هل تساعد الجراحة في علاج تمزقات الغضروف الهلالي التنكسية؟ دراسة لمدة عامين تقارن بين تنظير المفصل والجراحة الوهمية

جدول المحتويات

• النتائج الرئيسية في لمحة
• خلفية: فهم تمزقات الغضروف الهلالي
• منهجية الدراسة: كيفية إجراء البحث
• النتائج التفصيلية: ما اكتشفته الدراسة
• التداعيات السريرية: ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

في دراسة استمرت عامين على 146 بالغًا تتراوح أعمارهم بين 35 و65 عامًا يعانون من تمزقات غضروف هلالي تنكسية دون وجود التهاب مفاصل ركبة، لم يجد الباحثون فرقًا كبيرًا في النتائج بين من خضعوا لجراحة استئصال جزئي للغضروف الهلالي بالمنظار (APM) الفعلية والجراحة الوهمية. أظهرت المجموعتان تحسنًا متشابهًا في تخفيف الألم، ووظيفة الركبة، ومعدلات الرضا، حيث تحسنت درجات مقياس WOMET بمقدار 27.3 نقطة في مجموعة الجراحة مقابل 31.6 في مجموعة الجراحة الوهمية. كما لم تجد الدراسة أدلة على أن المرضى الذين يعانون من أعراض ميكانيكية (مثل انحصار الركبة) أو أنواع تمزق محددة استفادوا أكثر من الجراحة. تتحدى هذه النتائج الافتراضات الشائعة حول فوائد الجراحة لهذه الحالة.

خلفية: فهم تمزقات الغضروف الهلالي

يصنف استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار (APM) من بين العمليات الجراحية العظمية الأكثر شيوعًا عالميًا، خاصة للمرضى في منتصف العمر وكبار السن الذين يعانون من آلام الركبة بسبب التمزقات التنكسية. غالبًا ما تتطور هذه التمزقات تدريجيًا دون إصابات كبيرة ويمكن أن تسبب انزعاجًا مستمرًا. تاريخيًا، ازداد استخدام استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار من التسعينيات حتى العقد الثاني من الألفية على الرغم من الأدلة المتزايدة التي تشكك في فعاليته مقارنة بالعلاجات غير الجراحية.

توصي الإرشادات الطبية الحالية عادةً بتجربة الأساليب المحافظة أولاً—مثل العلاج الطبيعي وإدارة الألم—قبل التفكير في الجراحة. ومع ذلك، فقد دعمت حجتان استخدام استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار: بعض المرضى يبلغون عن تحسن بعد الجراحة عندما تفشل العلاجات المحافظة، وكان يُعتقد أن بعض الفئات الفرعية (مثل الذين يعانون من "أعراض ميكانيكية" أو "تمزقات غير مستقرة") تستفيد أكثر. تشمل الأعراض الميكانيكية أحاسيس الانحصار أو التقييد في مفصل الركبة، بينما تشير التمزقات غير المستقرة إلى أنماط تمزق محددة قد تسبب عدم استقرار أكبر.

هدفت هذه الدراسة إلى اختبار بشكل قاطع ما إذا كان استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار يتفوق على الجراحة الوهمية على مدى 24 شهرًا. والأهم من ذلك، أنها فحصت أيضًا ما إذا كانت تلك "الفئات الفرعية المفترض استفادتها" قد شهدت بالفعل نتائج جراحية أفضل. تبنى تجربة الدراسة الفنلندية للآفة الغضروفية الهلالية التنكسية (FIDELITY) على أبحاث سابقة وتعالج فجوة حرجة من خلال تضمين ضوابط وهمية صارمة للقضاء على التحيز الناتج عن توقعات المرضى.

منهجية الدراسة: كيفية إجراء البحث

أجرى الباحثون تجربة عشوائية مزدوجة التعمية متعددة المراكز في خمسة مراكز عظمية في فنلندا بين ديسمبر 2007 ومارس 2014. شملت الدراسة 146 بالغًا تتراوح أعمارهم بين 35 و65 عامًا ممن استوفوا معايير محددة:

• أعراض مستمرة في الركبة لأكثر من 3 أشهر
• تأكيد التمزق التنكسي للغضروف الهلالي الإنسي عبر التصوير بالرنين المغناطيسي والفحص السريري
• عدم وجود التهاب مفاصل ركبة (تم تأكيده عبر الأشعة السينية باستخدام درجة Kellgren-Lawrence 0-1)
• عدم وجود تاريخ لرضح ركبة كبير أو ركبة مقفلة

تم توزيع المشاركين عشوائيًا إما إلى جراحة استئصال غضروف هلالي جزئي بالمنظار فعلية (70 مريضًا) أو جراحة وهمية (76 مريضًا). حاكى الإجراء الوهمي الجراحة الحقيقية—بما في ذلك شقوق الجلد، وأصوات جراحية، ووقت متطابق في غرفة العمليات—ولكن لم تتم إزالة أي نسيج غضروفي. تلقى كلا المجموعتين رعاية ما بعد الجراحة متطابقة، بما في ذلك أجهزة المساعدة على المشي وبرامج التمارين المنزلية.

شملت النتائج الرئيسية التي تم قياسها على مدى 24 شهرًا:

• المقاييس الأساسية:
  • درجة مقياس WOMET (جودة الحياة الخاصة بالغضروف الهلالي، مقياس 0-100)
  • درجة Lysholm للركبة (وظيفة الركبة، مقياس 0-100)
  • ألم الركبة بعد التمرين (مقياس 0-10)
• المقاييس الثانوية: رضا المريض، معدلات كشف التعمية للعلاج، العودة إلى الأنشطة الطبيعية، واختبارات الغضروف الهلالي السريرية

حلل الباحثون أيضًا فئتين فرعيتين: المرضى الذين يعانون من أعراض ميكانيكية (46% من المشاركين) وأولئك الذين يعانون من أنماط تمزق غير مستقرة (49-54% من المشاركين). ركز التحليل الإحصائي على ما إذا كانت الفروق بين المجموعات تتجاوز العتبات المحددة للأهمية السريرية—15.5 نقطة لـWOMET، و11.5 لـLysholm، و2.0 لدرجات الألم.

النتائج التفصيلية: ما اكتشفته الدراسة

في المتابعة عند 24 شهرًا (مع فقدان متابعة مشاركين فقط)، أظهرت كل من مجموعة الجراحة والمجموعة الوهمية تحسنًا كبيرًا من خط الأساس. ومع ذلك، لم تظهر فروق ذات دلالة إحصائية بين الجراحة الفعلية والوهمية في أي مقياس للنتائج:

النتائج الأساسية

• درجات WOMET تحسنت 27.3 نقطة في مجموعة استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل 31.6 في مجموعة الجراحة الوهمية (الفرق: -4.3؛ فاصل الثقة 95%: -11.3 إلى 2.6)
• درجات Lysholm تحسنت 23.1 نقطة في مجموعة استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل 26.3 في مجموعة الجراحة الوهمية (الفرق: -3.2؛ فاصل الثقة 95%: -8.9 إلى 2.4)
• الألم بعد التمرين انخفض 3.5 نقطة في مجموعة استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل 3.9 في مجموعة الجراحة الوهمية (الفرق: -0.4؛ فاصل الثقة 95%: -1.3 إلى 0.5)

لم يغير تعديل العمر، والجنس، والتغيرات التنكسية الطفيفة هذه الاستنتاجات. يؤكد الشكل 2 في الورقة الأصلية بصريًا مسارات التحسن المتداخلة طوال فترة الدراسة.

النتائج الثانوية

كانت معدلات رضا المرضى والتحسن الملحوظ متطابقة تقريبًا بين المجموعات:

• 77.1% راضون عن استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل 78.4% عن الجراحة الوهمية (p=1.000)
• 87.1% أبلغوا عن تحسن مع استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل 85.1% مع الجراحة الوهمية (p=0.812)
• طلب 7.1% فقط من مرضى استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار كشف التعمية بسبب أعراض مستمرة مقابل 9.2% من مرضى الجراحة الوهمية (p=0.767)

نتائج أخرى ملحوظة:

• معدلات إعادة الجراحة: 5.7% (استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار) مقابل 9.2% (الوهمية)
• حدثت حالة خطيرة واحدة (عدوى الركبة) في مجموعة استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار
• لا فروق في العودة إلى الأنشطة الطبيعية (72.5% مقابل 78.4%) أو اختبارات الغضروف الهلالي الإيجابية خلال الفحوصات السريرية

تحليلات الفئات الفرعية

خلافًا للافتراضات الشائعة:

• لم يظهر المرضى الذين يعانون من أعراض ميكانيكية (انحصار/تقييد) فائدة إضافية من استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار
• أولئك الذين يعانون من أنماط تمزق غير مستقرة (طولية، مقبض دلو، أو رفرفية) أيضًا لم يظهروا ميزة مع الجراحة

أكدت الاختبارات الإحصائية للتفاعل عدم وجود فروق ذات معنى في النتائج لأي من الفئتين الفرعيتين (p>0.05 لجميع المقارنات).

التداعيات السريرية: ما يعنيه هذا للمرضى

توفر هذه التجربة العشوائية لمدة عامين أدلة قوية على أن استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار لا يقدم أي ميزة يمكن اكتشافها على الجراحة الوهمية للمرضى الذين يعانون من تمزقات غضروف هلالي تنكسية دون التهاب مفاصل. النتائج المتطابقة تقريبًا في كلا المجموعتين تشير إلى أن الفوائد الملحوظة للجراحة قد تنبع إلى حد كبير من تأثيرات وهمية، أو شفاء طبيعي، أو إعادة تأهيل بالتمارين.

من الجدير بالذكر أن الدراسة تتحدى معتقدين واسعي الانتشار حول متى قد تساعد الجراحة:

1. الأعراض الميكانيكية (مثل انحصار أو تقييد الركبة) لم تتنبأ بنتائج جراحية أفضل.
2. أنماط التمزق غير المستقرة (غالبًا ما تعتبر أكثر خطورة) لم تظهر فائدة إضافية من استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار.

تتوافق هذه النتائج مع الإرشادات الحديثة التي تثبط استخدام استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار كعلاج أولي. كما تساعد في تفسير سبب أن المرضى الذين "يفشل" العلاج المحافظ ويختارون لاحقًا الجراحة غالبًا ما يبلغون عن تحسن—يبدو أن فعل الخضوع لأي إجراء فعال بنفس قدر إزالة الغضروف الفعلية في هذه الفئة من السكان.

قيود الدراسة

على الرغم من متانتها، كانت لهذه التجربة قيود مهمة:

• استبعدت المرضى الذين يعانون من تمزقات غضروف هلالي رضحية (مثل من السقوط أو إصابات الرياضة)، لذا تنطبق النتائج فقط على التمزقات التنكسية.
• كانت المتابعة محدودة بعامين؛ النتائج طويلة المدى لا تزال غير معروفة.
• كان جميع المشاركين فنلنديين، مما قد يحد من إمكانية تعميم النتائج على مجموعات سكانية أخرى.
• رفض 24 مريضًا مؤهلًا التوزيع العشوائي وخضعوا لاستئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مباشرة، على الرغم من أن نتائجهم بدت مشابهة للمشاركين في التجربة.

تصميم الجراحة الوهمية—على الرغم من صرامته العلمية—يثير أيضًا اعتبارات أخلاقية حول إجراء عمليات وهمية. ومع ذلك، تم اعتبار الحد الأدنى من المخاطر والقيمة السريرية العالية للنتائج مبررًا.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه النتائج، يجب على المرضى الذين يعانون من تمزقات غضروف هلالي تنكسية دون التهاب مفاصل النظر في ما يلي:

1. إعطاء الأولوية للأساليب غير الجراحية: يجب أن تكون برامج التمارين، والعلاج الطبيعي، وإدارة الألم هي الاستراتيجية العلاجية الأولية.
2. التشكيك في الجراحة للأعراض الميكانيكية: لا تفترض أن أحاسيس الانحصار/التقييد تتطلب جراحة فورية—هذه الأعراض لم تتنبأ بنتائج أفضل في هذه الدراسة.
3. فهم التأثيرات الوهمية: اعترف بأن الفوائد الجراحية الملحوظة قد تنبع من الشفاء الطبيعي أو عوامل نفسية بدلاً من إزالة النسيج.
4. مناقشة البدائل: إذا كنت تفكر في استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار بعد فشل العلاج المحافظ، اسأل طبيبك عن برامج التمارين الخاضعة للإشراف أو خيارات أخرى.
5. مراقبة النتائج طويلة المدى: بينما تظهر بيانات العامين عدم وجود ميزة جراحية، استمر في الفحوصات المنتظمة لتتبع صحة الركبة.

تتوافق هذه التوصيات مع الإرشادات الحالية من الجمعيات العظمية الكبرى مع دمج الأدلة الرائدة لهذه التجربة حول التأثيرات الوهمية.

معلومات المصدر

عنوان البحث الأصلي: استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل الجراحة الوهمية لتمزق غضروف هلالي تنكسي: متابعة لمدة عامين للتجربة العشوائية المضبوطة
المؤلفون: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen, باحثو FIDELITY
المجلة: حوليات أمراض الروماتيزم (2018;77:188-195)
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172
هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث خضع لمراجعة الأقران وتحافظ على جميع البيانات والنتائج الأصلية.