العلاج الكيميائي المُسَخَّن أثناء الجراحة لسرطانات البطن: ما يحتاج المرضى إلى معرفته

جدول المحتويات

• خلفية: فهم النقائل الصفاقية
• كيفية إجراء البحث
• النتائج الخاصة بسرطان المعدة
• النتائج الخاصة بسرطان المبيض
• النتائج الخاصة بسرطان القولون والمستقيم
• ماذا تعني هذه النتائج
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

خلفية: فهم النقائل الصفاقية

تحدث النقائل الصفاقية عندما ينتشر السرطان إلى بطانة تجويف البطن (الصفاق). وهذا تطور شائع لسرطانات القولون والمستقيم، والمبيض، والمعدة، حيث يصيب 8-50% من المرضى المشخصين بهذه السرطانات. لسوء الحظ، تشير النقائل الصفاقية عادةً إلى تشخيص أسوأ مقارنة بانتشار السرطان إلى أعضاء أخرى مثل الكبد أو الرئتين.

واجه المرضى المصابون بالنقائل الصفاقية تاريخيًا خيارات علاج محدودة ومتوسط بقاء يتراوح بين 6 إلى 24 شهرًا فقط. كان النهج المعياري هو العلاج الكيميائي الجهازي (العلاج الكيميائي الذي ينتشر في جميع أنحاء الجسم) إما بمفرده أو مقترنًا بالجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية (CRS)، والتي تهدف إلى إزالة جميع الرواسب السرطانية المرئية.

نهج أكثر عدوانية يسمى الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية بالإضافة إلى العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (CRS + HIPEC) يتضمن الاستئصال الجراحي للسرطان المرئي متبوعًا بتدوير أدوية العلاج الكيميائي المسخنة مباشرة في تجويف البطن. قد تعزز الحرارة (عادة 42°م / 107.6°ف) فعالية العلاج الكيميائي ضد أي خلايا سرطانية مجهرية متبقية.

يحمل هذا النهج العلاجي مخاطر كبيرة، بما في ذلك معدلات مضاعفات كبرى تتراوح بين 10-15% وتكاليف تتراوح بين 20,000 إلى 80,000 دولار لكل مريض. نظرًا لهذه المخاطر والتكاليف الجسيمة، فإن تحديد ما إذا كان العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) يوفر فوائد ذات معنى للمرضى هو أمر بالغ الأهمية.

كيفية إجراء البحث

أجرى الباحثون مراجعة منهجية لجميع تجارب التحكم العشوائية المتاحة (المعيار الذهبي في البحث الطبي) المنشورة حتى 14 أبريل 2022. قاموا بالبحث في قواعد بيانات طبية متعددة بما في ذلك MEDLINE وEMBASE ومكتبة كوكرين لتحديد كل دراسة ذات صلة.

شمل التحليل ثماني تجارب عشوائية شارك فيها 955 مشاركًا عبر سبع دراسات (لم يمكن تضمين تجربة واحدة في التحليل العددي بسبب طريقة الإبلاغ عن البيانات). قارنت الدراسات بين نهجين علاجيين مختلفين:

• الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مقابل الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الجهازي
• الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مقابل العلاج الكيميائي الجهازي وحده

قيم الباحثون جودة الدراسة باستخدام معايير علمية صارمة (أداة ROB 2.0) وقيموا يقينية الأدلة باستخدام منهجية GRADE. حللوا البيانات حول البقاء على قيد الحياة، والأحداث الضارة الخطيرة، ونوعية الحياة، والوقت حتى تطور المرض.

احتوت معظم المقارنات على تجربة واحدة فقط باستثناء سرطان المبيض، الذي كان لديه ثلاث تجارب. وهذا حد من القدرة على دمج النتائج عبر دراسات متعددة لبعض أنواع السرطان.

النتائج الخاصة بسرطان المعدة

تبقى الأدلة الخاصة بالنقائل الصفاقية لسرطان المعدة غير مؤكدة للغاية. قدمت تجربة واحدة مع 68 مشاركًا بيانات قابلة للتحليل، بينما لم يمكن تضمين تجربة أخرى مع 105 مشاركين في التحليل العددي لكنها أبلغت عن عدم وجود فرق في البقاء بين مجموعات العلاج.

لمقارنة الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مقابل الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الجهازي، اعتبرت الأدلة ذات يقينية منخفضة جدًا. أظهر التأثير المقدر نسبة خطر 0.38 (فاصل ثقة 95% 0.21 إلى 0.70)، مما يشير إلى احتمال انخفاض الوفيات مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC)، لكن عدم اليقين العالي يعني أننا لا نستطيع استخلاص استنتاجات موثوقة.

وبالمثل، أظهرت الأحداث الضارة الخطيرة نسبة خطر 1.25 (فاصل ثقة 95% 0.37 إلى 4.26)، مما يشير إلى احتمال زيادة المضاعفات مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC)، ولكن مرة أخرى بأدلة ذات يقينية منخفضة جدًا.

لمقارنة الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مقابل العلاج الكيميائي الجهازي وحده، كانت تجربة صغيرة واحدة مع 17 مشاركًا متاحة فقط. اقترحت أن العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) قد يقلل الوفيات (نسبة خطر 0.40، فاصل ثقة 95% 0.30 إلى 0.52)، لكن حجم العينة الصغير جدًا يخلق عدم يقين عالي.

النتائج الخاصة بسرطان المبيض

بالنسبة للنساء المصابات بسرطان المبيض الظهاري في المرحلة الثالثة أو أعلى واللواتي يحتجن إلى جراحة استئصالية للخلايا السرطانية خلال الفترة الفاصلة (جراحة بعد العلاج الكيميائي الأولي)، فإن الأدلة تدعم بقوة النظر في العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC).

بجمع بيانات من ثلاث تجارب مع 500 مشارك، وجد الباحثون أن الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي تقلل على الأرجح الوفيات من جميع الأسباب مقارنة بالجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الجهازي وحده. كانت نسبة الخطر 0.73 (فاصل ثقة 95% 0.57 إلى 0.93)، وهو ما يعادل 46.3% وفيات في مجموعة العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) مقابل 57.4% في مجموعة الجراحة والعلاج الكيميائي فقط على مدى 32-70 شهرًا من المتابعة.

بخصوص نوعية الحياة، وجدت تجربة واحدة مع 71 مشاركًا فرقًا ضئيلًا أو معدومًا بين المجموعات (فرق متوسط 4.85، فاصل ثقة 95% -7.74 إلى 17.44 على مقياس 0-100).

بالنسبة للأحداث الضارة الخطيرة:

• لم يظهر نسبة الأشخاص الذين تعرضوا لأحداث ضارة خطيرة فرقًا كبيرًا (26.7% مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن مقابل 25.2% بدونه؛ نسبة خطر 1.06، فاصل ثقة 95% 0.73 إلى 1.54)
• ومع ذلك، كان عدد الأحداث الضارة الخطيرة لكل مشارك أعلى مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (41.4 حدث لكل 100 مشارك مقابل 32.6 حدثًا؛ نسبة المعدل 1.27، فاصل ثقة 95% 1.09 إلى 1.49)

الوقت حتى تطور المرض أيضًا كان لصالح مجموعة العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) بنسبة خطر 0.73 (فاصل ثقة 95% 0.60 إلى 0.89)، مما يعني أن المرضى عانوا فترات أطول قبل تفاقم سرطانهم.

النتائج الخاصة بسرطان القولون والمستقيم

بالنسبة للنقائل الصفاقية لسرطان القولون والمستقيم، تقدم النتائج صورة أكثر تعقيدًا تعتمد على المقارنة مع أي علاج.

عند مقارنة الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مقابل الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الجهازي (بدون العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن)، وجدت تجربة كبيرة واحدة مع 265 مشاركًا:

• لا فرق في الوفيات من جميع الأسباب (نسبة خطر 1.00، فاصل ثقة 95% 0.63 إلى 1.58؛ 60.6% وفيات في كلا المجموعتين على مدى 64 شهرًا)
• زيادة في الأحداث الضارة الخطيرة مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (25.6% مقابل 15.2%؛ نسبة خطر 1.69، فاصل ثقة 95% 1.03 إلى 2.77)
• لا فرق في الوقت حتى تطور المرض (نسبة خطر 0.91، فاصل ثقة 95% 0.72 إلى 1.16)

ومع ذلك، عند مقارنة الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مقابل العلاج الكيميائي الجهازي وحده، وجدت تجربة واحدة مع 105 مشاركين:

• انخفاض محتمل في الوفيات مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (نسبة خطر 0.55، فاصل ثقة 95% 0.32 إلى 0.95؛ 40.8% وفيات مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن مقابل 60.8% مع العلاج الكيميائي وحده على مدى 22 شهرًا)

ماذا تعني هذه النتائج

تشير النتائج إلى توصيات علاجية مختلفة اعتمادًا على نوع السرطان. بالنسبة لمرضى سرطان المبيض المصابين بمرض متقدم يخضعون لجراحة استئصالية للخلايا السرطانية خلال الفترة الفاصلة، يجب على الأرجح اعتبار الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي معيارًا للرعاية بناءً على فائدة البقاء على قيد الحياة التي أظهرتها تجارب متعددة.

بالنسبة لسرطان القولون والمستقيم، لا يبدو أن إضافة العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) إلى الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الجهازي يحسن البقاء على قيد الحياة لكنه يزيد من مخاطر المضاعفات. ومع ذلك، يبدو أن الجمع بين الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي أفضل من العلاج الكيميائي الجهازي وحده. وهذا يشير إلى أن الجراحة تبقى مهمة، لكن قيمة إضافة العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) مشكوك فيها لمعظم مرضى القولون والمستقيم.

بالنسبة لسرطان المعدة، تبقى الأدلة غير مؤكدة للغاية لوضع أي توصيات قوية. البيانات المحدودة والمتعارضة تعني أن المرضى يجب أن يفكروا في العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) فقط في سياق التجارب السريرية حيث يمكن جمع بيانات إضافية.

تناول الباحثون الجدل حول تجربة PRODIGE-7 (الدراسة الرئيسية لسرطان القولون والمستقيم)، موضحين سبب اعتقادهم أن نتائجها يجب أن توجه الممارسة على الرغم من بعض الانتقادات الخبيرة. أكدوا أنها كانت تجربة عالية الجودة بمنهجية مناسبة.

قيود الدراسة

لهذه المراجعة عدة قيود مهمة يجب أن يفهمها المرضى. شملت معظم المقارنات تجربة واحدة فقط لكل نوع سرطان (باستثناء سرطان المبيض)، مما يحد من قوة الاستنتاجات. كانت أدلة سرطان المعدة شحيحة وغير مؤكدة بشكل خاص.

بالإضافة إلى ذلك، استخدمت الدراسات أدوية علاج كيميائي وبروتوكولات مختلفة للعلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC)، بما في ذلك:

• ميتوميسين C
• أوكساليبلاتين مع 5-فلورويوراسيل
• سيسبلاتين

هذا الاختلاف يجعل من الصعب تحديد ما إذا كانت أدوية أو بروتوكولات معينة قد تكون أكثر فعالية من غيرها. لم يتمكن الباحثون من إجراء تحليلات فرعية مخططة بسبب عدم كفاية البيانات.

كانت بيانات نوعية الحياة محدودة، متاحة فقط لسرطان المبيض، وهو اعتبار مهم للمرضى الذين يزنون خيارات العلاج والآثار الجانبية المحتملة.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه المراجعة الشاملة، يجب على المرضى النظر في التوصيات التالية:

1. بالنسبة لسرطان المبيض مع النقائل الصفاقية: ناقش الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن + العلاج الكيميائي الجهازي مع فريق الرعاية الخاص بك، حيث يبدو أنه يوفر فوائد في البقاء على قيد الحياة للمرض المتقدم الذي يتطلب جراحة استئصالية للخلايا السرطانية خلال الفترة الفاصلة.
2. بالنسبة لسرطان القولون والمستقيم مع النقائل الصفاقية: يجب أن تكون الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية + العلاج الكيميائي الجهازي رعاية معيارية. يجب النظر في العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) فقط في إطار البحث الذي يركز على مجموعات فرعية محددة من المرضى أو بروتوكولات العلاج.
3. بالنسبة لسرطان المعدة مع النقائل الصفاقية: تبقى الأدلة غير مؤكدة للغاية للتوصية بالعلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC) خارج التجارب السريرية حيث يمكن جمع المزيد من البيانات.
4. لجميع المرضى: ناقش كلًا من الفوائد المحتملة ومخاطر زيادة الأحداث الضارة الخطيرة مع العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن (HIPEC). فكر في التماس الرعاية في مراكز عالية الحجم ذات خبرة في هذه الإجراءات المعقدة، حيث تكون معدلات المضاعفات أقل بشكل كبير في المراكز المتخصصة.
5. شارك في اتخاذ القرار المشترك مع فريق الأورام الخاص بك، مع الأخذ في الاعتبار وضعك الفردي وقيمك وتفضيلاتك عند الاختيار بين خيارات العلاج.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الجراحة الاستئصالية للخلايا السرطانية بالإضافة إلى العلاج الكيميائي الصفاقي داخل الجراحة المُسَخَّن للأشخاص المصابين بالنقائل الصفاقية من أصل القولون والمستقيم، أو المبيض، أو المعدة: مراجعة منهجية لتجارب التحكم العشوائية

المؤلفون: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

النشر: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران وتم تمويله من قبل المعهد الوطني للبحوث الصحية والرعاية (المملكة المتحدة) ومجلس البحوث الطبية للابتكار والبحوث في المملكة المتحدة.