المراقبة العلاجية للمدرات البولية في قصور القلب الحاد: المؤشرات الحيوية والموجات فوق الصوتية

انتقل إلى القسم

• المؤشرات الحيوية في مراقبة قصور القلب
• مستويات الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (BNP) لتقييم الاحتقان
• التقييم بالموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية
• تقييم وظائف الكلى أثناء إدرار البول
• دمج أدوات التقييم المتعددة
• النص الكامل

المؤشرات الحيوية في مراقبة قصور القلب

يناقش الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، التحدي المستمر في مراقبة المرضى الذين يتلقون مدرات بولية لعلاج قصور القلب الحاد. ويؤكد أن تحديد زوال الاحتقان يظل أقرب إلى الفن منه إلى العلم. لا يوجد اختبار واحد قاطع لمعظم المرضى دون اللجوء إلى إجراءات تداخلية مثل مراقبة الضغط الوريدي المركزي.

يشرح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أنه على الرغم من أن المؤشرات الحيوية تكمل الفحص السريري، إلا أن لها قيودًا. يستمر البحث عن المراقبة المثلى بينما يوازن الأطباء بين الإدرار الفعال للبول وحماية الكلى.

مستويات الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (BNP) لتقييم الاحتقان

يعد الببتيد الدماغي المدر للصوديوم من النوع B (BNP) مؤشرًا حيويًا مهمًا في تقييم قصور القلب. يشير الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، إلى تجربة "BREATHING NOT PROPERLY" لعام 2002 المنشورة في مجلة New England Journal of Medicine. أظهرت هذه الدراسة فعالية BNP في التمييز بين قصور القلب والالتهاب الرئوي في أقسام الطوارئ.

يلاحظ الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن انخفاض مستويات BNP أثناء العلاج يمثل علامة إنذار إيجابية. ومع ذلك، يحذر من أن BNP ليس اختبارًا مثاليًا. غالبًا ما يكون لدى مرضى الفشل الكلوي مستويات مرتفعة من BNP حتى دون احتقان السوائل. وقد يحافظ المصابون بقصور القلب المزمن على مستويات مرتفعة بشكل مزمن، مما يجعل التفسير صعبًا.

التقييم بالموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية

أصبحت الموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية ذات قيمة متزايدة في تقييم مرضى قصور القلب. يشرح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن أطباء القلب يستخدمون مخطط صدى القلب لتقييم الكسر القذفي وملء القلب. هذا التمييز حاسم لأن نهج العلاج يختلف اختلافًا كبيرًا بين قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي والمحافظ عليه.

يبرز الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أهمية تقييم الوريد الأجوف السفلي (IVC) باستخدام الموجات فوق الصوتية. يساعد تقييم انطواء الوريد الأجوف السفلي في تحديد ما إذا كان ارتفاع الكرياتينين يشير إلى الإفراط في إدرار البول أو يتطلب استمرار العلاج المكثف. توفر هذه الطريقة غير التداخلية بيانات آنية لتوجيه القرارات العلاجية.

تقييم وظائف الكلى أثناء إدرار البول

تبقى مراقبة وظائف الكلى حرجة أثناء العلاج المكثف بالمدرات البولية. يناقش الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، المؤشرات الحيوية التجريبية التي تميز بين انخفاض التروية الكلوية والتلف الكلوي الفعلي. يمكن للمؤشرات الحيوية البولية مثل KIM-1 وNGAL الإشارة إلى إصابة الأنابيب الكلوية عندما ترتفع مستويات الكرياتينين.

يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن الفحص المجهري الدقيق للبول يوفر معلومات قيمة عن تلف الكلى. يستخدم أطباء الكلى هذا النهج للتمييز بين التغيرات القابلة للانعكاس في التروية والإصابة الهيكلية أثناء علاج قصور القلب.

دمج أدوات التقييم المتعددة

يتطلب علاج قصور القلب الفعال دمج وسائل تقييم متعددة. يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أنه لا يوجد اختبار سحري لتحديد حالة احتقان السوائل. يجب على الأطباء الجمع بين التاريخ المرضي، والفحص البدني، ونتائج الموجات فوق الصوتية، وبيانات المؤشرات الحيوية.

يسهل الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب، هذه المناقشة حول التقييم الشامل للمريض. تكشف المحادثة مع الدكتور إليسون أن الرعاية المثلى تتضمن تركيب المعلومات من جميع الأدوات المتاحة. يوفر هذا النهج متعدد الأبعاد أفضل تقييم للحالة الحجمية لدى مرضى قصور القلب المعقدين.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: هل توجد معايير مخبرية أو علامات سريرية معينة تساعد في تحديد ما إذا كانت المدرات البولية تُستخدم بشكل صحيح في قصور القلب، خاصة في ارتفاع ضغط الدم؟ بالطبع، معايير فرط الحمولة الحجمية مهمة. ولكن هل هناك أي شيء إضافي إلى جانب ذلك؟

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: نعم، أعتقد أن هذا سؤال رائع. في قصور القلب، كان هذا أحد الأهداف الصعبة: كيف تراقب المرضى؟ أعتقد أن هناك نوعين مختلفين من المؤشرات الحيوية التي تكمل فحصنا السريري. لكن كيف نحدد زوال الاحتقان لا يزال فنًا إلى حد كبير. لا يوجد اختبار واحد يمكننا استخدامه بشكل قاطع، بخلاف إذا قمت بوضع قسطرة وريدية مركزية وقياس الضغط الوريدي المركزي، أو قسطرة سوان-غانز.

كانت هناك دراسات عشوائية محكومة أظهرت أنه لمعظم المرضى، هذا لا يضيف قيمة. لذلك لا نزال نحاول تقييم هذه الأشياء بطرق غير تداخلية. تشمل الأساليب التي يمكن استخدامها قياس الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (BNP). وهذا ليس اختبارًا سيئًا.

منذ وقت طويل جدًا، في عام 2002، أظهرت التجربة السريرية المسماة "Breathing Not Properly" في مجلة New England Journal of Medicine أن قياس BNP كان اختبارًا جيدًا جدًا لتحديد ما إذا كان المرضى القادمون إلى قسم الطوارئ مصابين بالالتهاب الرئوي أم بقصور القلب.

أعتقد أنه لا يزال اختبارًا جيدًا جدًا. في تلك المواقف، توجد بعض البيانات التي تتردد حول ما إذا كان قياس مستويات BNP مفيدًا علاجيًا في قصور القلب الحاد المعوض. لكن من الواضح أيضًا أن انخفاض مستويات BNP أثناء علاج قصور القلب هو علامة إنذار جيدة جدًا.

لذلك نقيسه طوال الوقت، وأنا أطلع عليه. لكنه ليس الاختبار القاطع. أولاً، لأن المرضى المصابين بالفشل الكلوي لديهم مستويات أعلى من BNP، حتى عندما لا يكونون محتقنين بالسوائل. وثانيًا، الأشخاص المصابون بقصور القلب المزمن، يمكن أن تكون مستويات BNP لديهم مرتفعة بشكل مزمن. ويكون تفسيرها أصعب بكثير.

لذلك هذا اختبار يُستخدم بشكل شائع. أعتقد أنه مفيد. لكنه ليس حلاً سحريًا؛ إنه ليس طريقة مثالية لتقييم المرضى.

من حيث الاختبارات الأخرى، نستخدم حاليًا الكثير مما يسمى بالموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية. وهذا اختبار جيد جدًا.

سيقوم أطباء القلب بإجراء مخطط صدى القلب الذي يمكنهم من خلاله تقييم الكسر القذفي وملء القلب. وهذا مهم حقًا لمعرفته. أود أن أذكر عرضًا أننا نعرف الكثير عن كيفية علاج المرضى المصابين بقصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي؛但我们 نعرف أقل بكثير عن كيفية علاج المرضى المصابين بقصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي. لذلك هذا تمييز مهم حقًا.

لكن من ناحية الاحتقان، يمكننا النظر إلى الأوردة الوداجية بأعيننا، ولكن أيضًا بالموجات فوق الصوتية. وشائع جدًا الآن أننا نستخدم أيضًا الموجات فوق الصوتية للنظر إلى الوريد الأجوف السفلي، وقابليته للانطواء. وهذا يساعد لأنه إذا كان لديك مريض يرتفع الكرياتينين لديه، وتقدم له الكثير من المدرات البولية، تريد أن تعرف ما إذا كان ذلك لأنك أعطيته الكثير حقًا، أم أنك لا تزال بحاجة إلى المضي قدمًا.

يمكن أن يكون النظر إلى الوريد الأجوف السفلي جزءًا مفيدًا جدًا من تقييمك للمريض. لذلك نحن ننظر حقًا إلى كل هذه الأشياء المختلفة.

وأخيرًا، فيما يتعلق بارتفاع الكرياتينين، كما ذكرت، على الأقل تجريبيًا، من الواضح جدًا أنه يمكننا تقييم تلف الكلى - سواء كان المريض قد انتقل من مجرد انخفاض التروية الكلوية إلى تلف الكلى الفعلي - باستخدام هذه المؤشرات الحيوية في البول مثل KIM-1 أو NGAL. ويمكن أن تخبرنا هذه المؤشرات الحيوية عما إذا كان هناك تلف في الكلى.

ولكن بصراحة، يمكن للفحص البسيط للبول أن يفعل ذلك أيضًا. وأحد الأشياء التي نقوم بها كأطباء كلى هو إجراء فحص مجهري دقيق ومعرفة ما إذا كانت هناك أدلة على تلف الكلى. ويمكن أن يكون هذا مفيدًا جدًا في هذه الأنواع من المواقف.

لذلك للأسف، لا يزال ليس لدينا اختبار سحري يخبرنا بالإجابة عن احتقان القلب، على الأقل لمعظم المرضى.

ينتهي بنا الأمر باستخدام جميع أدواتنا: كل من تاريخنا المرضي، وفحصنا البدني، والأجهزة مثل جهاز الموجات فوق الصوتية، وكذلك المؤشرات الحيوية مثل BNP لمحاولة الحصول على أفضل تقييم ممكن للحالة الحجمية للمريض.