يكشف هذا الاستعراض الشامل أن عدوى الملوية البوابية (H. pylori) تؤثر على أكثر من نصف سكان العالم وتعد سبباً رئيسياً للقرحة المعدية وسرطان المعدة. ونظراً لتزايد مقاومة المضادات الحيوية، أصبحت العلاجات التقليدية أقل فعالية، مما دفع إلى إصدار إرشادات جديدة توصي بعلاجات المركبة رباعية الأدوية. وتشمل التطورات الحديثة دواءً جديداً معتمداً يجمع ثلاثة أدوية في واحد، وأبحاثاً واعدة حول علاجات أكثر استهدافاً ولقاحات محتملة.

النهج الحالية لعلاج عدوى الملوية البوابية: دليل للمريض

جدول المحتويات

• مقدمة: فهم عدوى الملوية البوابية
• ارتباط الملوية البوابية بسرطان المعدة
• فحص عدوى الملوية البوابية
• المشكلة المتزايدة لمقاومة المضادات الحيوية
• خيارات العلاج الحالية
• التطورات الحديثة في علاج الملوية البوابية
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود النهج الحالية
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

مقدمة: فهم عدوى الملوية البوابية

الملوية البوابية (H. pylori) هي إحدى أكثر العدوى البكتيرية المزمنة شيوعاً لدى البشر، حيث تؤثر على ما يقارب 4.4 مليار شخص حول العالم. يختلف معدل انتشار العدوى بشكل كبير بين المجموعات السكانية المختلفة، حيث يتراوح بين 28% و84% حسب الموقع الجغرافي والعوامل الديموغرافية.

في أمريكا الشمالية، تكون معدلات العدوى أعلى بين الأشخاص المولودين خارج القارة مقارنة بالمولودين فيها. ومع ذلك، لا تزال بعض المجتمعات داخل أمريكا الشمالية تظهر معدلات انتشار عالية تختلف حسب الوضع الاجتماعي الاقتصادي والعرق/الإثنية. بشكل عام، تظهر المجموعات غير الإسبانية من البيض معدلات عدوى أقل مقارنة بالأمريكيين من أصل أفريقي، والإسبان، والأمريكيين الأصليين، وسكان ألاسكا الأصليين، والأمريكيين من أصل كوري أو صيني.

تلعب عدوى الملوية البوابية دوراً حاسماً في تطور عدة حالات هضمية خطيرة تشمل التهاب المعدة، والقرح المعدية والعفجية، وسرطان المعدة، ولمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي للمعدة (MALT). لهذا السبب، توصي الإرشادات الطبية بعلاج الإقصاء للمرضى المصابين، خاصة أولئك الذين يعانون من أعراض أو لديهم تاريخ مرضي مقلق.

ارتباط الملوية البوابية بسرطان المعدة

تصنف الملوية البوابية كمادة مسرطنة للمعدة، مسؤولة عن ما يصل إلى 89% من سرطانات المعدة غير الفؤادية عالمياً. في عام 2018 وحده، تسببت الملوية البوابية في حدوث ما يقدر بـ 810,000 حالة جديدة من سرطان الغدة المعدية غير الفؤادية حول العالم، مما جعلها السبب الرئيسي للسرطان الناجم عن العدوى—متقدمة على فيروس الورم الحليمي البشري عالي الخطورة وفيروسات التهاب الكبد B وC.

تقدر جمعية السرطان الأمريكية أنه سيكون هناك 27,600 حالة جديدة من سرطان المعدة في الولايات المتحدة في عام 2020، مع 11,010 حالة وفاة ناجمة عنه. والأهم من ذلك، أن عبء سرطان الغدة المعدية في الولايات المتحدة يتجاوز كلا نوعي سرطان المريء مجتمعين.

أظهرت أدلة قوية الآن أن إقصاء عدوى الملوية البوابية لدى الأفراد غير المصابين بأعراض يقلل بشكل كبير من خطر السرطان:

• وجدت دراسة استعادية لـ 371,813 من قدامى المحاربين الأمريكيين المصابين بعدوى الملوية البوابية انخفاضاً كبيراً في خطر سرطان المعدة بين أولئك الذين تم تأكيد إقصاء العدوى لديهم
• أظهر استعراض منهجي محدث وتحليل تلوي للتجارب العشوائية أن علاج إقصاء الملوية البوابية قلل من حدوث سرطان المعدة بنسبة 46% والوفيات بنسبة 39%
• تعرض المرضى الذين خضعوا لاستئصال بالمنظار للأورام المبكرة في المعدة لانخفاض خطر الإصابة بسرطان المعدة الإضافي بنسبة 51% بعد علاج الإقصاء
• أظهرت تجربة عشوائية في كوريا الجنوبية انخفاض خطر سرطان المعدة بين الأشخاص الذين لديهم أقارب من الدرجة الأولى مصابين بسرطان المعدة

فحص عدوى الملوية البوابية

تتوفر عدة طرق فحص للكشف عن عدوى الملوية البوابية، لكل منها مزايا وقيود مختلفة. تشمل الفحوصات غير الباضعة اختبار التنفس باليوريا (UBT)، واختبار مستضد البراز، والمصلية (فحص الأجسام المضادة في الدم).

لم يعد يوصى بالفحص المصلية بسبب قيمته التنبؤية الإيجابية المنخفضة في المجموعات السكانية ذات الانتشار المنخفض مثل الولايات المتحدة. بالإضافة إلى ذلك، قد تبقى الفحوصات المصلية إيجابية حتى بعد الإقصاء الناجح. يعتبر اختبار التنفس باليوريا واختبار مستضد البراز أكثر حساسية ونوعية، ويكتشفان العدوى النشطة فقط، وتمت الموافقة عليهما لكل من التشخيص الأولي وتأكيد الإقصاء بعد العلاج.

تتطلب طرق الفحص الباضعة تنظيراً علوياً للحصول على خزعات من المعدة من أجل:

• اختبار نشاط اليورياز (بسيط، رخيص، لكنه عرضة لتباين التفسير)
• الفحص النسيجي المرضي (يسمح بتقييم التهاب الغشاء المخاطي والتغيرات النسيجية)
• اختبار الزرع والحساسية (يوفر بيانات عن مقاومة المضادات الحيوية لكنه صعب تقنياً)

لضمان دقة الفحص بعد العلاج، يجب على المرضى التوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون (PPIs) لمدة أسبوعين على الأقل والمضادات الحيوية/مركبات البزموت لمدة 4 أسابيع لتجنب النتائج السلبية الكاذبة.

المشكلة المتزايدة لمقاومة المضادات الحيوية

أصبحت مقاومة المضادات الحيوية تحدياً رئيسياً في علاج الملوية البوابية، مما قلل بشكل كبير من فعالية العديد من البروتوكولات التقليدية. أدرجت منظمة الصحة العالمية الملوية البوابية بين 12 نوعاً بكتيرياً تتطلب استراتيجيات ذات أولوية عالية لتطوير مضادات حيوية جديدة—بشكل أساسي بسبب ارتفاع معدلات مقاومة الكلاريثروميسين.

على عكس معظم العدوى البكتيرية حيث يتم توجيه العلاج بناءً على اختبار الحساسية للمضادات الحيوية، يبقى علاج الملوية البوابية تجريبياً إلى حد كبير في أمريكا الشمالية بسبب محدودية توفر اختبارات المقاومة. لم تنشر سوى دراستين فقط خلال العشرين سنة الماضية—شملت أقل من 500 سلالة من الملوية البوابية—وصفت خصائص المقاومة في الولايات المتحدة.

تظهر أنماط المقاومة اتجاهات مقلقة:

• تبقى سلالات الملوية البوابية حساسة دائماً تقريباً للأموكسيسيلين، والتتراسيكلين، والريفابوتين
• أصبحت البروتوكولات المحتوية على الكلاريثروميسين أو الفلوروكوينولونات غير فعالة بشكل متزايد بسبب ارتفاع المقاومة
• يمكن للفحص الجزيئي اكتشاف المقاومة للكلاريثروميسين والليفوفلوكساسين لكنه غير مناسب لمقاومة الميترونيدازول

دعا الخبراء إلى إنشاء سجلات مراقبة لتتبع أنماط المقاومة وتوجيه اختيار العلاج الأكثر فعالية، على غرار الأنظمة المطبقة بالفعل في أوروبا.

خيارات العلاج الحالية

تتفق جميع الإرشادات العلاجية على أن الإقصاء الناجح للملوية البوابية في المحاولة الأولى هو أمر حاسم لتجنب إعادة العلاج، وتقليل التكاليف والقلق، ومنع تطور المزيد من السلالات المقاومة. نظراً لأن بيانات الحساسية للمضادات الحيوية نادراً ما تكون متاحة، يجب أن تأخذ العلاجات التجريبية الأولية في الاعتبار التعرض السابق للمضادات الحيوية للمريض، وتاريخ الحساسية للبنسلين، وأنماط المقاومة المحلية عندما تكون معروفة.

توصي إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي لعام 2017 بعدة خيارات أولية:

• العلاج الرباعي القائم على البزموت (BQT): يحتوي على مثبط مضخة البروتون، والبزموت، والتتراسيكلين، والميترونيدازول
• العلاج الرباعي المتزامن/غير القائم على البزموت: يحتوي على مثبط مضخة البروتون، والكلاريثروميسين، والأموكسيسيلين، والنيتروإيميدازول
• العلاج الثلاثي القائم على الكلاريثروميسين: يوصى به فقط في المناطق ذات مقاومة معروفة للكلاريثروميسين أقل من 15%

يعد العلاج الرباعي القائم على البزموت (BQT) ذا قيمة خاصة لأن فعاليته لا تتأثر بمقاومة الكلاريثروميسين ولا يشكل أي مخاوف للمرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين. أظهرت دراسة استعادية حديثة من رود آيلاند أن العلاج الرباعي القائم على البزموت حقق معدل إقصاء 87% عندما اشتمل على التتراسيكلين (كانت المعدلات أقل عند استبداله بالدوكسيسيكلين).

بالنسبة للمرضى الذين يفشل العلاج الأولي لديهم، تشمل الخيارات الثانية العلاج الرباعي القائم على البزموت (إذا لم يستخدم في البداية) أو العلاج الثلاثي القائم على الليفوفلوكساسين (إذا لم تستخدم الفلوروكوينولونات في الخط الأول). بعد محاولات فاشلة متعددة، تعتبر بروتوكولات الإنقاذ الموجهة باختبار الحساسية مثالية، though غالباً ما لا تكون متاحة في أمريكا الشمالية.

التطورات الحديثة في علاج الملوية البوابية

هناك عدة تطورات واعدة تغير مشهد علاج الملوية البوابية. في عام 2019، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على Talicia®—منتج مركب يحتوي على أوميبرازول، وريفابوتين، وأموكسيسيلين. هذا هو أول وآخر علاج للملوية البوابية قائم على الريفابوتين تحصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

في تجربة "ERADICATE Hp2"، أقصى هذا المركب بنجاح الملوية البوابية في 84% من المرضى مقارنة بـ 58% ممن تلقوا نفس جرعات أوميبرازول وأموكسيسيلين بدون ريفابوتين. البروتوكول الموصى به هو أربع كبسولات تؤخذ ثلاث مرات يومياً لمدة 14 يوماً، مما يوفر جرعات يومية إجمالية من أوميبرازول 120 مجم، وريفابوتين 150 مجم، وأموكسيسيلين 3 جم.

تشمل مجالات التطور الأخرى:

• العلاج الثنائي عالي الجرعة: العلاج بمثبط مضخة البروتون عالي الجرعة و3 جم/يوم على الأقل من الأموكسيسيلين لمدة 14 يوماً حقق معدلات إقصاء 70-89% في المرضى الذين عانوا من فشل علاجي سابق
• فونوبرازان: هذا الحاصر التنافسي للبوتاسيوم من الفئة الأولى (P-CAB) يوفر كبحاً للحموضة أسرع وأعمق وأطول من مثبطات مضخة البروتون
• الفحص الجزيئي: تطوير فحص جزيئي قائم على البراز يمكن أن يلغي الحاجة إلى التنظير لفحص المقاومة

يبحث العلماء أيضاً في أهداف محددة للملوية البوابية لتطوير الأدوية بناءً على الجينومات المتسلسلة للملوية البوابية، though كان اهتمام صناعة الأدوية محدوداً بسبب انتشار العدوى في الدول الأكثر فقراً وطبيعة العلاج لمرة واحدة.

ما يعنيه هذا للمرضى

للفهم المتطور للملوية البوابية آثار كبيرة على رعاية المرضى. أولاً، يعني الارتباط المؤكد بين الملوية البوابية وسرطان المعدة أن علاج الإقصاء يخدم كاستراتيجية مهمة للوقاية من السرطان، خاصة للأفراد المعرضين لخطر عالٍ بما في ذلك أولئك الذين لديهم تاريخ عائلي لسرطان المعدة أو تغيرات ما قبل السرطانية في المعدة.

ثانياً، يعني تزايد مقاومة المضادات الحيوية أن على المرضى تقديم تاريخ مضادات الحيوية الكامل لأطبائهم للمساعدة في توجيه اختيار العلاج المناسب. يجب أن يعلم المرضى الذين يبلغون عن حساسية للبنسلين أن أكثر من 90% يمكنهم تلقي الأموكسيسيلين بأمان بعد اختبار جلدي سلبي مناسب، وهو أمر مهم بشكل خاص عندما تفشل العلاجات الأولية.

ثالثاً، تتطلب تعقيدات بروتوكولات الملوية البوابية الحديثة (التي تشمل عادة 10-14 يوماً من أدوية متعددة تؤخذ في أوقات مختلفة) الالتزام الدقيق لتحقيق الإقصاء الناجح. قد يبسط تطوير المنتجات المركبة مثل Talicia® العلاج ويحسن الالتزام.

قيود النهج الحالية

هناك عدة قيود مهمة تؤثر على التعامل الحالي مع الملوية البوابية. يجع

• لا توجد حاليًا فحوصات جزيئية معتمدة قائمة على تحليل البراز على الرغم من إمكاناتها الثورية في العلاج الموجه بالمقاومة
• استثمار غير كافٍ من صناعة الأدوية في تطوير أدوية مخصصة لجرثومة المعدة (H. pylori)
• تغطية تأمينية متغيرة للخيارات العلاجية الحديثة والمنتجات المركبة
• وعي محدود بين مقدمي الرعاية الأولية حول المبادئ التوجيهية العلاجية المحدثة

توصيات للمرضى

استنادًا إلى الأدلة الحالية، ينبغي للمرضى المصابين بعدوى جرثومة المعدة (H. pylori) النظر في التوصيات التالية:

1. التماس الفحص المناسب: إذا كنت تعاني من أعراض أو عوامل خطر، اسأل عن فحص التنفس باليوريا أو فحص مستضد البراز بدلاً من الفحص المصلي للحصول على نتائج أكثر دقة
2. إكمال العلاج الموصوف: أكمل الجرعة الكاملة من المضادات الحيوية تمامًا كما وصفها الطبيب، حتى لو تحسنت الأعراض بسرعة
3. التأكد من القضاء على الجرثومة: تأكد من إجراء فحص متابعة بعد 4 أسابيع أو أكثر من إكمال العلاج لتأكيد القضاء الناجح على الجرثومة
4. مناقشة التاريخ العلاجي بالمضادات الحيوية: قدم لطبيبك معلومات كاملة عن الاستخدام السابق للمضادات الحيوية للمساعدة في توجيه اختيار العلاج
5. النظر في اختبار الحساسية: إذا كنت تعاني من حساسية البنسلين وفشل العلاج الأولي، ناقش إجراء اختبار الحساسية لتوسيع خيارات العلاج المحتملة
6. الاستفسار عن الخيارات الجديدة: استفسر عن العلاجات المركبة المعتمدة حديثًا والتي قد تحسن من الراحة والفعالية

يجب على المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي لسرطان المعدة أو المنتمين لخلفيات عرقية عالية الخطورة مناقشة فحص جرثومة المعدة (H. pylori) مع أطبائهم حتى في غياب الأعراض، نظرًا للانخفاض الكبير في خطر الإصابة بالسرطان المرتبط بالقضاء على الجرثومة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: تحديثات في علاج عدوى جرثومة المعدة (Helicobacter pylori)

المؤلفون: ناصر سليم، كولين دبليو هاودن

الانتماء: قسم أمراض الجهاز الهضمي، كلية الطب بجامعة تينيسي

النشر: خيارات العلاج الحالية في أمراض الجهاز الهضمي

ملاحظة: تستند هذه المقالة المريحة للمرضى إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران وتحافظ على المحتوى العلمي واستنتاجات النشر الأصلي مع جعلها في متناول المرضى المتعلمين.