الاختيار الأمثل للمدرات البولية لعلاج ارتفاع ضغط الدم حسب الملف الشخصي للمريض

الانتقال إلى القسم

• أمراض الكلى المزمنة وارتفاع ضغط الدم
• علاج فرط الألدوستيرونية الأولي
• علاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم
• دور البوتاسيوم في ضغط الدم
• آليات المدرات البولية ذات المفعول المزدوج
• النص الكامل

أمراض الكلى المزمنة وارتفاع ضغط الدم

يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى أمراض الكلى المزمنة غالباً ما يكون مدفوعاً بحجم السوائل. عادةً ما يعاني هؤلاء المرضى من زيادة في حجم السوائل خارج الخلية بسبب احتباس الملح. يوصى بشدة باستخدام المدرات البولية للتحكم في ضغط الدم لدى هذه الفئة.

تقليدياً، كانت المدرات العروية مفضلة لأمراض الكلى المزمنة المتقدمة. كان التعليم الطبي يعتبر أن الثيازيدات تفقد فعاليتها مع انخفاض وظائف الكلى دون معدل الترشيح الكبيبي 50. يشرح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن الأبحاث الجديدة من الدكتور راجيف أغراوال قد غيرت هذه النظرة. أظهرت دراسة نُشرت في مجلة نيو إنجلاند الطبية فعالية الكلورثاليدون حتى في المرحلة الرابعة من أمراض الكلى المزمنة.

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي

يحدد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، فرط الألدوستيرونية الأولي كمؤشر رئيسي آخر لمدرات بول محددة. تتضمن هذه الحالة إما أوراماً منتجة للألدوستيرون أو تضخم الغدة الكظرية. يعد منع تأثيرات الألدوستيرون أمراً بالغ الأهمية للتحكم الفعال في ضغط الدم لدى هؤلاء المرضى.

يعد السبيرونولاكتون العلاج الأساسي لارتفاع ضغط الدم المرتبط بالألدوستيرون. يلاحظ الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن الإبليرينون يوفر بديلاً بآثار جانبية أقل. ومع ذلك، قد يكون الإبليرينون أقل فعالية قليلاً من السبيرونولاكتون للتحكم في ضغط الدم في هذه الحالات.

علاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم

يناقش الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، تجربة PATHWAY المنشورة في مجلة لانسيت التي أحدثت ثورة في علاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم. اختبرت هذه التجربة العشوائية فئات دوائية مختلفة للمرضى الذين يعانون من صعوبة في التحكم بضغط الدم. برز السبيرونولاكتون كأكثر الأدوية المضافة فعالية.

أظهر البحث أن مستويات الألدوستيرون المرتفعة ليست ضرورية للاستجابة للسبيرونولاكتون. يوصي الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، بإضافة السبيرونولاكتون إلى أي نظام علاجي لارتفاع ضغط الدم المقاوم. يوفر الأميلوريد خياراً فعالاً آخر للمرضى الذين لا يتحملون السبيرونولاكتون.

دور البوتاسيوم في ضغط الدم

يشرح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، العلاقة الحرجة بين مستويات البوتاسيوم في الدم وتنظيم ضغط الدم. يعمل البوتاسيوم كأهم منظم للناقل المشترك لكلوريد الصوديوم الحساس للثيازيد. تنشط مستويات البوتاسيوم المنخفضة هذا الناقل، مما يتسبب في زيادة احتباس الملح.

هذه الآلية تفسر سبب قدرة نقص بوتاسيوم الدم على مقاومة تأثيرات المدرات البولية من نوع الثيازيد. يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، على منع استنفاد البوتاسيوم أثناء العلاج بالثيازيد. يضمن الحفاظ على مستويات كافية من البوتاسيوم الاستجابة المثلى للمدرات البولية من نوع الثيازيد لعلاج ارتفاع ضغط الدم.

آليات المدرات البولية ذات المفعول المزدوج

يصف الدكتور إليسون كيف توفر السبيرونولاكتون والأميلوريد فوائد ذات مفعول مزدوج لارتفاع ضغط الدم. تحجب هذه الأدوية قنوات الصوديوم في القناة الجامعة للكلى. كما ترفع في الوقت نفسه مستويات البوتاسيوم في الدم، مما يثبط الناقل الحساس للثيازيد.

هذه الآلية المزدوجة تجعل هذه الأدوية فعالة بشكل خاص للتحكم في ضغط الدم. يوصي الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، بإضافة هذه العوامل عندما تسبب الثيازيدات نقص بوتاسيوم الدم. تعالج هذه الطريقة كل من توازن البوتاسيوم وتعزيز خفض ضغط الدم عبر مسارات متعددة.

النص الكامل

الدكتور أنتون تيتوف، دكتور في الطب: قد تناسب المدرات البولية لعلاج ارتفاع ضغط الدم بشكل أفضل بعض الفئات المرضية. ما هي تلك الفئات المرضية؟

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: هناك أنواع معينة من ارتفاع ضغط الدم يوصى فيها بأدوية محددة. بالنسبة لارتفاع ضغط الدم العادي، كما ناقشنا للتو، أي من فئات الأدوية، أي من الفئات الثلاث التي ذكرناها، ربما يكون مناسباً.

في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة، خاصة المتقدمة، لا شك أن هؤلاء المرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذي يدفعه إلى حد كبير زيادة حجم السوائل خارج الخلية، مما يعني زيادة الملح. لذلك في مرضى أمراض الكلى المزمنة، نؤكد بشكل خاص على استخدام الأدوية المدرة للبول. إذا أصبح هؤلاء المرضى مقاومين لنظامهم العلاجي لارتفاع ضغط الدم، فإننا سنصعد بالتأكيد استخدام المدرات البولية.

تقليدياً، في أمراض الكلى المزمنة، نلجأ إلى المدرات العروية لعلاج ارتفاع ضغط الدم بدلاً من مدرات البول من نوع الثيازيد. ما يُدرَّس لطلاب الطب لسنوات عديدة هو أن مدرات البول من نوع الثيازيد تفقد فعاليتها عندما تبدأ وظائف الكلى في التدهور. كنا نعلم أنك بحاجة إلى التحول من مدرات البول من نوع الثيازيد إلى المدرات العروية عندما ينخفض معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 50 مثلاً.

أعتقد أن هذه النظرة تغيرت مؤخراً بسبب دراسة جيدة جداً أجراها راجيف أغراوال في جامعة إنديانا ونشرت مؤخراً في مجلة نيو إنجلاند الطبية. أخذ مرضى بأمراض كلى مزمنة متقدمة، المرحلة الرابعة من أمراض الكلى المزمنة، وبدلاً من استخدام المدرات العروية، أضاف مدراً بولياً من نوع الثيازيد، الكلورثاليدون، وهو مدر بولي من نوع الثيازيد جيد جداً.

كما دفع الجرعات أعلى قليلاً مما نستخدمه عادة لعلاج ارتفاع ضغط الدم العادي. لكنه تمكن من إظهار فعالية قوية للكلورثاليدون حتى في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة المتقدمة لخفض ضغط الدم.

أعتقد أنني سألخص هذا الجانب بالقول: في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة، عادة ما يكون ضغط الدم لديهم مدفوعاً بحجم السوائل. عادة، يكون مدفوعاً بالملح.

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: نؤكد بشدة على استخدام المدرات البولية. بينما المدرات العروية فعالة، نعتقد الآن أن مدرات البول من نوع الثيازيد، وخاصة الكلورثاليدون، يجب أن تكون بديلاً جيداً ويجب النظر فيها لهؤلاء المرضى.

النوع الثاني من مرضى ارتفاع ضغط الدم حيث يُشار إلى مدر بول محدد هو في المرضى الذين يعانون من مشاكل الألدوستيرون الأولية، إما من ورم الألدوستيرون أو، الأهم، من تضخم الغدة الكظرية، وهو النوع الأكثر شيوعاً من مشكلة ارتفاع الألدوستيرون. في هؤلاء المرضى، من المهم حقاً منع التأثيرات المحددة للألدوستيرون.

في معظم الأحيان، نفعل ذلك باستخدام السبيرونولاكتون، الذي يمنع تأثيرات الألدوستيرون. يمكنك أيضاً استخدام الإبليرينون، الذي له آثار جانبية أقل من السبيرونولاكتون. لكن الإبليرينون ربما يكون أقل فعالية في النهاية.

إذن هاتان حالتان محددتان. الحالة الثالثة، التي من المهم التأكيد عليها حقاً، هي أننا ندرك الآن أن المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم، سواء كانوا يعانون من فرط الألدوستيرونية أم لا، لا يزالون يستجيبون بشكل جيد جداً لاستخدام السبيرونولاكتون أو بديلاً له الأميلوريد، أدوية حجب قناة الصوديوم المباشرة التي تعمل في القناة الجامعة.

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم - هذه تجربة عشوائية جميلة أخرى تسمى تجربة PATHWAY نُشرت قبل بضع سنوات في مجلة لانسيت - حيث فحصوا عدة فئات مختلفة من الأدوية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم. وجدوا أن السبيرونولاكتون أو الأميلوريد، بشكل عرضي، ولكن السبيرونولاكتون تحديداً، كان الدواء المضاف الأكثر فعالية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم.

مرة أخرى، إذا نظرت إلى البيانات، فمن الواضح جداً أنك لست بحاجة إلى وجود مستويات مرتفعة من الألدوستيرون من أجل الاستجابة للسبيرونولاكتون مع انخفاض إيجابي في ضغط الدم.

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: على الرغم من أننا نوصي بفحص الجميع لفرط الألدوستيرونية الأولي، وإذا كنت مصاباً به، عالجه definitivamente بالسبيرونولاكتون، حتى إذا لم تكن مصاباً به، إذا كان ضغط الدم صعب العلاج، نوصي الآن بإضافة السبيرونولاكتون إلى نظامك العلاجي. إنه فعال جداً.

أحد الأشياء الأخرى التي أدركناها مؤخراً، فيما يتعلق بهذا التفاعل بين الصوديوم والبوتاسيوم والألدوستيرون وضغط الدم الذي لم نكن نعرفه من قبل، هو أن مستوى البوتاسيوم في الدم هو المنظم الأهم للناقل المشترك لكلوريد الصوديوم الحساس للثيازيد. الناقل الذي يتم حجبه بواسطة مدرات البول من نوع الثيازيد يتم تنظيمه فعلياً بمستوى البوتاسيوم في الدم.

اتضح أن الناقل يتم تشغيله عندما ينخفض مستوى البوتاسيوم في الدم.

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: نعلم أن هذا مهم للتنظيم الاستتبابي للجسم لقدرة التخلص من البوتاسيوم. لكن هذا يمكن أن يساهم في ارتفاع ضغط الدم الذي يتطور عندما لا يأكل الناس ما يكفي من البوتاسيوم لأنه ينشط ناقلهم الحساس للثيازيد، ويحتفظون بمزيد من الملح.

هذا يفسر أيضاً سبب أنه إذا أعطيت مدراً بولياً من نوع الثيازيد وأصبح المريض ناقص حجم الدم ولديه مستوى منخفض من البوتاسيوم في الدم، فإن ذلك يشغل الناقل الحساس للثيازيد ويعاكس بشكل أساسي تأثيرات الثيازيدات. لذلك يتم حجب التأثير الجانبي فعلياً عندما يتطور نقص بوتاسيوم الدم.

لهذا السبب نعتقد أنه من المهم جداً منع نقص بوتاسيوم الدم عندما تعالج مريضاً بمدر بول من نوع الثيازيد. نعلم الآن أيضاً أن أحد أسباب فعالية الأميلوريد والسبيرونولاكتون في خفض ضغط الدم ليس فقط لأنهما يمنعان تأثيرات الألدوستيرون على النيفرون القاصي ويحجبان قناة الصوديوم في النيفرون القاصي.

لأنهما يرفعان بوتاسيوم الدم، فإنهما يثبطان أيضاً الناقل المشترك الحساس للثيازيد. لذلك فهما يحجبان فعلياً ناقلين مختلفين في الكلى. يحجبان قناة الصوديوم في القناة الجامعة، ويحجبان الناقل الحساس للثيازيد في النبيب الملتوي القاصي.

تحقق فعلياً قتل عصفورين بحجر واحد، إذا جاز التعبير. لذلك هذا أحد أسباب فعالية هذه الأدوية حقاً. بسبب هذا الفعل المزدوج.

لهذا السبب غالباً ما نضيفها على القمة. إذا أصيب شخص بنقص بوتاسيوم الدم عندما يكون على مدر بول من نوع الثيازيد، يمكنك فقط إضافة القليل من السبيرونولاكتون أو الأميلوريد ورفع بوتاسيوم الدم. هذا حقاً نهج فعال لعلاج ارتفاع ضغط الدم.