مثبطات JAK والكورتيكوستيرويدات لعلاج عاصفة السيتوكينات في كوفيد-19

انتقل إلى القسم

• آلية عمل مثبطات JAK
• فعالية الكورتيكوستيرويدات
• اختيار المريض وتوقيت العلاج
• المؤشرات السريرية للالتهاب
• دور العلاجات المضادة للفيروسات
• النص الكامل

آلية عمل مثبطات JAK

يصف الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، مثبطات جانوس كيناز (JAK) كأدوية جزيئية صغيرة. تعمل هذه الأدوية على تثبيط الكينازات داخل الخلايا، وهي بروتينات تشير إلى الإشارات داخل الخلايا. تستهدف مثبطات JAK مستقبلات متعددة للسيتوكينات المحفزة للالتهاب، بما في ذلك إنترلوكين-6 وإنترفيرون-غاما. تتيح هذه الآلية حجب الإشارات لعدة سيتوكينات في وقت واحد.

يشير الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، إلى أن مثبطات JAK تمثل أرضية وسطى في كبت المناعة. فهي ليست مثبطة على نطاق واسع مثل الجلوكوكورتيكويدات، لكنها تستهدف أكثر من سيتوكين واحد. أظهرت بعض الدراسات فائدة في البقاء على قيد الحياة مع هذه الأدوية في حالات كوفيد-19 الشديدة، بينما لم تظهر دراسات أخرى النتائج نفسها.

فعالية الكورتيكوستيرويدات

يشرح الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، تحولاً كبيراً في نماذج العلاج. على الرغم من توجيهات منظمة الصحة العالمية من فاشيات فيروسات كورونا السابقة (السارس، ميرس) التي تنصح بعدم استخدام الستيرويدات، فقد أثبتت فعاليتها العالية لكوفيد-19. تعتبر الجلوكوكورتيكويدات الآن من أفضل العلاجات المتاحة لمتلازمة عاصفة السيتوكينات المرتبطة بهذا المرض.

يذكر الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، أن الستيرويدات مثبطة للمناعة على نطاق واسع. بينما لا تمثل حلاً مثالياً، إلا أنها مفيدة بالتأكيد في تعديل الاستجابة الالتهابية المفرطة. كما أن توفرها الواسع على مستوى العالم يجعلها أداة حاسمة في إدارة الحالات الشديدة.

اختيار المريض وتوقيت العلاج

يؤكد الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، أن اختيار المريض وتوقيت العلاج أمران بالغا الأهمية لاستخدام الكورتيكوستيرويدات. يشرح التطور الطبيعي لعدوى كوفيد-19. قد يكون ما يصل إلى 40% من المصابين بدون أعراض، بينما يعاني 40-50% آخرون من مرض شبيه بالبرد أو الإنفلونزا. تتطلب الفئة الحرجة البالغة 10-20% دخول المستشفى بسبب ضيق التنفس واحتياجات الأكسجين.

ينصح الدكتور كرون بعدم إعطاء الستيرويدات خلال الأيام الخمسة الأولى من الأعراض. هذا هو الوقت الذي يتكاثر فيه الفيروس بنشاط، وتحتاج فيه الجهاز المناعي لمحاربة العدوى. الوقت الأمثل لإعطاء الستيرويدات هو عندما يطور المريض احتياجاً للأكسجين ويتطلب دخول المستشفى، موازنةً بين دعم المناعة والتحكم في الالتهاب.

المؤشرات السريرية للالتهاب

يتطلب تحديد المرضى المناسبين للعلاج المثبط للمناعة مراقبة مؤشرات سريرية محددة. يلاحظ الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، أن معايير متلازمة عاصفة السيتوكينات التقليدية لا تعمل بشكل مثالي لكوفيد-19. طور الأطباء معايير خاصة بكوفيد-19 لتحديد الالتهاب المفرط بشكل أفضل.

تشمل المؤشرات الرئيسية للعلاج: الحمى، والحاجة للأكسجين، وتأكيد العدوى بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل PCR، وأدلة على مرض الرئة في التصوير (أشعة الصدر أو التصوير المقطعي المحوسب). يسلط الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، الضوء على أن ارتفاع مؤشرات الالتهاب، مثل البروتين التفاعلي-C (CRP) أو الفيريتين، يساعد بشكل أكبر في تحديد المرضى الذين سيستفيدون من الستيرويدات. يوجه هذا المزيج من النتائج السريرية والمخبرية قرارات العلاج.

دور العلاجات المضادة للفيروسات

يؤكد الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، على أهمية الجمع بين العلاجات المضادة للفيروسات والمثبطات المناعية. تعمل مضادات الفيروسات مثل ريمديسيفير للمرضى في المستشفى أو مثبطات البروتياز الفموية لمرضى العيادات الخارجية عن طريق منع تكاثر الفيروس. يعد إعطاء هذه الأدوية مبكراً في مسار المرض أمراً بالغ الأهمية.

يشرح الدكتور راندي كرون، طبيب مختص، أن السيطرة على المحفز الفيروسي الأساسي يمكن أن تمنع أو تقلل من شدة عاصفة السيتوكينات اللاحقة. ينطبق هذا المبدأ على جميع متلازمات عاصفة السيتوكينات: يعتبر علاج السبب المحفز جزءاً أساسياً من العلاج. يوضح الحوار مع الدكتور أنطون تيتوف، طبيب مختص، أن النهج متعدد الجوانب الذي يستهدف كل من الفيروس والاستجابة الالتهابية المفرطة يقدم أفضل النتائج للمرضى.

النص الكامل

الدكتور راندي كرون، طبيب مختص: توجد مجموعة من الأدوية تسمى مثبطات جانوس كيناز (JAK). هذه جزيئات صغيرة تثبط الكينازات، وهي بروتينات داخل الخلية تنقل الإشارات. ترتبط هذه الكينازات بمستقبلات السيتوكينات لمختلف السيتوكينات المحفزة للالتهاب مثل إنترلوكين-6 أو إنترفيرون-غاما. لا تثبط فقط إشارة سيتوكين واحد ولكن عدة سيتوكينات تشارك هذه المستقبلات والكينازات. ومع ذلك، فهي ليست مثبطة للمناعة على نطاق واسع مثل الجلوكوكورتيكويدات. فهي تقع في مكان ما بين السيتوكين المستهدف بشكل فردي. أظهرت بعض الدراسات أنها مفيدة من حيث البقاء على قيد الحياة للمرضى المصابين بكوفيد-19 الشديد، بينما لم تظهر دراسات أخرى ذلك.

أعتقد أنني ذكرت هذا عندما تحدثنا لأول مرة: إحدى الأفكار هي أن الجلوكوكورتيكويدات، المتوفرة على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم كستيرويدات مضادة للالتهابات، على الرغم من أن جائحات فيروسات كورونا السابقة مثل السارس وميرس أوضحت لمنظمة الصحة العالمية وغيرها أنه لا ينبغي إعطاء الستيرويدات لهذه الحالات لأنها قد تجعل الأمور أسوأ عن طريق كبت استجابتك المناعية للفيروس. اتضح أن الستيرويدات هي على الأرجح أفضل علاج لدينا لميزة متلازمة عاصفة السيتوكينات في هذا المرض. ذلك لأنها مثبطة للمناعة على نطاق واسع جداً. مرة أخرى، ليست حلاً مثالياً كما نرى في متلازمات عاصفة السيتوكينات الأخرى، لكنها مفيدة بالتأكيد.

الدكتور راندي كرون، طبيب مختص: لكن الأمر معقد من حيث اختيار المريض، مثل أي مرضى كوفيد-19 تعطيهم هذه الأدوية. ربما بنفس القدر من الأهمية، إن لم يكن أكثر أهمية، توقيت الإعطاء مهم حقاً. قد يصيب هذا الفيروس ما يصل إلى 40% من الأشخاص الذين يصابون، سواء كان دلتا، أوميكرون، أو السلالات الأصلية ألفا.

كثير من الناس بدون أعراض. ثم هناك مجموعة من الناس، ربما تصل إلى 40-50٪، يعانون من مرض شبيه بالبرد أو الإنفلونزا لمدة أسبوع أو أسبوعين. إنه ليس ممتعاً، لكنهم لا يدخلون المستشفى. ثم هناك 10 إلى 20٪ الذين يحتاجون بالفعل إلى دخول المستشفى مع هذا الفيروس. عادةً لأن الفيروس يستقر في الرئة، ويعانون من ضيق في التنفس ويحتاجون إلى الأكسجين.

مع الستيرويدات، ربما لا تريد إعطاء الستيرويدات خلال الأيام الخمسة الأولى من الأعراض مثل الحمى والسعال، وأحياناً أعراض الجهاز الهضمي، أو أي شيء يأتي مع العدوى الأصلية. هذا هو الوقت الذي يتكاثر فيه الفيروس ويتوسع حقاً، وهناك تريد أن يحارب جهازك المناعي الفيروس. ستساعد الستيرويدات على منع ذلك خلال الجزء المبكر من العدوى، لكنك لا تريد الانتظار حتى فوات الأوان. ثم عندما تطور حاجة للأكسجين وتتطلب دخول المستشفى، نظر الناس إلى هذا من مجموعة متنوعة من الطرق المختلفة من حيث النظر إلى أحد مؤشرات متلازمة عاصفة السيتوكينات أو الالتهاب المفرط الذي يجب أن نبحث عنه.

نظر أشخاص مختلفون إلى أشياء مختلفة. مرة أخرى، المعايير التي استخدمناها لعواصف السيتوكينات الأخرى في الماضي لا تعمل بشكل جيد في محاولة تحديد هؤلاء المرضى. لذا حاول الناس حتى الخروج بمعاييرهم الخاصة التي هي محددة لكوفيد-19. كانت مقبولة، لكنها ليست مثالية أيضاً.

الدكتور راندي كرون، طبيب مختص: ولكن مع ذلك، إذا كان لديك، بالإضافة إلى الحمى والحاجة للأكسجين، دليل على العدوى عادةً عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل PCR، دليل على مرض الرئة عادةً عن طريق التصوير سواء كان أشعة الصدر أو التصوير المقطعي المحوسب، على سبيل المثال، ولديك مؤشر أو اثنان من مؤشرات الالتهاب مرتفعة مثل البروتين التفاعلي-C أو الفيريتين المرتفع، فربما هؤلاء هم الأشخاص الذين سيستفيدون من الستيرويدات في ذلك الوقت. كان هذا صحيحاً إلى حد أكثر أو أقل. لذا أصبحت الستيرويدات لمعظم المرضى في المستشفى معياراً للرعاية.

هذا لا يتحدث على الإطلاق عن استخدام مضادات الفيروسات، التي تريد أيضاً إعطاءها مبكراً، سواء كنت في المستشفى وستحصل على ريمديسيفير أو في العيادات الخارجية هناك بعض التركيبات الفموية من مثبطات البروتياز، على سبيل المثال، التي أظهرت فائدة في منع الفيروس من التكاثر. إذا استطعت منع الفيروس، فقد تكون جانب عاصفة السيتوكينات فيه أقل شدة. هذا شيء صحيح في جميع عواصف السيتوكينات لدينا: إذا كنت تعرف المحفز الأساسي، والذي غالباً لا نعرفه، فأنت تريد بالتأكيد علاج ذلك أيضاً.