جراحة الجنين بالمنظار: علاج التشوهات الخلقية قبل الولادة

القفز إلى القسم

• علاج متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم
• مضاعفات الحمل أحادي المشيمة
• إصلاح فتق الحجاب الحاجز الخلقي
• التدخل لعلاج اضطراب نظم قلب الجنين
• جدل جراحة السنسنة المشقوقة
• مؤشرات جراحة الجنين المستقبلية
• النص الكامل

علاج متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم

حققت جراحة الجنين بالمنظار أول نجاح لها في علاج متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم (TTTS). يشرح الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، أن هذه الحالة تصيب التوائم أحادية المشيمة الذين يتشاركون مشيمة واحدة. تسبب الاتصالات الوعائية غير الطبيعية على سطح المشيمة اختلالاً في تدفق الدم بين التوأمين. تتضمن العملية الرائدة تخثير هذه الأوعية المشتركة باستخدام منظار دقيق.

يلاحظ الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، أن الحمل نفسه يساعد في هذه الجراحة. حيث يوفر السائل الأمنيوسي الوفير رؤية واضحة لمجال الجراحة. أصبحت هذه التقنية، التي طورت عام 1991، المعيار العالمي للرعاية. حولت النتائج من معدل وفيات 90% إلى معدل بقاء على قيد الحياة 90% للتوأم المصاب.

مضاعفات الحمل أحادي المشيمة

تتعامل جراحة الجنين مع عدة مضاعفات تهدد الحياة في حالات الحمل أحادية المشيمة. يصف الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، تقييد النمو داخل الرحم الانتقائي (sIUGR). في هذه الحالة، يكون أحد التوأمين مقيد النمو بشدة ومريضاً. يمكن لجراحة الليزر فصل الدورتين الدمويتين لإنقاذ التوأم الأكثر صحة.

مؤشر آخر هو الإنهاء الانتقائي للشذوذ الجنيني المميت. يمكن للجراحين سحب الحبل السري للتوأم المصاب باستخدام الليزر أو الملقط ثنائي القطب. وهذا يحافظ على حياة التوأم السليم. يسلط الدكتور فيل أيضاً الضوء على متلازمة التروية الشريانية المعكوسة للتوأم (TRAP). وهذا يتضمن تخثير حبل التوأم عديم الجدوى عديم الرأس لمنع الحمل الزائد على القلب في التوأم المضخ.

إصلاح فتق الحجاب الحاجز الخلقي

الفتق الحجابي الخلقي الشديد هو مؤشر رئيسي آخر للتدخل الجنيني. يشرح الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، آلية المرض. حيث تنتفخ الأعضاء البطنية إلى الصدر عبر فتحة في الحجاب الحاجز. وهذا يضغط على الرئتين ويعيق تطورهما بشدة.

تسمى العملية بالمنظار سد القصبة الهوائية للجنين بالمنظار (FETO)، حيث تسد القصبة الهوائية للجنين مؤقتاً. يتم وضع بالون داخل القصبة الهوائية لحبس سائل الرئة. وهذا يزيد الضغط داخل القصبة الهوائية ويعزز نمو الرئة. بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع، يتم إزالة البالون. يناقش الدكتور أنطون تيتوف، طبيب مختص، التأثير الكبير. يمكن لهذا التدخل زيادة معدل البقاء على قيد الحياة من 10% إلى 20-30% في الحالات الأكثر شدة.

التدخل لعلاج اضطراب نظم قلب الجنين

يمكن لجراحة الجنين علاج حالات نادرة من تسرع قلب الجنين المقاوم للأدوية. يحدد الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، أن هذا يكون للرفرفة الأذينية. يمكن أن يؤدي هذا الاضطراب إلى فشل قلبي صريح إذا فشل العلاج الدوائي. تقنية المنظار تتكيف مع الأدوات المستخدمة للحالات الأخرى.

يمرر الجراحون مسبار تنظيم ضربات صغير إلى مريء الجنين خلف القلب. ثم ينظمون ضربات القلب لإيقاف النظم غير الطبيعي. عند إعادة التشغيل، غالباً ما يستأنف القلب نظمه الجيبي الطبيعي. يؤكد الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، أن هذه المؤشرات نادرة للغاية ولكنها تظهر تنوع أدوات جراحة الجنين.

جدل جراحة السنسنة المشقوقة

تمثل جراحة الجنين للسنسنة المشقوقة توسعاً مثيراً للجدل في المؤشرات. يلاحظ الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، أن المبدأ الأساسي لجراحة الجنين كان منع الوفاة أو العواقب الوخيمة غير القابلة لل reversal. لا تسبب السنسنة المشقوقة عادة وفاة الجنين. الهدف هو تحسين النتائج العصبية، خاصة الوظيفة الحركية، لكنها لا تعالج سلس البول.

تتضمن العملية إغلاق عيب القيلة النخاعية السحائية بالمنظار داخل الرحم. يلاحظ الدكتور فيل انقساماً ثقافياً وقانونياً. في أوروبا، حيث يكون الإنهاء أكثر سهولة، نادرة هذه الجراحة. في الولايات المتحدة ومناطق أخرى، تقدم بشكل متكرر كبديل. وهذا يدفع حدود الإطار الأخلاقي الأساسي لجراحة الجنين.

مؤشرات جراحة الجنين المستقبلية

قد يشمل مستقبل جراحة الجنين حالات جديدة لكنه يواجه عقبات كبيرة. يناقش الدكتور إيف فيل، طبيب مختص، ورم العجز العصعصي، وهو ورم وعائي بشدة. يمكن أن يؤدي إلى فشل قلبي جنيني، لكن محاولات العلاج بالمنظار فشلت حتى الآن. قد يبقى هذا مؤشراً لجراحة الجنين المفتوحة، التي تتضمن فتح الرحم.

يعبر الدكتور فيل عن تحذير قوي ضد تقنيات جراحة الجنين المفتوحة. مخاطر الأم كبيرة، بما في ذلك تمزق الرحم والمشيمة الملتصقة في حالات الحمل المستقبلية. يذكر تفضيله لتطوير مؤشرات طفيفة التوغل بالمنظار فقط. وهذا يعطي أولوية لسلامة الأم مع تقدم رعاية الجنين، وهو شعور يعتقد أنه مشترك بين العديد من المرضى والممارسين.

النص الكامل

الدكتور أنطون تيتوف، طبيب مختص: أنت أحد الخبراء الرائدين في طب الأم والجنين والتشوهات الخلقية للجنين. أنت أيضاً خبير في جراحة الجنين بالليزر أثناء الحمل. ما هي المشاكل الطبية النموذجية التي تحلها للنساء الحوامل؟ ما هي التشخيصات التي يمكن علاجها بجراحة الجنين بالمنظار؟

الدكتور إيف فيل، طبيب مختص: صحيح. إذن، يجب أن تكون الحالات قابلة للتعرف قبل العلاج. هناك عدد محدود منها. زمنياً، كانت الأولى التي استخدمت بالفعل لمحاولة ثم توحيد تنظير الجنين هي حالة تصيب التوائم أحادية المشيمة. تسمى متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم.

أنت لا تجري الجراحة على الأجنة نفسها، ولكنك تجري الجراحة على المشيمة. يتشارك التوأمان المشيمة نفسها. تظهر هذه المشيمة سمات نموذجية للمشاركة في جزء من المشيمة عبر أوعية تمر عبر الصفائح المشيمية. بمجرد أن تتمكن من التعرف على النمط، يمكنك أيضاً تخثير تلك الأوعية المشتركة بين الجنينين. فعلنا ذلك في عام 1991 باستخدام تنظير دقيق تم تطويره لأغراض أخرى، مثلاً جراحة الأنف والحنجرة، وأيضاً لجراحة المسالك البولية للأطفال.

يقل قطر تلك المناظير عن مليمترين. وجدنا مقبولاً إدخال ذلك عبر قسطر عبر جدار البطن الأمومي إلى الرحم وإلى السائل الأمنيوسي. تساعد حالة الحمل نفسها في الجراحة كثيراً لأنها تنتج الكثير من السائل الأمنيوسي، مما يمنحك رؤية واضحة جداً لمجال عملك. هذا ليس شيئاً يحدث كثيراً في الحالات الأخرى التي سأناقشها. لكن هذه كانت مواتية بشكل خاص.

خلال الثلاثين عاماً الماضية تقريباً، أصبحت تقنية جراحة الجنين بالمنظار معيار الرعاية لهذه الحالة والحالات الأخرى المتعلقة بأحادية المشيمة. وهذا يعني أن جنينين يتشاركان المشيمة نفسها. كانت جراحة المشيمة المحاولة الأولى والنجاح الأول.

ينطبق ذلك أيضاً على تقييد النمو الانتقائي في أحد التوأمين أحاديي المشيمة. عندما يكون أحد هذين التوأمين، الصغير، مريضاً جداً، يكون من المنقذ للحياة أحياناً، على الأقل للتوأم الآخر، فصل التوأمين. يكون من الضروري أو المقبول أحياناً أيضاً تخثير الحبل السري لأحد التوأمين عندما يكون هناك تشوه مميت في أحد التوأمين.

لذا فهو إنهاء انتقائي للحمل عن طريق سد الحبل السري. يمكن القيام بذلك إما بالليزر أو تخثير الحبل بالملقط ثنائي القطب، لكن هذا يكون تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. إذن فهو طيف واسع من الأمراض المتعلقة بأحادية المشيمة، حيث إما تحاول إنقاذ كلا الجنينين، كما في نقل الدم من توأم إلى توأم، أو تريد التأكد من أن التوأم الطبيعي يبقى على قيد الحياة وبصحة جيدة.

يجب عليك بعد ذلك إما الانفصال عن جنين مريض جداً أو تخثير حبل الجنين المريض جداً. أو تخثير حبل الجنين غير المكتمل، مثل التوأم عديم الرأس. متلازمة التروية الشريانية المعكوسة للتوأم (TRAP)، حيث توجد كتلة من أنسجة الجنين، لكنها ليست جنيناً ولا embrio. وهذا ملتصق بحبل ويسبب حمل زائد على القلب في جنين طبيعي بخلاف ذلك بجواره. لذا يجب عليك فصل هذا النوع من الورم عن التوأم.

هذا هو كل شيء عن أحادية المشيمة. في العالم بخلاف ذلك، يمثل طيف أمراض أحادية المشيمة probably 80% من جراحة الجنين أو داخل الرحم.

ثم لديك مؤشرات أخرى تم تطويرها لاحقاً. أحدها يتعلق بالفتق الحجابي، الفتق الحجابي الخلقي، حيث تترك فتحة في الحجاب الحاجز الأعضاء البطنية تنتفخ من البطن إلى الصدر. وهذا يضغط على الرئتين، والمشكلة هنا هي تطور الرئة.

لمساعدة الكفاح ضد الضغط الميكانيكي للأحشاء في الصدر والسماح بمساحة أكبر لنمو الرئة، يمكنك سد القصبة الهوائية للجنين مؤقتاً. لهذا، هو تنبيب الجنين. تستخدم نفس المعدات كما في متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم. تدخل إلى الرحم، السائل الأمنيوسي، تفتح الفم، تدخل إلى القصبة الهوائية. تدفع بالوناً تنفخه.

تتركه لمدة ثلاثة إلى أربعة أسابيع لإعطاء الوقت لتلك الرئتين للنمو والاستفادة من إفراز القصيبات الطرفية وعوامل نمو الحويصلات الهوائية. ثم تعود بنفس الطريقة، وتزيل البالون أو السدادة، كما تسمى. عندما يولد هذا الطفل، تكون قد حسنت فرص هؤلاء الأطفال للقدرة على التنفس أو الإنعاش.

أقول في الحالات الأكثر شدة حيث يكون معدل البقاء على قيد الحياة حوالي 10%، يُفترض الآن أنك تزيد البقاء على قيد الحياة مرتين أو ثلاث مرات. لذا فهو ليس علاجاً نهائياً، لكنه تحسن كبير. بالنسبة لنقل الدم من توأم إلى توأم، انتقلنا من 90% وفاة إلى 90% بقاء على قيد الحياة، لذا تكون الفائدة أوضح بكثير.

بعد الفتق الحجابي الخلقي، اعتقدنا أنه يمكننا استخدام نفس الجهاز في حالة أخرى، وهي اضطراب نظم قلب الجنين، تسرع القلب. في شكل معين من اضطراب النظم، وهو الرفرفة. الرفرفة هي اتصال خاطئ بين الأذينين والبطينين، حيث ينبض الأذينان أسرع بكثير من البطينين. يحدث الاتصال بين الأذينين والبطينين مرة واحدة من أصل أربعة أو شيء من هذا القبيل.

ثم يتطور ذلك إلى فشل قلبي. عندما يكون هناك فشل قلبي صريح، وفشل العلاج الدوائي - لدينا عدة أدوية يمكننا محاولة إيقاف هذا - ثم نستخدم نفس أدوات المنظار. بدلاً من استهداف القصبة الهوائية، ندخل إلى المريء. بالمنظار، نمرر أيضاً مسبار تنظيم صغير، مسبار تنظيم ضربات، نفس مسبار تنظيم ضربات الذي يستخدمه أطباء الأطفال في هذه الحالات بعد الولادة.

نذهب خلف القلب خلف الأذين الذي ينبض بشكل خاطئ، وننظم ضربات القلب فقط. يتوقف القلب ثم يبدأ مرة أخرى. عادة، يبدأ مرة أخرى بالنظم الصحيح. لذا فعلنا ذلك بضع مرات. المؤشرات نادرة للغاية. إنها مشكلة نادرة. عادة ما تحل هذه المشكلة بالأدوية، لكن للأشكال المقاومة، يمكننا استخدام جراحة الجنين.

طورنا مجموعة أدوات كبيرة تعتمد على الوصول بالمنظار إلى الجنين. ثم استخدم فريق في هيوستن تنظير الجنين لإغلاق السنسنة المشقوقة داخل الرحم. هذا مؤشر مثير للجدل بكثير لأنه ليس مسألة حياة أو موت. ما أسس جراحة الجنين هو حالة مميتة إذا لم تعالج قبل الولادة، أو عواقب وخيمة غير قابلة لل reversal إذا لم تعالج قبل الولادة.

يجب تأجيل كل شيء آخر حقًا لما بعد الولادة لأن عيوب ومخاطر جراحة الجنين واضحة بسبب اختراق الرحم؛ مما قد يتسبب في الولادة المبكرة. كان الهدف الأساسي من جراحة الجنين هو منع وفاة الأجنة. عندما ننتقل إلى حالة السنسنة المشقوقة، فإن هذا يتجاوز ذلك المبدأ لأن السنسنة المشقوقة لن تُشفى. ستظل الآثار المترتبة على السنسنة المشقوقة موجودة.

لكن أظهرت دراسة سريرية كبيرة أن هناك تحسنًا محتملًا في القدرة الحركية. جراحة الجنين لا تحل مشاكل سلس البول المرتبطة بالسنسنة المشقوقة. لذا انتقلت عدة فرق طبية إلى بدائل أخرى. في أوروبا، مؤشر جراحة السنسنة المشقوقة نادر جدًا، على الرغم أن السنسنة المشقوقة ليست نادرة لأن الناس في أوروبا عادة يختارون إنهاء الحمل.

في الولايات المتحدة وأجزاء أخرى من العالم، حيث إنهاء الحمل ليس متاحًا بكثرة ولا يُطلب بنفس القدر، فإن هذا بديل قيد التطوير. لدينا هنا أيضًا بعض الحالات التي نقوم بها كل عام. نقوم بذلك بنفس الطريقة باستخدام المنظار داخل الرحم. ولكن لتسهيل الحركات لأنك الآن تجري عملية جراحية فعليًا على الملامح، نفتح بطن الأم ولكن ليس الرحم.

نغلق السنسنة المشقوقة عبر منفذ آخر ونضع بعض الغرز عليها بعد فصل الآفة. لذا فإن تلك حالات القيلة السحائية النخاعية تقع على حدود ما تُجرى له جراحة الجنين. من المحتمل أن تظهر مؤشرات أخرى في المستقبل لجراحة الجنين بالمنظار.

لكن أحد أكبر الإخفاقات أو العقبات هو حالة تسمى ورم عجزي عصعصي، وهو ورم ضخم في العجز والعصعص. كما يشير اسم الورم العجزي العصعصي، فهو غني بالأوعية الدموية. يتقدم بسرعة كبيرة نحو فشل القلب. لكن كتلة الأنسجة كبيرة جدًا والأوعية الدموية كثيرة لدرجة أن كل المحاولات حتى الآن، سواء بالمنظار أو تحت الموجات فوق الصوتية، قد فشلت.

قد يكون هذا أحد آخر المؤشرات لجراحة الرحم المفتوحة، حيث تفتح الرحم. الآن، عندما تفعل ذلك، فإنك تدخل مرة أخرى منطقة أخرى، وهي المراضة التي تسببها للمرأة. على الأقل في ممارستنا، هذا خط لا نريد تجاوزه. هذا هو الحد الذي لا نريد oltrepassarlo.

لا نريد تعريض هؤلاء النساء لخطر كبير خلال هذا الحمل أو للحمل القادم. كانت هناك تقارير عن هذه الجراحة الجنينية المفتوحة. آثار الرحم، خطر تمزق الرحم، خطر المشيمة الملتصقة، حيث تعلق المشيمة في الندبة. لذا لا نريد تجاوز هذا الخط.

نحن مستعدون لتطوير أي مؤشرات أخرى ممكنة، لكننا لا نريد فتح الرحم. النساء الفرنسيات أيضًا لا يرغبن في ذلك كثيرًا. غالبًا. ربما لأسباب ثقافية. وربما أيضًا لأسباب قانونية، حيث في فرنسا، يُسمح بإنهاء الحمل حتى نهايته عندما يكون مرض الجنين شديدًا.