قارنت هذه الدراسة التي استمرت عامين بين استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار (APM) – وهي جراحة شائعة للركبة لتمزقات الغضروف الهلالي التنكسية – وبين جراحة وهمية في 146 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 35 و65 عامًا دون التهاب مفاصل. أظهرت كلتا المجموعتين تحسناً متشابهاً في الألم، ووظيفة الركبة، ومؤشرات جودة الحياة عند 24 شهرًا، دون فروق ذات دلالة إحصائية في أي من النتائج. والأهم من ذلك، أن حتى المرضى الذين يعانون من أعراض ميكانيكية (مثل الاحتباس أو التقييد) أو أنماط تمزق "غير مستقرة" محددة لم يستفيدوا بشكل أكبر من الجراحة الحقيقية. تتحدى هذه النتائج الاعتقاد الشائع بأن الجراحة تساعد بعد فشل العلاج التحفظي.

جراحة الركبة للتمزقات التنكسية في الغضروف الهلالي: ليست أفضل من العلاج الوهمي بعد عامين

جدول المحتويات

• الخلفية/المقدمة
• طرق الدراسة
• النتائج الرئيسية
• تحليلات المجموعات الفرعية
• التطبيقات السريرية
• القيود
• التوصيات
• معلومات المصدر

الخلفية/المقدمة

يعد استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار (APM) من أكثر العمليات الجراحية العظمية شيوعًا على مستوى العالم، خاصة بين البالغين في منتصف العمر وكبار السن الذين يعانون من آلام الركبة. يتم إجراء أكثر من مليون عملية من هذا النوع سنويًا، مع زيادة مطردة في المعدلات حتى السنوات الأخيرة. غالبًا ما يوصي الجراحون بـ APM عندما تفشل العلاجات التحفظية مثل العلاج الطبيعي أو عندما يبلغ المرضى عن أعراض ميكانيكية مثل احتباس الركبة أو تقييدها.

ومع ذلك، شككت دراسات عالية الجودة في فعالية APM للتمزقات التنكسية (تلف ناتج عن البلى والتمزق وليس إصابات حادة). وجدت التحليلات الحديثة للتجارب العشوائية عدم وجود ميزة واضحة على الأساليب غير الجراحية. على الرغم من هذه الأدلة، لا تزال العديد من الإرشادات تقترح الجراحة إذا فشل العلاج التحفظي، جزئيًا لأن حوالي ثلث المرضى غير الجراحيين في الدراسات السابقة تحولوا في النهاية إلى الجراحة وأبلغوا عن تحسن.

هدفت هذه الدراسة إلى إنهاء النقاش باستخدام الطريقة الأكثر صرامة: تجربة معشاة ذات شاهد وهمي. اختبر الباحثون ما إذا كان APM يتفوق على الجراحة المحاكاة وتحققوا مما إذا كانت مجموعات فرعية محددة من المرضى (مثل أولئك الذين يعانون من أعراض ميكانيكية أو تمزقات غير مستقرة) تستفيد حقًا. توفر تجربة Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) أدلة قاطعة حول متى – أو إذا – تساعد هذه الإجراء الشائع المرضى فعليًا.

طرق الدراسة

شملت هذه التجربة متعددة المراكز 146 بالغًا تتراوح أعمارهم بين 35 و65 عامًا في خمس مستشفيات فنلندية بين 2007 و2014. كان المشاركون لديهم:

• ألم في الركبة يستمر لأكثر من 3 أشهر يتوافق مع تمزق الغضروف الهلالي الإنسي
• تمزق تنكسي مؤكد بالرنين المغناطيسي
• لا يوجد التهاب مفاصل (تم تأكيده بالأشعة السينية والفحص السريري)
• فشل العلاج التحفظي (العلاج الطبيعي، الأدوية)

كانت الاستثناءات الرئيسية هي التمزقات الرضحية (ناتجة عن إصابات كبيرة مثل السقوط) أو الركب المقيدة. بعد تنظير المفصل التشخيصي الذي يؤهل الأهلية، تم توزيع المرضى عشوائيًا على إما:

1. APM حقيقي: إزالة أنسجة الغضروف الهلالي التالفة
2. جراحة وهمية: شقوق وأصوات أدوات دون إزالة فعلية للغضروف الهلالي

تلقت كلتا المجموعتين رعاية ما بعد الجراحة وبرامج تمارين متطابقة. بشكل حاسم، كان المرضى ومقدمو الرعاية ومقيمو النتائج غير مدركين لتوزيع العلاج. يمكن للمشاركين طلب جراحة حقيقية بعد 6 أشهر إذا استمرت الأعراض.

تتبع الباحثون النتائج لمدة 24 شهرًا باستخدام:

• درجة WOMET (مقياس 0-100): مقياس خاص بالغضروف الهلالي لجودة الحياة
• درجة Lysholm (0-100): تقييم وظيفة الركبة
• ألم الركبة بعد التمرين (مقياس 0-10)
• رضا المريض والعودة إلى الأنشطة الطبيعية
• فحوصات سريرية لأعراض الغضروف الهلالي

كانت للقوة الدراسة 90% للكشف عن فروق ذات معنى سريري: تغير 15.5 نقطة في WOMET، أو 11.5 في Lysholm، أو 2.0 في درجات الألم. شملت التحليلات الإحصائية تقييمًا بنية العلاج وتحليلات للمجموعات الفرعية للمرضى الذين يعانون من أعراض ميكانيكية أو أنماط تمزق غير مستقرة.

النتائج الرئيسية

عند 24 شهرًا، أظهرت كلتا المجموعتين تحسنًا كبيرًا من خط الأساس، ولكن لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين الجراحة الحقيقية والوهمية في أي نتيجة أولية:

النتائج الأولية (متوسط التغير من خط الأساس)

• درجة WOMET:
  • مجموعة APM: +27.3 نقطة (95% CI: 22.1 إلى 32.4)
  • المجموعة الوهمية: +31.6 نقطة (95% CI: 26.9 إلى 36.3)
  • الفرق: -4.3 نقطة (95% CI: -11.3 إلى 2.6؛ p=غير معنوي)
• درجة Lysholm للركبة:
  • APM: +23.1 نقطة (95% CI: 18.8 إلى 27.4)
  • الوهمية: +26.3 نقطة (95% CI: 22.6 إلى 30.0)
  • الفرق: -3.2 نقطة (95% CI: -8.9 إلى 2.4؛ p=غير معنوي)
• الألم بعد التمرين:
  • APM: -3.5 نقطة (95% CI: -4.2 إلى -2.8)
  • الوهمية: -3.9 نقطة (95% CI: -4.6 إلى -3.3)
  • الفرق: +0.4 نقطة (95% CI: -0.5 إلى 1.3؛ p=غير معنوي)

النتائج الثانوية

لم تظهر فروق معنوية في أي مقاييس ثانوية:

• معدلات الرضا: 77.1% APM مقابل 78.4% وهمي (p=1.000)
• معدلات التحسن: 87.1% APM مقابل 85.1% وهمي (p=0.812)
• كشف التعمية بسبب استمرار الأعراض: 7.1% APM مقابل 9.2% وهمي (p=0.767)
• إعادة العمليات: 5.7% APM مقابل 9.2% وهمي (p=0.537)
• العودة إلى الأنشطة الطبيعية: 72.5% APM مقابل 78.4% وهمي (p=0.442)
• اختبارات غضروف هلالي إيجابية في الفحص السريري: متساوية بين المجموعات

حدثت حالة آثار ضائرة خطيرة واحدة (عدوى الركبة) في مجموعة APM. بقيت جميع النتائج غير قابلة للتمييز إحصائيًا بعد التعديل حسب درجات خط الأساس وعوامل أخرى.

تحليلات المجموعات الفرعية

اختبر الباحثون على وجه التحديد ما إذا كانت بعض خصائص المرضى تنبئ بنتائج جراحية أفضل:

المرضى الذين يعانون من أعراض ميكانيكية (الاحتباس/التقييد)

أبلغ 46% من المشاركين عن أعراض ميكانيكية قبل الجراحة. عند 24 شهرًا:

• لا فرق في درجات WOMET، أو Lysholm، أو الألم بين مجموعتي APM والوهمية
• قيمة p للتفاعل: 0.87 (WOMET)، 0.25 (Lysholm)، 0.32 (الألم)

المرضى الذين يعانون من تمزقات غير مستقرة

كان لدى 49% من مرضى APM و54% من المرضى الوهميين تمزقات غير مستقرة (نماذج مقبض الدلو، أو الشريحة، أو الطولية). أظهرت النتائج:

• نتائج متطابقة بين مجموعتي الجراحة والوهمية
• قيمة p للتفاعل: 0.49 (WOMET)، 0.64 (Lysholm)، 0.61 (الألم)

أظهرت البيانات بشكل قاطع عدم استفادة أي مجموعة فرعية بشكل أكبر من الجراحة الحقيقية. حتى المرضى الذين فشل علاجهم التحفظي قبل التسجيل أظهروا نتائج متساوية مع المجموعة الوهمية.

التطبيقات السريرية

لهذه النتائج آثار عميقة على الممارسة السريرية:

• يبدو أن التحسن بعد APM يعزى إلى حد كبير إلى تأثيرات وهمية، نظرًا للنتائج المتطابقة مع الجراحة المحاكاة
• افتقدت المبررات السريرية الشائعة للجراحة – الأعراض الميكانيكية، أنماط التمزق المحددة، أو فشل العلاج التحفظي – الدعم العلمي في هذه التجربة الصارمة
• تشير معدلات الرضا العالية (77-78%) ومعدلات التحسن (85-87%) في كلا المجموعتين إلى أن التاريخ الطبيعي والتأثيرات السياقية تدفع الشفاء أكثر من إزالة الأنسجة

بالنسبة للمرضى، هذا يعني أن اختيار الإدارة التحفظية أولاً لا يعرض لخطر فقدان "نافذة الفرصة" الجراحية. تتحدى البيانات فكرة أن تأخير الجراحة يضر بالنتائج. مع عدم وجود فائدة قابلة للإثبات على العلاج الوهمي عند عامين، تحتاج دور APM في التمزقات التنكسية إلى إعادة نظر أساسية.

القيود

على الرغم من كونها قاطعة، كان لهذه الدراسة حدود مهمة:

• استثنت التمزقات الرضحية: تنطبق النتائج فقط على التمزقات التنكسية دون إصابات كبيرة
• لا يوجد التهاب مفاصل متقدم: لا يمكن تعميم النتائج على المرضى الذين يعانون من تلف كبير في المفصل
• إطار زمني 24 شهرًا: تبقى النتائج طويلة المدى (5+ سنوات) غير معروفة
• مخاطر الجراحة الوهمية: على الرغم من ضآلتها، حملت الإجراءات الوهمية مخاطر التخدير/الجراحة
• اختلاف غير المشاركين: كان لدى المرضى المؤهلين الذين رفضوا المشاركة تحسن أكبر في WOMET بعد الجراحة، مما يشير إلى احتمال تحيز الاختيار

بشكل حاسم، لا تتناول هذه التجربة ما إذا كانت الجراحة قد تساعد المجموعة الفرعية الصغيرة ذات التقييد الحقيقي للركبة (2% فقط من المرضى الذين تم فحصهم). تتحدى النتائج على وجه التحديد قيمة APM لأحاسيس "الاحتباس" والأعراض المتقطعة التي يعاني منها معظم المرضى.

التوصيات

بناءً على هذه الأدلة، يجب على المرضى الذين يعانون من تمزقات غضروف هلالي تنكسية:

1. استنفاد العلاجات التحفظية أولاً: إعطاء الأولوية للعلاج الطبيعي وإدارة الألم لمدة 3-6 أشهر على الأقل
2. التشكيك في الجراحة للأعراض الميكانيكية وحدها: لا تتنبأ أحاسيس "الاحتباس" بنتائج جراحية أفضل
3. طلب آراء ثانية إذا تم التوصية بالجراحة لتمزقات مستقرة دون رض
4. مناقشة التأثيرات الوهمية مع مقدمي الرعاية: فهم أن فوائد الجراحة المتصورة قد لا تأتي من إزالة الغضروف الهلالي
5. النظر في التجارب السريرية للأساليب غير الجراحية الجديدة التي يتم تطويرها في ضوء هذه النتائج

يجب على أنظمة الرعاية الصحية إعادة النظر في التغطية التأمينية لـ APM في التمزقات التنكسية دون تقييد ميكانيكي واضح. قد يكون من الأفضل توجيه الموارد نحو تطوير بروتوكولات تأهيل محسنة وتثقيف المرضى حول التاريخ الطبيعي لتمزقات الغضروف الهلالي.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial
المؤلفون: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen; the FIDELITY Investigators
المجلة: Annals of the Rheumatic Diseases
تاريخ النشر: 2018;77:188-195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث خضع لمراجعة الأقران. تحافظ على جميع البيانات الأصلية مع ترجمة المصطلحات الطبية لأغراض تعليمية.