مراحل مرضية متنوعة. من المرجح أن تعمل العلاجات المضادة للفيروسات بشكل أفضل في وقت مبكر من مسار العدوى.

في وقت لاحق من المرض، قد تعالج أساليب مضادات التخثر اضطرابات التخثر الناجمة عن التلف الفيروسي. ومع ذلك، يؤكد الدكتور إيفانز أن أدلة التجارب المعشاة لا تزال مطلوبة لهذه الأساليب. يتوقع أن تظهر علاجات مضادة للفيروسات أخرى بخلاف الريمديسيفير والإنترفيرون مع توفر المزيد من نتائج التجارب. تواصل المجتمع الطبي البحث عن علاجات فعالة تستهدف كلًا من الفيروس ومضاعفاته.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، طبيب ممارس: بروفيسور إيفانز، هناك أكثر من 1500 تجربة سريرية متعلقة بكوفيد-19 مسجلة على موقع clinicaltrials.gov. ما التجارب السريرية حول علاجات كوفيد-19 التي تعتبرها الأكثر وعودًا اليوم؟

الدكتور ستيفن إيفانز، طبيب ممارس: لم تقدم التجارب التي أبلغت حتى الآن، في أي حال، نتائج كاملة. كانت هناك عدد من تجارب علاج الريمديسيفير. أول تجربتين من هذه التجارب أجريتا في الصين، وكلتاهما انتهتا بالتوقف لأن عدد المرضى الذين يمكنهم تجنيدهم ممن دخلوا المستشفى بأعراض كوفيد-19 قد انخفض لدرجة أنهم لم يتمكنوا من التجنيد. كان الوباء يتحرك.

أبلغت إحدى هاتين التجربتين ونُشرت في مجلة The Lancet. تجربة أخرى أكبر بكثير برعاية المعاهد الوطنية للصحة (NIH)، ولكن لم تُجرَ في أمريكا فقط—بل أجريت في أوروبا وأماكن أخرى في العالم—قارنت أيضًا بين الريمديسيفير والدواء الوهمي. لم تُبلغ بعد، بالتأكيد حتى هذا التاريخ على حد علمي (20 مايو)، عن نتائجها إلا في بيان صحفي من المعاهد الوطنية للصحة.

لكن البيانات التي تم توفيرها لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) سمحت لهم بمنح الريمديسيفير ترخيص استخدام طارئ. الشركة المصنعة للدواء لم تجرِ أي تجارب معشاة ذات شواهد بنفسها، على حد علمي، وليس هناك أي مسجلة بالشركة كراعٍ. لكنهم قارنوا بين نظامي علاج مختلفين مدتهما خمسة أيام وعشرة أيام من العلاج بالدواء وأجروا أعدادًا كبيرة منها.

لا تظهر هذه التجارب ما إذا كان الريمديسيفير يفعل فعلاً أي شيء أفضل من لا شيء. إنها فقط تظهر ما إذا كان هناك فرق بين علاج خمسة أيام وعشرة أيام. يمكنك عد عدد الأشخاص الذين يعانون من آثار جانبية خطيرة وإجراء مقارنة تاريخية أو مقارنة في ذهنك لمعرفة ما إذا كان يُعتبر آمنًا.

البيانات من هذه التجارب مجتمعة مع البيانات من التجارب المعشاة ذات الشواهد كانت كافية بوضوح لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية لمنح ترخيص استخدام طارئ. لم تمنحه ترخيصًا للتسويق، قائلة إن الأدلة كانت مقنعة بما يكفي للسماح للشركة ببيعه على أنه فعال في كوفيد-19.

وجدوا فروقًا في وقت التعافي. كانت الفروق في الوفيات بين المعالجين وغير المعالجين هامشية فقط. كانت التجربة الصينية ما نسميه غير كافية القوة الإحصائية—لم تجند عددًا كافيًا من الأشخاص لإظهار ما إذا كان هناك فرق حقيقي سواء في وقت التعافي أو في الوفيات.

كانت النتائج ببساطة غير مؤكدة. ليس من الصحيح القول إن التجربة في الصين والتجربة من المعاهد الوطنية للصحة كانتا متناقضتين في حقيقة أن تجربة المعاهد الوطنية للصحة وجدت دليلاً على الفائدة في وقت التعافي ولم تجدها التجربة الصينية. إنما كانت التجربة الصينية صغيرة جدًا للكشف عن فرق. لكنها أيضًا لم تجد أي فرق في الوفيات.

بينما وجدت تجربة المعاهد الوطنية للصحة فرقًا طفيفًا في الوفيات، إذا كان حقيقيًا، لكان مفيدًا. ولكن مرة أخرى، كان في البيان الصحفي، على الأقل، غير كافية القوة الإحصائية لتحديد ما إذا كانت هناك فائدة حقيقية في الوفيات.

الشيء الآخر مع هذه الأدوية—الريمديسيفير على وجه الخصوص، ولكن أيضًا عدد من الأدوية الأخرى—هو أنها تهدف إلى مهاجمة الفيروس مباشرة، بدلاً من مهاجمة الأعراض التي يسببها الفيروس. بعض الأدوية تستهدف الفيروس، وبعضها يستهدف الأعراض. لكن بالنسبة للأدوية المضادة للفيروسات مثل الريمديسيفير، فهي تستهدف الفيروس.

النتيجة هي أنه إذا أعطيت العلاج متأخرًا في الوقت، يكون الفيروس قد تكاثر كثيرًا في المريض لدرجة أنه أصبح متأخرًا جدًا لمنع الأعراض. بالنسبة لعدد من العلاجات التي تهدف إلى القضاء على الفيروس، يجب إعطاؤها مبكرًا في مسار المرض.

في بعض الأحيان، تم تقسيم النتائج لإنتاج مجموعات فرعية تقسم الناس إلى من حصلوا على العلاج مبكرًا ومن حصلوا عليه متأخرًا. كما قد تتوقع، فإن أولئك الذين يحصلون على العلاج مبكرًا بعد ظهور الأعراض—إذا كان الدواء فعالاً ضد الفيروس—سيكون أداؤهم أفضل من أولئك الذين حصلوا على العلاج لاحقًا.

بالطبع، لا يمكنك تعيين الأشخاص عشوائيًا للحصول على العلاج مبكرًا أو متأخرًا؛ سيتعين عليك فقط قبول ذلك. لذا فإن هذه التحليلات الفرعية لم تعد تعتمد على مقارنة عشوائية. يجب التعامل معها بحذر شديد. لكن في هذه الحالة، من المعقول تمامًا الاعتقاد أن إعطاء العلاج مبكرًا سيكون له فوائد أكبر من إعطائه لاحقًا.

المشكلة قليلاً في هذا هي أننا نعلم الآن أن الفيروس ربما يكون في أقصى حالاته قبل ظهور الأعراض مباشرة أو حول وقت ظهور الأعراض. تكون العدوى، كما يحدث، أيضًا في أقصى حالاتها тогда، وهذا جزء من سبب انتشار الفيروس حول العالم.

لذلك نزن العواقب التي قد تضطر إلى إعطاء العلاج. من الناحية المثالية، ستعطي العلاج للأشخاص قبل أن تظهر عليهم أي أعراض. عندها قد تتمكن من إيقاف تكاثر الفيروس ومنعهم من ظهور الأعراض. لكنك تريد إعطاءه في وقت مبكر جدًا.

لا يذهب الناس إلى المستشفى حتى يكونوا قد عانوا من الأعراض لفترة قصيرة. هذا وضع صعب. إذا تمكنا من فحص الناس مبكرًا، أو كان لدينا مؤشرات تشخيصية جيدة حقًا لبداية مبكرة لكوفيد-19، عندها يمكننا إجراء تجارب هناك.

على سبيل المثال، إذا تمكنا من إجراء تجارب على كل من أصيب ببداية مفاجئة لفقدان التذوق والشم وقد يكون مصابًا بكوفيد-19، قد نجد أن هذه الأدوية كانت فعالة جدًا حقًا، ولن نضطر بالضرورة إلى علاج أعداد كبيرة.

نفس النمط من النتائج شوهد في تجربة للإنترفيرون أُجريت في هونغ كونغ. أُعطي هناك إنترفيرون قابل للحقن مع دوائين يُعطىان في فيروس نقص المناعة البشرية. في ثقافة هونغ كونغ، لا يمكنك حقًا إجراء تجربة بدواء وهمي بسهولة.

حصلت كلتا المجموعتين على الدوائين المضادين لفيروس نقص المناعة البشرية، بينما المجموعة مع الإنترفيرون—المجموعة مع الإنترفيرون حصلت على الإنترفيرون بالإضافة إلى أدوية فيروس نقص المناعة البشرية، وقورنت مع أدوية فيروس نقص المناعة البشرية وحدها. مرة أخرى، كانت هذه الدراسة صغيرة جدًا. أظهرت فائدة حقيقية في وقت التعافي، لكنها لم تظهر فائدة كافية في الوفيات لتكون ذات دلالة إحصائية.

لكن هذه كانت محاولة صغيرة وكان المقصود منها الانتقال إلى تجربة أخرى. في المملكة المتحدة، هناك تجربة أخرى للإنترفيرون بيتا، ولكن لا تُعطى عن طريق الحقن—لأن هذا الدواء يُعطى بالحقن للمرضى المصابين بالتصلب المتعدد. إنها تجربة للإنترفيرون بيتا تُعطى مباشرة في الرئتين عن طريق الاستنشاق، لكننا لم نحصل بعد على نتائج هذه التجربة.

كلا الريمديسيفير والإنترفيرون بيتا هما العلاجان اللذان لدينا بعض الأدلة على نجاحهما. أما بالنسبة للهيدروكسي كلوروكين، فحتى الآن لا توجد أدلة. وبالنسبة للأزيثرومايسين، فلا توجد أدلة حتى الآن. أما بالنسبة للجمع بينهما، فلا توجد أدلة.

أما بالنسبة للدواءين المضادين لفيروس نقص المناعة البشرية، فحتى الآن لا توجد أدلة على فعاليتهما في التجارب العشوائية لمرض كوفيد-19. قد يكونان بلا شك فعالين في فيروس نقص المناعة البشرية، لكنهما غير فعالين في كوفيد-19. لذا من المحتمل أن تكون هناك علاجات أخرى أكثر فعالية.

هناك علاجات مضادة للفيروسات أخرى، لكننا لم نرَ نتائج عنها بعد. أما الأدوية المعاد توظيفها—فالإنترفيرون هو ربما الوحيد الذي لدينا أدلة مقنعة عليه. قد تكون هناك علاجات أخرى مهمة في مراحل أخرى من المرض.

قد تكون بعض أشكال مضادات التخثر مفيدة في مرحلة متأخرة من المرض بعد أن يتسبب الفيروس في الضرر. ربما يؤدي إلى اضطرابات تخثرية، وبالتالي فإن وجود شكل من مضادات التخثر قد يساعد. ولكن مرة أخرى، لا توجد أدلة من تجارب عشوائية تشير إلى ذلك.