تشخيص وعلاج متلازمة عاصفة السيتوكين في المرضى المقيمين بالمستشفى

الانتقال إلى القسم

• التحدي التشخيصي لعاصفة السيتوكين
• قيود مبدأ نصل أوكام
• المحفزات والحالات الشائعة
• فحص الفيريتين والكشف المبكر
• التعرف المبكر والعلاج
• النص الكامل

التحدي التشخيصي لعاصفة السيتوكين

يتناول الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، الخطر الكبير لمتلازمات عاصفة السيتوكين مثل متلازمة تنشيط البالعات في المرضى المقيمين بالمستشفى المصابين بالحمى. ويشير إلى أن هذه الحالات الالتهابية المفرطة الخطيرة غالبًا ما تمر دون أن يتم التعرف عليها. هذا النقص في التعرّف يمثل مشكلة كبيرة لأن عواصف السيتوكين يمكن أن تعقّد التشخيص الأساسي للمريض. يوضح الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، أن عاصفة السيتوكين ليست تشخيصًا قائمًا بذاته بل هي مضاعفة شديدة تجعل المرضى أكثر مرضًا بكثير.

قيود مبدأ نصل أوكام

يناقش الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، مبدأ نصل أوكام في التشخيص الطبي. يقترح هذا المبدأ إيجاد تشخيص واحد لشرح جميع أعراض المريض. ومع ذلك، يسلط الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، الضوء على استثناء حاسم مع عواصف السيتوكين. ويصرح قائلاً: "مع عواصف السيتوكين، الوضع معاكس تمامًا". يمكن أن يكون للمريض حالة أساسية مثل الإنتان ثم تتطور لديه متلازمة عاصفة سيتوكين ثانوية. هذا التعقيد يعني أن على الأطباء التفكير بما يتجاوز تشخيصًا موحدًا واحدًا في المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

المحفزات والحالات الشائعة

يشرح الدكتور كرون مجموعة واسعة من الحالات التي يمكن أن تحفز عاصفة سيتوكين. الالتهابات هي محفزات شائعة جدًا، خاصة من مسببات الأمراض داخل الخلايا مثل الفيروسات. عائلة فيروس الهربس، بما في ذلك فيروس إبشتاين-بار، ترتبط بشكل سيء السمعة بعواصف السيتوكين. فيروسات الحمى النزفية مثل حمى الضنك وإيبولا معروفة أيضًا كمحفزات. إلى جانب الالتهابات، يمكن لبعض سرطانات الدم مثل اللوكيميا والأورام اللمفاوية أن تبدأ عاصفة.

في مجال الروماتيزم، يرتبط التهاب المفاصل الجهازي مجهول السبب عند الأطفال ونظيره عند البالغين، مرض ستيل البادئ في البالغين، ارتباطًا وثيقًا بعواصف السيتوكين. الذئبة الحمامية الجهازية (الذئبة) هي محفز شائع آخر، خاصة عند التشخيص الأولي. يؤكد الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، أن عواصف السيتوكين يمكن أن تحدث مع جميع الحالات الروماتيزمية تقريبًا.

فحص الفيريتين والكشف المبكر

يدعو الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، بشدة لاستخدام فحص الفيريتين في المصل كأداة فحص حاسمة. ويصفه بأنه "فحص بسيط، رخيص، وسريع نسبيًا". بالنسبة لمريض مقيم بالمستشفى مصاب بالحمى، يعتقد أن فحص الفيريتين ضروري. بينما لا يكون عالي التخصص عند المستويات المتوسطة، يصبح عالي التخصص جدًا عند القيم المرتفعة للغاية. يصرح الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: "إذا كان الفيريتين لديك فوق 10,000... فمن المحتمل أنك مصاب بعاصفة سيتوكين".

يوصي بهذا الفحص حتى عندما يكون السبب الأساسي للاستشفاء معروفًا. يمكن لمستوى الفيريتين الطبيعي المساعدة في استبعاد عاصفة السيتوكين، بينما يتطلب المستوى المرتفع مزيدًا من التحقيق. هذه الخطوة البسيطة هي جزء أساسي من العمل التشخيصي للمريض المصاب بمرض خطير.

التعرف المبكر والعلاج

المحور الرئيسي من كلام الدكتور كرون هو الأهمية الحيوية للتعرف المبكر. ويؤكد أن "كلما عالجت عاصفة السيتوكين مبكرًا وتعرفت عليها وعالجتها، كلما كان أداء المرضى أفضل". التعرف على العاصفة يسمح للأطباء بعلاج هذه المضاعفة المحددة. يجب أن يعالج العلاج أيضًا المحفز الأساسي، مثل الالتهاب أو السرطان، إذا كان من الممكن تحديده.

يخلص الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب، إلى أن هذا النهج الاستباقي هو مسألة سلامة المريض. استخدام فحص متاح وعالمي مثل الفيريتين يمكن أن يحسن النتائج بشكل كبير لأكثر المرضى مرضًا في وحدة العناية المركزة. يمكن أن تنقذ هذه الاستراتيجية الأرواح عن طريق منع استجابة التهابية مفرطة قاتلة.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: كتبت في إحدى أوراقك البحثية أن المرضى كانوا في المستشفى مصابين بالحمى، الخطر الخاص بالنسبة لي هو متلازمة تنشيط البالعات، عاصفة سيتوكين. لماذا ذلك؟

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: ليسوا بالضرورة معرضين للخطر، لذلك أنظر إلى الأمر هكذا. هناك الكثير من الأشخاص الذين يصابون بعواصف السيتوكين مرة أخرى، لكنها تمر دون أن يتم التعرف عليها.

مثل الكثير من الأمور في الطب، نحاول الوصول إلى تشخيص أساسي واحد، وهناك هذا المبدأ المسمى نصل أوكام. لذا إذا كان لديك ثلاثة أو أربعة أجهزة مختلفة أو نتائج مختبرية أو نتائج تصوير، تريد الوصول إلى تشخيص واحد لشرح سبب مرض هذا الشخص.

هذا لا يعني أنك لا يمكن أن تصاب بنزلة برد وتكسر إصبع قدمك، أليس كذلك؟ يمكنك كسر هذا النصل، لكنه ليس مثاليًا.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكنها طريقة جيدة جدًا لأنه إذا عرفت أن شخصًا ما يأتي وهو يسعل دمًا وتفشل كليتاه، لا تريد الوصول إلى تشخيصين مختلفين. تريد أن تكتشف حسنًا، ربما لديه التهاب في الأوعية الدموية يؤدي إلى التهاب في رئتيه وكليتيه، أليس كذلك؟ لأنك عندها ستصل إلى تشخيص. وإلا، ستصل إلى تشخيصات خاطئة متعددة.

مع عواصف السيتوكين، الوضع معاكس تمامًا. وهو أنه يمكن أن يكون لديك التهاب شديد مثل الإنتان. تنمو البكتيريا في دمك. هذا يضعك في وحدة العناية المركزة، وستصيب مجموعة فرعية من هؤلاء المرضى، ولا نعرف بالضبط كم عددهم، لكن مجموعة فرعية من هؤلاء المرضى ستصاب بمتلازمة عاصفة سيتوكين.

ومرة أخرى، ربما هناك استعداد وراثي لسبب إصابة بعض الأشخاص بهذا بينما لا يصاب الآخرون. لذا فهي ليست مثل تشخيصها الخاص. إنها مجرد كيان يمكن أن يحدث، تمامًا كما أن الإنتان نفسه هو كيان يمكن أن يحدث إذا أصبت بعدوى بكتيرية.

لذا إذا فكرنا فيها كشيء يمكن أن يعقد مجموعة متنوعة من الحالات ويجعلك أكثر مرضًا مما تكون عليه عادةً مع تلك الحالة، وتعرفت عليها، فعليك علاج هذا الجانب. مرة أخرى، من المهم علاج المحفز الأساسي، إذا استطعت معرفة ما هو. أحيانًا لا يمكنك.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن عليك أيضًا علاج عاصفة السيتوكين، إذا كان مجرد علاج المحفز لا يحلها. لذا فإن الأماكن الشائعة التي نرى فيها هذا النوع من الحدوث غالبًا هي في وحدة العناية المركزة، لأنهم غالبًا ما يكونون أكثر مرضًا مما تكون عليه عادةً مع أي حالة تكون.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن الأمراض التي نراها فيها هي مجموعة كاملة من الأمراض المعدية، خاصة مسببات الأمراض داخل الخلايا أو الجراثيم التي تدخل خلاياك، معظمها فيروسات.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن هناك أنواع أخرى من الجراثيم يمكنها فعل ذلك أيضًا. وهناك فيروسات معينة تميل إلى فعل ذلك أكثر من غيرها. ونحن لسنا متأكدين تمامًا من سبب ذلك.

عائلة فيروس الهربس، بما في ذلك أشياء مثل فيروس إبشتاين-بار، الذي يمكن أن يسبب كثرة الوحيدات، من بين أمور أخرى، هي نوعًا ما واحدة من أكثر الفيروسات سيئة السمعة لعاصفة السيتوكين. هناك أشياء تسمى فيروسات الحمى النزفية مثل إيبولا، أو حمى الضنك، التي يمكن أن تصيب ما يصل إلى 100 مليون شخص سنويًا. إنها في أجزاء من جنوب شرق آسيا على وجه الخصوص. إنها عدوى شائعة بشكل لا يصدق، ومجموعة فرعية من هؤلاء المرضى تصبح مريضة جدًا جدًا وربما تصاب بمتلازمة عاصفة سيتوكين أيضًا.

لذا فإن الالتهابات هي محفز شائع جدًا لعواصف السيتوكين، كما هي بعض سرطانات الدم مثل اللوكيميا والأورام اللمفاوية بالإضافة إلى علاج ذلك الذي يمكن أن يسبب متلازمة إطلاق السيتوكين إذا كان لديهم حالة مقاومة، لكن حتى السرطان نفسه يمكن أن يحفزها.

ثم في عالم الروماتيزم، الأكثر سيئة السمعة مرة أخرى عند الأطفال هو التهاب المفاصل الجهازي عند الأطفال ونظيره عند البالغين كمرض ستيل البادئ في البالغين. على جانب البالغين، لأن مرض ستيل البادئ في البالغين نادر جدًا، الذئبة أو الذئبة الحمامية الجهازية شائعة.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن يمكنك رؤية هذا مع جميع الحالات الروماتيزمية تقريبًا، هناك تقارير حالات أو حالات، لكن الذئبة كانت شائعة جدًا، خاصة في وقت التشخيص. هذا هو المكان الذي من المرجح أن تُرى فيه متلازمة عاصفة السيتوكين.

يمكن أن يكون هذا محيرًا جدًا، لأنه كجزء من عواصف السيتوكين، غالبًا ما تنخفض خطوط خلاياك، عدد الصفائح الدموية، عدد خلايا الدم البيضاء، عدد خلايا الدم الحمراء، غالبًا ما تنخفض.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن هذا يمكن أن يحدث مع الذئبة السيئة نفسها. إذا كنت لا تفكر فيها، قد تفوت متلازمة عاصفة السيتوكين، خاصة في أكثر المرضى شدة الذين غالبًا ما يكونون في وحدة العناية المركزة.

لذلك هناك طريق طويل للدخول في سؤالك.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن في رأيي، لأن الفيريتين هو فحص بسيط، رخيص، وسريع نسبيًا، وهو فحص جيد، أليس كذلك؟ إنه ليس عالي التخصص حتى تصل إلى مستويات عالية جدًا، ثم يصبح في الواقع عالي التخصص جدًا. مثل إذا كنت فوق 10,000. وأنت في وضع حمى، على سبيل المثال.

وليس لديك مرض كبدي أساسي أو تلقيت نقلات متعددة لخلايا الدم، والتي يمكن أن ترفع أيضًا الفيريتين في المصل. إذا كان الفيريتين لديك فوق 10,000، ولديك حمى ومريض بدرجة كافية لتكون في المستشفى، فمن المحتمل أنك مصاب بعاصفة سيتوكين، فرصة ضئيلة جدًا ألا تكون مصابًا.

الدكتور راندي كرون، دكتور في الطب: لكن مع ذلك، أعتقد إذا كنت مريضًا بدرجة كافية للاستشفاء، لأي حالة لديك، ولديك حمى، هذين الأمرين، أعتقد أنك تستحق فيريتين المصل. مرة أخرى، إنه رخيص، إنه فحص سهل، إذا كان منخفضًا، ممتاز. ربما يمكنك إزالته من رادارك، وفحصه مرة أخرى بعد بضعة أيام إذا كان المريض يزداد سوءًا.

على سبيل المثال، إذا كان مرتفعًا، فأنت بحاجة إلى البدء في التفكير فيه. لأن مرة أخرى، كلما عالجت عاصفة السيتوكين مبكرًا وتعرفت عليها وعالجتها، كلما كان أداء المرضى أفضل. لذا هذا هو موقفي المتطرف.

لأن هذا هو المكان الذي أعيش فيه، لكنه فحص بسيط. إنه فحص. إنه متاح في جميع أنحاء العالم تقريبًا. عادة لا يستغرق وقتًا طويلاً للعودة.

وإذا كنت مريضًا بدرجة كافية لتكون في المستشفى ولديك حمى حتى إذا كنت تعرف سبب وجودك هناك لأن مرة أخرى، هذا يمكن أن يكون مضاعفة لمجموعة كاملة من الحالات، افحص الفيريتين. وإذا كان طبيعيًا، ممتاز. إذا لم يكن، فأنت بحاجة إلى البدء في العمل عليه، ربما الحصول على بعض الفحوصات الأخرى التي قد تساعد في تأكيد أو نفي تشخيص عاصفة السيتوكين.

في ذلك الوقت، عليك أن تقرر، هل أريد البدء في علاج هذا ثم هذا هو طريق منفصل تمامًا للاستكشاف.