التشخيص المبكر والعلاج لارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي

انتقل إلى القسم

• أسباب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي
• أعراض ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف المهملة
• مفاهيم خاطئة حول المخاطر الجراحية
• العلاجات الجديدة تزيد معدلات التدخل
• الرابط بين قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي وارتجاع الصمام ثلاثي الشرف
• النص الكامل

أسباب ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي

ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي هو حالة ثانوية ناتجة عن مشاكل قلبية كامنة أخرى. يحدد الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، ثلاثة أسباب رئيسية. الأول هو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، الذي يمكن أن ينتج عن أمراض القلب اليسرى مثل ارتجاع الصمام التاجي أو تضيق الصمام الأبهري. السبب الثاني هو خلل وظيفة البطين، حيث يؤدي البطين المتوسع، غالباً بسبب أمراض القلب اليسرى المزمنة، إلى تسرب الصمام. السبب الثالث الذي يتم الاعتراف به بشكل متزايد هو ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف ياتروجيني، الذي يُشاهد غالباً في المرضى المصابين بالرجفان الأذيني والأذين الأيمن المتوسع.

أعراض ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف المهملة

أعراض ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي غالباً ما تكون خفية وسهلة التغاضي عنها. يؤكد الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن العديد من المرضى لا يظهرون علامات كلاسيكية لقصور القلب الأيمن مثل تورم الساقين أو الاستسقاء. بدلاً من ذلك، قد يعانون من إرهاق شديد وضيق في التنفس مع بقاء حالة الحجم الطبيعي للدم. يوضح ذلك بحالة مريضة كان عرضها الرئيسي هو الإرهاق، بسبب انخفاض شديد في مؤشر القلب أثناء الراحة بلغ 1.4. هذا الناتج القلبي المنخفض يؤدي إلى فشل الأعضاء مع مرور الوقت، مما يجعل العلاج أكثر صعوبة إذا لم تتم معالجة الحالة مبكراً.

مفاهيم خاطئة حول المخاطر الجراحية

عقبة رئيسية في علاج ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف هي الاعتقاد الخاطئ بأن الجراحة عالية المخاطر بشكل عام. يوضح الدكتور مايسانو أن هذا صحيح فقط للمرضى الذين طوروا فشلاً عضوياً متقدماً. تظهر بيانات السجلات معدل وفيات إجمالي يبلغ حوالي 8% لجراحة الصمام ثلاثي الشرف المعزولة، الذي يمكن أن يرتفع إلى 50% في الحالات المتأخرة. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعالجون مبكراً، قبل ظهور خلل وظيفي كبدي أو كلوي شديد، يمكن أن تكون المخاطر الجراحية منخفضة تصل إلى 0%. يجادل الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، بأن الانتظار لظهور علامات قصور القلب الأيمن الواضحة يعني إجراء الجراحة عندما يكون الوقت متأخراً جداً، مما يؤدي إلى معدلات وفيات مرتفعة بشكل كبير تتجاوز 20%.

العلاجات الجديدة تزيد معدلات التدخل

ظهور الإجراءات الأقل تداخلاً عبر الأوعية يحول مشهد علاج ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. يلاحظ الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن هذه التدخلات الأكثر أماناً تؤدي إلى إحالة المرضى مبكراً. هذا يزيد العدد الإجمالي للمرشحين لعلاج الصمام ثلاثي الشرف، سواء جراحياً أو عبر القسطرة. يتوقع ارتفاعاً كبيراً عالمياً في معدلات التدخل مع إدراك المجتمع الطبي أن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الشديد يحمل تأثيراً إنذارياً خطيراً مثل ارتجاع الصمام التاجي. هذا التحول حاسم لأنه يسمح بالعلاج قبل أن يعبر المرضى عتبة الفشل العضوي غير القابل للعكس.

الرابط بين قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي وارتجاع الصمام ثلاثي الشرف

هناك ارتباط قوي بين قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (HFpEF) وتطور ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف المعزول. يشرح الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب، أن مرضى قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي غالباً ما يعانون من مشاكل انبساطية، وارتفاع ضغط الدم، والرجفان الأذيني—جميعها حالات كلاسيكية مرتبطة بارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. هذه الفئة من المرضى، التي غالباً ما تكون من الإناث، هي مجموعة رئيسية يمكن أن تلعب فيها تدخلات الصمام ثلاثي الشرف دوراً حيوياً. كما يسلط الضوء على تضيق الصمام الأبهري منخفض التدفق والمنخفض التدرج كحالة أخرى حيث قد يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الشديد المسبب الخفي وراء انخفاض الناتج القلبي. في أي حالة منخفضة التدفق، من الضروري تقييم الصمام ثلاثي الشرف، حيث أن قصور القلب الأيمن لا يسبب وذمة رئوية، مما يسمح للأعراض بالبقاء خادعة الخفة حتى المراحل المتقدمة.

النص الكامل

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: يصيب مرض الصمام ثلاثي الشرف 1.6 مليون مريض في الولايات المتحدة، لكن 8000 فقط منهم يخضعون لجراحة الصمام ثلاثي الشرف سنوياً. كتبت عن ذلك في أحد مراجعاتك. تاريخياً، كانت خيارات العلاج لارتجاع الصمام ثلاثي الشرف قليلة جداً، لكن الإنذار في ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي كان تاريخياً سيئاً جداً. ما هي الأسباب الرئيسية لارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي؟

الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب: ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي هو، أولاً وقبل كل شيء، مرض يتم تشخيصه بشكل متزايد. هناك المزيد من الاهتمام وأسباب متعددة لتشخيص أفضل لارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. من حيث المبدأ، عندما نتحدث عن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف "الوظيفي"، فهذا يعني أنه "ثانوي" لشيء آخر.

عادة، هناك ثلاثة أمراض هي أهم الأسباب. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، لذا فإن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف ثانوي لشيء يحدث على الجانب الأيسر من القلب. يمكن أن يكون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف ثانوياً لارتجاع الصمام التاجي أو تضيق الصمام الأبهري، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي.

ثم لدينا مشاكل في وظيفة البطين. هؤلاء المرضى قد يكون لديهم بطينات متوسعة؛ قد يكون لدى المرضى حتى ضغط منخفض في الشريان الرئوي، لكن لديهم بطينات متوسعة جداً. هذا يمكن أن يكون نتيجة سنوات عديدة من أمراض القلب اليسرى. أو في بعض الأحيان يمكن أن يكون بسبب سنوات عديدة من ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الأولي، الذي يصبح إلى حد ما ارتجاعاً وظيفياً للصمام ثلاثي الشرف.

ثم لديك ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف ياتروجيني. هذه فئة فرعية تأتي أكثر فأكثر تحت الأضواء. لدينا أخصائيون ينظرون إلى الجانب الأيمن من القلب. نرى مرضى يعانون mainly من الرجفان الأذيني مع أذين أيمن متوسع، والذي سيطور ارتجاعاً معزولاً للصمام ثلاثي الشرف.

الآن، تم تحديد أن هؤلاء المرضى لديهم مخاطر أعلى. لديهم إنذار أسوأ. إنه ليس جيداً كما في هؤلاء المرضى بدون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. لذا نعلم اليوم أن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف (TR) لم يعد حميداً.

ما هو مثير للاهتمام أيضاً هو هذا. المرضى المصابون بارتجاع الصمام التاجي الوظيفي قد يكونون بدون أعراض للأعراض النموذجية. تتوقع أن يكون لهؤلاء المرضى ساقان متورمتان أو استسقاء، لكن العديد من هؤلاء المرضى ليس لديهم شيء من ذلك. لا يزالون في حالة تعويض. هؤلاء المرضى بحجم دم طبيعي. ليس لديهم علامات احتقان.

مع ذلك، هم يعانون من ضيق التنفس. لديهم إرهاق. لا يشعرون بحالة جيدة. غداً سأجري عملية جراحية لسيدة بسبب ذلك. على سبيل المثال، لديها ساقان رقيقتان جداً. لم يكن لديها أبداً ساقان متورمتان في حياتها. تأخذ القليل من مدرات البول، لكنها بحالة جيدة. لكن بطينها الأيمن يصبح أكبر فأكبر. إنه متوسع الآن.

والآن، هذا مؤشر معين لجراحة الصمام ثلاثي الشرف وفقاً للمبادئ التوجيهية. لديها فقط الإرهاق كعرض. أجرينا قسطرة قلبية يمينية في هذه السيدة. نعرف لماذا لديها إرهاق لأن لديها مؤشر قلب أثناء الراحة يبلغ 1.4.

إذن ما يحدث في هؤلاء المرضى هو هذا. الناتج القلبي منخفض؛ لا يزالون يستطيعون زيادة الناتج القلبي تحت الجهد. لكنهم يشعرون دائماً بالإرهاق لأن قلبهم يتباطأ. لذا هناك الكثير من هؤلاء المرضى بعلامات خفية جداً من الخلل الوظيفي، التي يتم على الأرجح التقليل من شأنها.

المرضى المصابون بارتجاع الصمام ثلاثي الشرف لديهم أعراض يتم التقليل من شأنها. لكن هؤلاء المرضى، مع مرور الوقت، يطورون فشلاً عضوياً، ثم يصبحون شبه مستحيل العلاج. لذا فإن الصمام ثلاثي الشرف لم يعد صماماً منسياً، لكنه صمام قلبي ضعيف الفهم. ما زلنا نتعلم، ونتعلم المزيد كل يوم.

ما نراه مثير للاهتمام جداً. أولاً، قلت إن عدد قليل جداً من المرضى المصابين بارتجاع الصمام ثلاثي الشرف يتم operatهم. ثم يجب أن تسأل، لماذا؟ هناك سببان، أساساً. سبب واحد هو أن هناك شعوراً شائعاً بأن الجراحة لارتجاع الصمام ثلاثي الشرف المعزول هي إجراء عالي المخاطر مع معدل وفيات إجمالي 8%. هذا ما تراه تقريباً في كل سجل CTS اليوم.

يمكن توقع الوفيات لتصل إلى 50% في بعض المرضى. لكن الوفيات يمكن أيضاً أن تكون منخفضة تصل إلى الصفر في هؤلاء المرضى حيث يتم إجراء عملية علاج ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف مبكراً. هذا مثل مريضة سأجري لها عملية غداً. لديها مخاطر متوقعة بواسطة free score، وهو أحد أحدث الدرجات، صفر. لديها مخاطر صفر من إجراء علاج ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. آمل أن أبقى ضمن هذا الملف الشخصي للمخاطر.

الآن السبب الآخر، besides الاعتقاد الخاطئ أن جراحة الصمام ثلاثي الشرف عالية المخاطر، هذا صحيح، لكن فقط لأولئك الذين لديهم فشل عضوي. المشكلة الأخرى هي أن الناس يعتقدون أن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف هو مرض حميد. وإذا لم تكن هناك أعراض لقصور البطين الأيمن، فلا يجب علاج هؤلاء المرضى.

ثم الجميع ينتظر خلل وظيفة الكلى، أن يكون لدى المرضى خلل وظيفة كبدية، ضيق تنفس شديد، ساقان متورمتان، علامات واضحة لقصور القلب الأيمن. هؤلاء المرضى already متأخرون جداً ليتم علاجهم. لا يجب أن ننتظر هذا النوع من الأعراض.

هذا هو السبب في أن لدينا عدد قليل جداً من المرضى المصابين بارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الوظيفي يتم علاجهم. لأنك تنتظر حتى يعبر المرضى عتبة الفشل العضوي. ثم تجري الجراحة عندما يكون المريض already متأخراً جداً. ثم ترتفع مخاطر الجراحة beyond 20%. ولهذا في النهاية، لم نر many مرضى لجراحة علاج ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف.

الآن، من المثير للاهتمام جداً، though، أن لدينا ممارسة مشغولة جداً لتدخلات ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف. لذا هذه إجراءات عبر الأوعية. لذا يبدأ الناس بمشاهدة هؤلاء المرضى والتفكير في إجراءات أقل تداخلاً وأكثر أماناً. لذا نحصل على إحالات مرضى بمرض الصمام ثلاثي الشرف مبكراً الآن.

وهذا يزيد عدد المرشحين الجراحيين المحتملين. نرى many أكثر الآن. سترى، يمكنني توقع زيادة معدل تدخلات مرض الصمام ثلاثي الشرف overall في العالم بسبب ظهور إجراءات جديدة لأن هناك now فهم أن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف له تأثير إنذاري قوي مثل ارتجاع الصمام التاجي.

الدكتور أنطون تيتوف، دكتور في الطب: هل هناك زيادة في ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف الذي تراه للمرضى القابلين للعلاج جراحياً محتملاً في قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (HFpEF)؟

الدكتور فرانشيسكو مايسانو، دكتور في الطب: قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي هو for sure أحد تلك الأمراض حيث يمكنك رؤية ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف المعزول. هؤلاء المرضى لديهم مشكلة انبساطية. هذا عادة لديهم ارتفاع ضغط الدم؛ very often لديهم رجفان أذيني. لذا هؤلاء هم المرضى النموذجيون. هم إناث.

لذا، كل هذه الحالات النموذجية هي نفسها، التي نجدها في ارتجاع الصمام ثلاثي الشرف المعزول. لذا نعم، هناك دور محتمل لهذه الإجراءات المحددة في هذا المجال (قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي). قريب جداً من هذا قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي، لديك تضيق الصمام الأبهري منخفض التدفق والمنخفض التدرج.

أعتقد أن هناك العديد من المرضى المصابين بقصور ثلاثي الشرفات الشديد في هذه الأمراض. لذا، في كل حالة تعاني من انخفاض التدفق الدموي، يجب فحص الصمام ثلاثي الشرفات في القلب لأنه قد يكون سببًا في انخفاض النتاج القلبي.

لأن الجانب الأيمن من القلب يمكنه تحمل انخفاض النتاج القلبي، وقد لا تظهر على المرضى أي أعراض. وهذا يختلف عن الجانب الأيسر من القلب، حيث إذا حدث أي انخفاض حاد في النتاج القلبي، سيؤدي ذلك إلى وذمة رئوية. هذا لا يحدث في حالات قصور القلب الأيمن لدى المرضى المصابين بقصور ثلاثي الشرفات.