زراعة الكبد: دليل شامل للمرضى

جدول المحتويات

• مقدمة في زراعة الكبد
• التحديات في الوصول إلى زراعة الكبد
• إحالة المريض وتقييمه واختياره
• زراعة الكبد من متبرع حي
• درجات الخطورة وزراعة الكبد
• الزراعة لدى المرضى المصابين بالسرطان
• الزراعة لدى المرضى المصابين بمرض الكبد المرتبط بالكحول
• توزيع وقبول الكبد من المتبرعين المتوفين
• توسيع مجموعة الكبد من المتبرعين المتوفين
• معالجة الكبد المتبرع به قبل الزراعة
• التداعيات السريرية للمرضى
• القيود والاعتبارات
• معلومات المصدر

مقدمة في زراعة الكبد

تطورت زراعة الكبد، التي أجريت لأول مرة في البشر قبل 60 عامًا، لتصبح العلاج القياسي للمرضى المصابين بأمراض كبدية مهددة للحياة. تقدم هذه الإجراء الطبي الاستثنائي فرصة ثانية للحياة لأولئك الذين يواجهون فشلًا كبديًا في مراحله النهائية، لكنه يظل علاجًا شاقًا للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية والمجتمع ككل.

تتضمن الرحلة من التشخيص إلى الزراعة خطوات معقدة متعددة، بما في ذلك التقييم الشامل، وإدراج قائمة الانتظار، والرعاية المكثفة بعد الزراعة. تستكشف هذه المقالة الوضع الحالي لزراعة الكبد، مع التركيز بشكل خاص على التطورات في زراعة الكبد للبالغين مع معالجة القضايا التي تؤثر على الأطفال المحتاجين للزراعة.

التحديات في الوصول إلى زراعة الكبد

على الرغم من إجراء عمليات زراعة الكبد في أكثر من 100 دولة خلال الفترة 2020-2021، فإن الواقع المزعج هو أن معظم المرضى المصابين بأمراض كبدية مهددة للحياة في جميع أنحاء العالم لا يزالون يفتقرون إلى الوصول إلى هذا الإجراء المنقذ للحياة. تظهر التفاوتات في الوصول بشكل خاص في الولايات المتحدة، حيث ارتبط الوصول المحدد باستمرار بعدة عوامل اجتماعية اقتصادية.

تظهر الأبحاث أن العرق الأسود، والفقر، والإقامة في المناطق الريفية، وضعف الثقافة الصحية، وعدم وجود تأمين طبي، جميعها تساهم في تقليل الوصول إلى الزراعة. تكشف إحصائيات عام 2022 عن إجراء 9,528 عملية زراعة كبد في الولايات المتحدة، تم إجراء 526 منها فقط للمرضى دون 18 عامًا.

واقع قائمة الانتظار صعب: تلقى 54.4% فقط من متلقي الزراعة الطعم في غضون عام واحد بعد وضعهم في قائمة انتظار الزراعة. بلغ معدل الوفيات بين المرضى المنتظرين للزراعة 12.2 حالة وفاة لكل 100 سنة قيد الانتظار، مما يسلط الضوء على الحاجة الملحة لهذه الإجراءات.

يواجه الأطفال ظروفًا صعبة بشكل خاص، حيث توفي 5% من الأطفال المدرجين في قائمة الانتظار أو أصبحوا مرضى جدًا بحيث لا يمكنهم الخضوع للزراعة. تحدث أعلى معدل للوفيات قبل الزراعة بين الأطفال دون سن السنة، مما يجعل التدخل في الوقت المناسب بالغ الأهمية لهذه الفئة الضعيفة.

إحالة المريض وتقييمه واختياره

يجب إحالة المرضى المعرضين لخطر الوفاة بسبب أمراض الكبد إلى مركز لزراعة الكبد للتقييم. تبدأ عملية الإحالة عادة عندما يعاني المريض إما من فشل كبدي حاد أو مرض كبدي مزمن غير معوض.

يظهر الفشل الكبدي الحاد على شكل بداية مفاجئة لفشل الكبد لدى شخص كان سليمًا سابقًا، ويتجلى بارتفاع ملحوظ في مستويات ناقلات الأمين في المصل (إنزيمات الكبد)، وتغير في الحالة العقلية، واضطراب تخثر الدم (مشاكل تخثر الدم). تمثل هذه الحالة أقل من 5% من عمليات زراعة الكبد التي تجرى سنويًا في الولايات المتحدة.

تجرى الغالبية العظمى من عمليات الزراعة (أكثر من 95%) لعلاج المرضى المصابين بمرض كبدي ليفي مزمن، أو ارتفاع ضغط الدم البابي (زيادة ضغط الدم في نظام الوريد الكبدي)، أو سرطان الكبد، أو مزيج من هذه الحالات. غالبًا ما تبدأ المرحلة الانتقالية من تليف الكبد المعوض إلى المرض الكبدي السريري الواضح بحدث عدم تعويض مثل ظهور جديد للاستسقاء (تراكم السوائل في البطن)، أو تغير في الحالة العقلية (الاعتلال الدماغي الكبدي)، أو نزيف الجهاز الهضمي المرتبط بارتفاع ضغط الدم البابي.

في الولايات المتحدة، تم استخدام نموذج مرض الكبد في المرحلة النهائية (MELD)، أو نموذج مرض الكبد في المرحلة النهائية للأطفال (PELD) التكميلي للأطفال دون 12 عامًا، منذ عام 2002 لتقييم الحاجة إلى الزراعة. يجب إحالة المرضى الذين لديهم دليل موضوعي على مرض كبدي مزمن متقدم مع درجة MELD 15 أو أعلى (على مقياس من 6 إلى 40، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى فشل كبدي أكثر شدة) أو درجة PELD 12 أو أعلى للنظر في الزراعة.

يشمل التقييم الشامل لزراعة الكبد:

• تقييم الاستعجال بناءً على التكهن بدون زراعة
• تقييم المعوقات المحتملة للنتائج طويلة المدى الناجحة
• اختبارات فردية بناءً على التشخيص وشدة ضعف الكبد
• خطط للتخفيف من الحالات المرضية المصاحبة
• تقييم خطر الأمراض المعدية وإعطاء اللقاحات
• تقييم نفسي اجتماعي كامل

سلطت جائحة COVID-19 الضوء على الأهمية الحرجة لضمان اكتمال التطعيمات بينما لا يزال مرشحو الزراعة متمتعين بالمناعة، قبل أن يتلقوا العلاج المثبط للمناعة الذي يقلل من استجابة اللقاح.

زراعة الكبد من متبرع حي

تقدم زراعة الكبد من متبرع حي بديلاً حيويًا للمرضى المصابين بأمراض كبدية خطيرة والذين يواجهون خطرًا مرتفعًا للوفاة أثناء انتظار كبد من متبرع متوفى. تمثل هذه الطريقة 6% من جميع عمليات زراعة الكبد التي تجرى في الولايات المتحدة ولكنها تمثل 90% من عمليات زراعة الكبد في الدول الآسيوية باستثناء الصين.

ثبت أن النتائج بعد زراعة الكبد من متبرع حي تكون جيدة أو أفضل من النتائج بعد الزراعة من متبرع متوفى، مع ملاحظة فوائد البقاء على قيد الحياة حتى في المرضى الذين لديهم درجات MELD منخفضة تصل إلى 11. وهذا يجعل التبرع الحي خيارًا مهمًا للمرضى الذين قد يواجهون أوقات انتظار طويلة.

ومع ذلك، ينطوي التبرع الحي على اعتبارات كبيرة للمتبرعين:

• قد يكون المتبرعون مرتبطين أو غير مرتبطين بالمتلقي
• يجب أن يكون التبرع طوعيًا تمامًا مع التحقق من فهم المخاطر
• مطلوب توافق فصيلة الدم
• العمر المثالي للمتبرع هو 21-55 سنة، على الرغم من أنه يمكن النظر في الأعمار 18-20 أو 56-60 على أساس كل حالة على حدة
• مؤشر كتلة الجسم (BMI) المفضل أقل من 35
• التقييم الشامل لتشريح الكبد، والصحة البدنية، والصحة العقلية أمر ضروري

بينما يعتبر التبرع آمنًا في المراكز ذات الخبرة، فقد حدثت إصابات خطيرة للصحة البدنية أو العقلية، بما في ذلك الوفاة، في مناسبات نادرة. يعاني ما يصل إلى 40% من المتبرعين من مضاعفات أقل شدة، ويتطلب التعافي بعد الجراحة عادة غيابًا عن العمل لمدة 3 أشهر.

درجات الخطورة وزراعة الكبد

في الولايات المتحدة، يتبع تحديد أولوية المرضى المنتظرين للزراعة من المتبرعين المتوفين "القاعدة النهائية" الفيدرالية للزراعة، والتي تفرض على المراكز توزيع كبد المتبرعين بناءً على أكبر استعجال طبي مع تقليل التفاوتات بناءً على وقت الانتظار أو الموقع الجغرافي. تعمل درجات MELD وPELD كأدوات أساسية لهذا التحديد.

خضعت درجة MELD للعديد من التعديلات لتحسين الدقة وتقليل التحيز. قد تتم إضافة نقاط إضافية إلى درجات MELD وPELD المحسوبة للمرضى المدرجين في قائمة الانتظار والذين يعانون من حالات محددة لا تلتقط فيها هذه الدرجات التكهن الدقيق، بما في ذلك سرطان الخلايا الكبدية (HCC)، وارتفاع ضغط الدم البابي الرئوي، ومتلازمة الكبد الرئوية.

منذ عام 2010، يميل المرضى المدرجون في قوائم انتظار زراعة الكبد في الدول الغربية إلى أن يكونوا أكبر سنًا وأكثر مرضًا من المرضى في العصور السابقة. بالإضافة إلى ذلك، أدى إدخال العلاجات المضادة للفيروسات ذات المفعول المباشر إلى تقليل عدد المرضى المدرجين بسبب عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي بشكل كبير.

تحولت مؤشرات زراعة الكبد بشكل كبير:

• أصبح مرض الكبد المرتبط بالكحول (ALD) ومرض الكبد الدهني المرتبط بخلل الوظائف الأيضية (MASLD) من المؤشرات السائدة
• في آسيا، لا تزال التهاب الكبد الفيروسي المزمن وسرطان الخلايا الكبدي المرتبط بالفيروس سائدين
• انخفضت نسبة عمليات الزراعة التي أجريت لسرطان الخلايا الكبدي من 17.2% في عام 2010 إلى 12.6% في عام 2020

الزراعة لدى المرضى المصابين بالسرطان

قد يصبح المرضى المصابون بسرطان الخلايا الكبدي الواسع مرشحين مقبولين للزراعة بعد العلاج المضاد للورم الناجح الذي يقلل حجم الورم قبل الزراعة. تتضمن عملية التقييم للمرضى المصابين بالسرطان تقييمًا دقيقًا من قبل فريق متعدد التخصصات يشمل أخصائيي الزراعة.

في بعض الظروف، قد يُعتبر المرضى المصابون بأورام كبدية أولية أخرى مثل الأورام العصبية الصماء أو سرطان القولون المنتشر مرشحين مناسبين للزراعة. تتطلب كل حالة تقييمًا فرديًا بناءً على نوع الورم، ومدى انتشاره، واستجابته للعلاجات السابقة.

تطورت معالجة سرطان الكبد في مرشحي الزراعة بشكل كبير، مع معايير أكثر صرامة تضمن أن الزراعة توفر أفضل النتائج الممكنة مع الاستخدام الأكثر كفاءة للأعضاء المحدودة للمتبرعين.

الزراعة لدى المرضى المصابين بمرض الكبد المرتبط بالكحول

تطور نهج الزراعة للمرضى المصابين بمرض الكبد المرتبط بالكحول بشكل كبير. في عام 1997، أيدت الجمعيات المهنية 6 أشهر من الامتناع كشرط أساسي لإدراج المرضى المصابين بمرض الكبد المرتبط بالكحول في قائمة الانتظار. ومع ذلك، أظهرت الأبحاث أن المرضى المختارين المصابين بالتهاب الكبد الكحولي الحاد الذي لا يستجيب للعلاج الطبي يمكنهم الاستفادة من الزراعة حتى دون استيفاء قاعدة الامتناع لمدة 6 أشهر.

تشدد الإرشادات الحالية على أن اختيار مرضى الكبد المرتبط بالكحول للزراعة يجب أن يعتمد على التقييم النفسي الاجتماعي المفصل المرتبط بمعالجة اضطراب تعاطي الكحول، وليس بشكل صارم على الجدول الزمني للامتناع لمدة 6 أشهر. يتضمن هذا التقييم تقييم تاريخ علاج المريض، والتزامه بالامتناع، وشبكة الدعم الاجتماعي.

عملية الاختيار حاسمة بشكل خاص لهذه الفئة، حيث تظهر الدراسات أنه بين مرضى الكبد المرتبط بالكحول الذين لديهم درجات MELD عالية ولكن امتناع محدود وتم رفض إدراجهم في قائمة الانتظار، تجاوزت الوفيات خلال 90 يومًا 50%. وهذا يسلط الضوء على الطبيعة الحاسمة لقرارات الزراعة لهؤلاء المرضى.

توزيع وقبول الكبد من المتبرعين المتوفين

يعطي نظام توزيع كبد المتبرعين المتوفين في الولايات المتحدة الأولوية للمرشحين بناءً على درجات MELD أو PELD الخاصة بهم وقربهم من مستشفى المتبرع، بهدف تقليل التفاوتات الجغرافية. يعتمد تقييم جدوى الكبد من المتبرعين المتوفين تقليديًا على تاريخ المتبرع، والوظيفة الكيميائية الحيوية، والمظهر العام، والتقييم النسيجي.

ارتبطت الأكباد المُستَخلَصة باستخدام معايير موسعة (من متبرعين محتملين لديهم مشكلات مثل العمر فوق 60 عامًا، أو إيجابية فيروس الالتهاب الكبدي سي، أو اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية، أو فترات طويلة في وحدة العناية المركزة، أو الحاجة إلى أدوية دعم ضغط الدم) تاريخيًا بمعدلات أعلى من خلل وظائف كبد المتبرع مما يؤدي إلى فقد الطعم وأحيانًا وفاة المتلقي.

من المقلق أن ما يصل إلى 70% من الأكباد من المتبرعين المتوفين المحتملين في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة يتم التخلص منها بناءً على تقييم ذاتي. وحقيقة أن الأكباد المرفوضة من مركز واحد قد يتم زراعتها بنجاح في مركز آخر تشير إلى الحاجة لأساليب أفضل لتقدير حيوية كبد المتبرع.

توسيع مجموعة الأكباد من المتبرعين المتوفين

يتم استخدام عدة استراتيجيات لتوسيع مجموعة أكباد المتبرعين المتاحة. معظم أكباد المتبرعين المتوفين تأتي من أشخاص لديهم إصابة دماغية لا رجعة فيها ويخضعون لدعم الحياة. تشمل استراتيجيات التوسيع استخدام أعضاء من متبرعين مصابين بفيروس الالتهاب الكبدي سي أو فيروس نقص المناعة البشرية بعد اختيارهم بعناية، والتبرع بعد الوفاة الدموية (حيث يتم الإعلان عن الوفاة بناءً على توقف الوظيفة الدموية والتنفسية).

هناك حاجة ملحة بشكل خاص لزيادة الأكباد المتاحة للمرشحين الأطفال، خاصة الرضع. إحدى الاستراتيجيات الناجحة تتضمن تقسيم كبد من متبرع متوف إلى طعمين خيفيين، حيث يتم عادة زراعة قطعة في طفل صغير والأخرى في شخص بالغ. تظهر الأبحاث من المملكة المتحدة أن سياسة "نية التقسيم" على المستوى الوطني يمكن أن تقلل بشكل كبير من الوفيات بين الأطفال في قوائم الانتظار.

علاج الأكباد المتبرع بها قبل الزراعة

يتم الآن استخدام عدة أساليب متقدمة للحفاظ على أكباد المتبرعين قبل الزراعة، لكل منها مزايا وقيود مميزة:

التخزين البارد الساكن: هذه الطريقة التقليدية بسيطة وغير مكلفة، وتستخدم التبريد لتقليل الاستقلاب الخلوي. ومع ذلك، لا تمكن من تقييم الحيوية وتحمل مخاطر إقفارية مع وقت حفظ محدود.

التروية الإقليمية المعيارية الحرارة: توفر تروية مؤكسجة خلال الحفظ المبكر، مما يقلل من خطر اعتلال القنوات الصفراوية الإقفاري لكنها صعبة تقنيًا ومكلفة.

التروية الآلية المعيارية الحرارة: تعيد الدورة الدموية، وتقلل وقت التخزين البارد، وتمكن من تقييم الحيوية بناءً على مقاييس وظائف الكبد. ومع ذلك، تعيد تدوير وسائط الالتهاب وهي معقدة تقنيًا.

التروية المؤكسجة تحت الظروف الباردة: توفر الأكسجين، تعيد شحن جزيئات طاقة الأدينوزين ثلاثي الفوسفات، وتقلل من خطر اعتلال القنوات الصفراوية، لكنها توفر فرصة محدودة للتدخل العلاجي أثناء التروية.

الآثار السريرية للمرضى

بالنسبة للمرضى الذين يواجهون مرض الكبد، يسلط هذا البحث الضوء على عدة اعتبارات مهمة. الإحالة المبكرة إلى مركز الزراعة أمر بالغ الأهمية عندما تصل درجات مِيلد (نموذج لمرحلة نهائية لمرض الكبد) إلى 15 أو أعلى أو عند حدوث أحداث عدم تعويض. يجب على المرضى العمل بشكل وثيق مع فريق الرعاية الصحية الخاص بهم لضمان أن جميع التطعيمات حديثة قبل الزراعة، حيث يقلل كبت المناعة بعدها من فعالية اللقاح.

يجب على أولئك الذين يعانون من مرض الكبد المرتبط بالكحول المشاركة بنشاط في برامج علاج الكحول وبناء شبكات دعم اجتماعي قوية، حيث تؤثر هذه العوامل بشكل كبير على أهلية الزراعة. يجب على مرضى سرطان الكبد الحفاظ على المراقبة المنتظمة والعمل مع فرق متعددة التخصصات لتحسين أهليتهم للزراعة.

لجميع المرضى، فهم نظام التخصيص، واقعيات قوائم الانتظار، والبدائل المحتملة مثل التبرع من متبرع حي يمكن أن يساعد في اتخاذ قرارات مستنيرة حول رحلة علاجهم.

القيود والاعتبارات

بينما تقدم زراعة الكبد علاجًا منقذًا للحياة، يجب الاعتراف بعدة قيود. نقص الأعضاء الشديد يعني أن العديد من المرضى لن يتلقوا عمليات زرع في الوقت المناسب. عملية التقييم شاملة وليس جميع المرضى سيؤهلون بسبب موانع طبية أو نفسية اجتماعية.

تتطلب رحلة الزراعة التزامًا كبيرًا بكبت المناعة مدى الحياة، والمراقبة المتكررة، وتعديلات نمط الحياة. النتائج، رغم كونها ممتازة بشكل عام، تختلف بناءً على المرض الأصلي، وعوامل المتلقي، وجودة عضو المتبرع.

لا تزال التفاوتات الجغرافية في الوصول تمثل تحديًا كبيرًا، كما تفعل العوامل الاجتماعية الاقتصادية التي تؤثر على أنماط الإحالة ونتائج ما بعد الزراعة. يستمر البحث الجاري في معالجة هذه القيود وتحسين نظام الزراعة لجميع المرضى.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: زراعة الكبد
المؤلفون: مايكل آر لوسي، دكتور في الطب، كاترين إن فورويا، دكتور في الطب، وديڤيد بي فولي، دكتور في الطب
المحرر: جولي آر إنجلفينجر، دكتور في الطب
النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية وتقدم معلومات شاملة حول التطورات الحالية في زراعة الكبد للمرضى المتعلمين وعائلاتهم.