زراعة الرئة: دليل شامل للمرضى

جدول المحتويات

• مقدمة: ما هي زراعة الرئة؟
• تقييم واختيار المرشحين
• اختيار واستخدام رئات المتبرعين
• أنظمة توزيع الرئات
• المناهج الجراحية للزراعة
• الرعاية والمضاعفات بعد الزراعة
• فريق الرعاية متعدد التخصصات
• الاتجاهات المستقبلية في زراعة الرئة
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

مقدمة: ما هي زراعة الرئة؟

تطورت زراعة الرئة خلال الستين عامًا الماضية من إجراء تجريبي إلى علاج معياري مقبول لأمراض الرئة المهددة للحياة. يمكن للمرشحين المناسبين توقع تحسن في البقاء على قيد الحياة ونوعية الحياة، على الرغم من ضرورة إدارة التحديات بما في ذلك خلل الطعم الأولي (إصابة الرئة المبكرة بعد الزراعة)، وخلل الطعم الرئوي المزمن (CLAD، وهو التندب طويل الأمد للرئتين المزروعتين)، وزيادة خطر العدوى الانتهازية، والسرطان، والمشاكل الصحية المرتبطة بأدوية كبت المناعة المزمنة.

على الرغم من الطلب المتزايد عالميًا، لم يواكب عدد عمليات زراعة الرئة التي يتم إجراؤها الاحتياج. تستعرض هذه المقالة الوضع الحالي لزراعة الرئة، والتطورات الحديثة، والفرص المستقبلية في تقديم هذا العلاج الصعب ولكنه يحتمل أن يغير الحياة.

تقييم واختيار المرشحين

بسبب ندرة رئات المتبرعين المناسبة، يجب على مراكز الزراعة اختيار المرشحين الأكثر احتمالًا للاستفادة من الزراعة بعناية. تقليديًا، تم تعريف المرشحين المناسبين بأنهم:

• أكثر من 50% من خطر الوفاة المتوقع بسبب مرض الرئة خلال عامين
• أكثر من 80% من احتمالية البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد الزراعة مع وظيفة رئوية كافية

تشمل الحالات الأكثر شيوعًا المؤدية إلى زراعة الرئة:

• تليف الرئة (تندب أنسجة الرئة)
• مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)
• أمراض الأوعية الدموية الرئوية
• التليف الكيسي

يتم تحويل المرضى عادةً عندما يعانون من تدهور وظيفة الرئة، وانخفاض الأداء البدني، وتقدم المرض على الرغم من العلاجات الطبية والجراحية القصوى. يسمح التحويل المبكر بإجراء استشارة أفضل للمخاطر والفوائد والوقت لمعالجة العوائق المحتملة لنتائج الزراعة الناجحة.

يقيم فريق متعدد التخصصات الحاجة إلى الزراعة مع تقييم المخاطر المرتبطة بكبت المناعة، بما في ذلك العدوى المهددة للحياة. يشمل الفحص الأساسي:

• خلل وظيفة الأعضاء خارج الرئة
• اللياقة البدنية
• الصحة النفسية
• المناعة الجهازية
• فحص السرطان
• تقييمات محددة للشرايين التاجية والدماغية
• وظيفة الكلى
• صحة العظام
• وظيفة المريء
• القدرة النفسية الاجتماعية
• أنظمة الدعم الاجتماعي

تطورت معايير الاختيار بشكل كبير. حيث كان العمر المتقدم حاجزًا مطلقًا في الماضي، كان 34% من المتلقين في الولايات المتحدة فوق 65 عامًا في عام 2021، مما يظهر زيادة التركيز على العمر الفسيولوجي بدلاً من العمر الزمني. غالبًا ما يتم الآن استكمال اختبار المشي لمدة 6 دقائق بتقييمات أكثر رسمية للهشاشة تركز على الاحتياطي البدني والاستجابة المتوقعة للإجهاد الجراحي.

ارتبطت الهشاشة بنتائج سيئة بعد زراعة الرئة وغالبًا ما تكون مرتبطة بتكوين الجسم. تحولت مناهج تقييم المرشحين من التركيز فقط على مؤشر كتلة الجسم (BMI) إلى تقييمات أكثر شمولاً للدهون وكتلة العضلات الأساسية. يتم تطوير أدوات واعدة لقياس الهشاشة، وهزال العضلات (ساركوبينيا)، والمرونة للتنبؤ بشكل أفضل بالتعافي بعد الزراعة.

يمكن تحسين كل من تكوين الجسم والهشاشة من خلال إعادة التأهيل الرئوي قبل الجراحة، مما قد يؤدي إلى نتائج أفضل. يعد تحديد قابلية التعافي صعبًا بشكل خاص للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية أو دعم الحياة خارج الجسم (أنظمة دعم الحياة المتقدمة)، على الرغم من أن المرضى المختارين بعناية في هذه المواقف يمكنهم الآن تحقيق نتائج مماثلة لأولئك الذين لا يحتاجون إلى مثل هذا الدعم قبل الزراعة.

يتم الآن تقييم موانع الاستعمال المطلقة سابقًا بشكل فردي. تم استبدال متطلب الخلو من السرطان لمدة 5 سنوات قبل إدراج الزراعة بتقييمات فردية لخطر الانتكاس. وبالمثل، لم تعد أمراض المناعة الذاتية الجهازية حواجز تلقائية للزراعة، على الرغم من التوصية بإجراء تقييمات محددة للمرض وعلاجات لتقليل المظاهر الضارة.

لدى بعض المرضى أجسام مضادة متداولة لأنواع فرعية محددة من مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) (بروتينات مهمة للتعرف المناعي)، مما يجعلهم "متحسسين" لأعضاء متبرعين معينة. هذا يؤدي إلى أوقات انتظار أطول، واحتمالية أقل للزراعة، وخطر أعلى لرفض العضو الحاد وخلل الطعم الرئوي المزمن (CLAD). ومع ذلك، تم تحقيق نتائج مماثلة باستخدام برامج إزالة التحسس قبل الجراحة بما في ذلك استبدال البلازما، والغلوبولين المناعي الوريدي، وعلاجات الخلايا البائية المضادة.

اختيار واستخدام رئات المتبرعين

يظل التبرع بالأعضاء عملًا إيثاريًا، مع كون الموافقة واحترام استقلالية المتبرع اعتبارات أخلاقية paramount. يمكن أن تتعرض رئات المتبرعين لإصابات من أسباب مختلفة بما في ذلك صدمة الصدر، ومناورات الإنعاش، والشفط، والانصمام، وإصابة أو عدوى مرتبطة بالجهاز التنفسي الاصطناعي، أو إصابة عصبية المنشأ، مما يجعل العديد منها غير مناسب للزراعة.

حددت الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة (ISHLT) معايير المتبرع المقبولة عمومًا، على الرغم من اختلافها بين مراكز الزراعة. عدد قليل جدًا من المتبرعين يستوفون معايير "المثالية"، لكن استخدام رئات المتبرعين يستمر في الزيادة من خلال:

• استخدام متبرعين بمعايير موسعة (أولئك الذين لا يستوفون المعايير المثالية القياسية)
• التقييم الدقيق
• الرعاية النشطة للمتبرع
• التقييم خارج الجسم الحي (تقييم الرئتين خارج الجسم)

يمثل تاريخ تدخين السجائر النشط للمتبرع عامل خطر لخلل الطعم الأولي لدى المتلقين، على الرغم من أن زيادة خطر الوفاة محدودة ويجب موازنتها مع خطر الوفاة لفترات انتظار أطول للرئات من غير المدخنين.

أظهر استخدام رئات مختارة بعناية من متبرعين أكبر سنًا (>70 عامًا) بدون عوامل خطر أخرى نتائج بقاء ووظيفة طعم مماثلة مقارنة بالمتبرعين الأصغر سنًا. ارتفع استخدام الرئات من التبرع المتحكم به بعد موت الدورة الدموية (DCD) إلى 30-40% في بعض البلدان، مع معدلات مماثلة لرفض العضو الحاد، وخلل الطعم الرئوي المزمن (CLAD)، والبقاء على قيد الحياة.

أصبحت زراعة الأعضاء من متبرعين مصابين بفيروسات قابلة للانتقال أكثر جدوى. مكنت العوامل المضادة للفيروسات المباشرة المفعول ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) من زراعة رئات متبرعين إيجابيي HCV بأمان لمتلقين سلبيي HCV. وبالمثل، يمكن زراعة رئات متبرعين إيجابيي فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) لمتلقين إيجابيي HIV، ويمكن زراعة رئات متبرعين إيجابيي فيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBV) لمتلقين مطعمين لديهم مناعة موجودة.

تم الإبلاغ عن زراعة رئات من متبرعين مصابين بعدوى SARS-CoV-2 نشطة أو سابقة، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من الأدلة لتحديد السلامة. يمكن أن يكون تقييم جودة الرئة صعبًا أثناء الحصول على أعضاء متعددة، لكن أنظمة التروية الرئوية خارج الجسم الحي تسمح بتقييم وظيفي أكثر تفصيلاً وإعادة تأهيل محتملة قبل الزراعة.

توفر هذه الأنظمة منصة لإعطاء علاجات بيولوجية محددة لإصلاح رئات المتبرعين المصابة. أظهرت تجربتان عشوائيتان أن التروية الرئوية خارج الجسم الحي في درجة الحرارة الطبيعية (الحفاظ على الرئتين في درجة حرارة الجسم خارج الجسم) لرئات المتبرعين ذات المعايير القياسية آمنة وتسمح بأوقات حفظ ممتدة.

تشمل تقنيات الحفظ الجديدة الحفاظ على رئات المتبرعين في درجات حرارة منخفضة مرتفعة (6-10°م) بدلاً من 0-4°م على الثلج، مما أظهر صحة ميتوكوندرية أفضل، وإصابة أقل، وتحسن وظيفة الرئة. تم الإبلاغ عن نتائج واعدة مع الحفظ لفترات أطول overnight للزراعة النهارية شبه الانتخابية.

جاري إجراء تجربة سلامة عدم الدونية الكبيرة مقارنة الحفظ عند 10°م مع التخزين البارد القياسي. هناك استخدام متزايد لمراكز رعاية المتبرعين متعددي الأعضاء لتسهيل استعادة الأعضاء في الوقت المناسب ومراكز إصلاح الأعضاء لتحسين وظيفة العضو قبل الزراعة.

أنظمة توزيع الرئات

في عام 2005، انتقلت الولايات المتحدة من نظام توزيع قائم على وقت الانتظار إلى درجة توزيع الرئة المرجحة بالإلحاح تتضمن نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد المتوقع مع مقابل بدون زراعة الرئة. تبنت دول أخرى مناهج مماثلة لتقليل الوفيات في قائمة الانتظار وزيادة نشاط الزراعة.

في مارس 2023، اعتمدت الولايات المتحدة درجة توزيع مركبة جديدة تعطي الأولوية لخمسة مجالات:

1. الإلحاح الطبي (بناءً على توقع البقاء على قيد الحياة لمدة عام بدون زراعة)
2. النتائج بعد الزراعة (بناءً على البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات)
3. العيوب البيولوجية (بناءً على فصيلة الدم، والطول، والتحسس)
4. وصول المريض (بناءً على حالة الأطفال وتاريخ التبرع بالأعضاء من الأحياء)
5. كفاءة الزراعة (بناءً على مسافة السفر، والتكلفة، وكفاءة النقل)

لا تقوم الممارسة الحالية بقياس مخاطر النتائج السيئة المرتبطة بعضو المتبرع بشكل رسمي، مما يمثل فرصة للتحسين المستقبلي.

المناهج الجراحية للزراعة

زراعة الرئة الثنائية المتسلسلة هي الإجراء الأكثر شيوعًا لجميع مؤشرات المرض. انخفضت زراعة الرئة الأحادية بمرور الوقت ولكنها تظل خيارًا قيمًا بنتائج مماثلة ومضاعفات أقل بعد الجراحة، خاصة في المرضى الأكبر سنًا.

لا يزال الجدل مستمرًا regarding فائدة الزراعة الثنائية مقابل الأحادية، مع محدودية البيانات بسبب تحيز الاختيار والمؤشر في الدراسات القائمة على الملاحظة. انخفضت أيضًا زراعة القلب والرئة بمرور الوقت وهي محفوظة للمرضى الذين يعانون من فشل القلب والرئة في المرحلة النهائية والذين لا يمكن تصحيح حالتهم القلبية عن طريق زراعة الرئة الثنائية مع إصلاح القلب المصاحب.

تختلف المناهج الجراحية بين المراكز according to التفضيل والخبرة. بضع الصدر الثنائي مع بضع القص المستعرض (شق "صدفة المحار") يسهل التعرض الجيد ولكن قد يكون associated with زيادة الألم وتأخر التعافي. تشمل المناهج البديلة بضع الصدر الأمامي الثنائي بدون بضع القص أو بضع الصدر الخلفي الجانبي لزراعة الرئة الأحادية.

الرعاية والمضاعفات بعد الزراعة

بعد الزراعة، يحتاج المرضى إلى كبت مناعة مدى الحياة لمنع الرفض، مما يخلق توازنًا بين حماية الرئتين الجديدتين وإدارة الآثار الجانبية للأدوية. تشمل المضاعفات الشائعة:

خلل الطعم الأولي (PGD): هذا هو السبب الرئيسي للمضاعفات المبكرة والوفاة، ويحدث في أول 72 ساعة بعد الزراعة. يمثل شكلاً من إصابة الرئة الحادة بدرجات مختلفة من الشدة.

خلل الطعم الرئوي المزمن (CLAD): يظل هذا العقبة الرئيسية للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل، حيث يصيب approximately 50% من المرضى بعد 5 سنوات من الزراعة. يتضمن CLAD تندبًا تدريجيًا وانخفاضًا في وظيفة الرئة.

الالتهابات: المرضى المثبطون مناعياً لديهم خطر متزايد للإصابة بالالتهابات الانتهازية، مما يتطلب مراقبة دقيقة واستراتيجيات وقائية.

السرطان: يزيد تثبيط المناعة من خطر الإصابة بالسرطان، خاصة سرطانات الجلد والاضطرابات التكاثرية اللمفاوية، مما يتطلب فحصاً منتظماً.

مضاعفات أخرى: تشمل هذه اختلال وظائف الكلى، وأمراض العظام، والسكري، ومشاكل القلب والأوعية الدموية المرتبطة بالأدوية المثبطة للمناعة.

المراقبة الدقيقة والعلاج لمستويات تثبيط المناعة أمر بالغ الأهمية لتحقيق التوازن بين منع الرفض وتقليل الآثار الجانبية.

فريق الرعاية متعدد التخصصات

تتطلب زراعة الرئة نهجاً شاملاً قائماً على العمل الجماعي طوال العملية. يشمل الفريق متعدد التخصصات:

• أخصائيو أمراض الرئة لزراعة الأعضاء
• جراحو زراعة الأعضاء
• منسقو زراعة الأعضاء
• الصيادلة
• أخصائيو التغذية
• أخصائيو إعادة تأهيل الرئة
• أخصائيو العلاج الطبيعي
• الأخصائيون الاجتماعيون
• أخصائيو الرعاية الحرجة
• أخصائيو الغدد الصماء
• أخصائيو المناعة
• أخصائيو الأمراض المعدية
• أخصائيو الجهاز الهضمي
• أخصائيو الطب النفسي
• منسقو الشؤون المالية

يدعم هذا الفريق المرضى خلال التقييم، والرعاية قبل الزراعة، والرعاية الفورية بعد الزراعة، والعلاج طويل الأمد، مع التركيز على تحسين الوظيفة ونوعية الحياة.

الاتجاهات المستقبلية في زراعة الرئة

يستمر البحث لمعالجة التحديات الرئيسية في زراعة الرئة. تشمل المجالات الرئيسية للتركيز:

الوقاية من داء الطعم ضد المضيف الرئوي المزمن (CLAD) وعلاجه: هناك حاجة ملحة لمزيد من البحث في آليات داء الطعم ضد المضيف الرئوي المزمن والتجارب السريرية متعددة المراكز للاستراتيجيات الوقائية والعلاجية.

الحفاظ على العضو: تظهر التقنيات الناشئة التي تتيح التقييم خارج الجسم وداخله إمكانات لإطالة وقت الحفظ مع تقليل خطر خلل الوظيفة الأولية للطعم (PGD).

تحسين العلاج المثبط للمناعة: تطوير استراتيجيات أفضل لتحقيق التوازن بين الآثار الوقائية والضارة للعلاج المثبط للمناعة طويل الأمد.

توسيع مجموعة المتبرعين: مواصلة تحسين معايير المتبرعين ذوي المعايير الموسعة وتقنيات إصلاح الأعضاء المحسنة.

أنظمة التوزيع: مزيد من تحسين خوارزميات التوزيع لتحسين الكفاءة والإنصاف.

قيود الدراسة

تلخص هذه المقالة الاستعراضية المعرفة الحالية ولكن لها عدة قيود. كونها مراجعة وليست بحثاً أصلياً، فإنها تعتمد على الدراسات المنشورة المتاحة والتي قد يكون لها قيودها الخاصة. تأتي الكثير من البيانات من الدراسات القائمة على الملاحظة بدلاً من التجارب العشوائية المحكومة، مما يحد من الاستنتاجات القاطعة حول السبب والنتيجة.

يستمر المجال في التطور بسرعة، وقد تتغير بعض التوصيات مع ظهور أدلة جديدة. تختلف الممارسات بين مراكز الزراعة، وليس جميع الأساليب الموصوفة متاحة في كل مؤسسة. تبقى البيانات طويلة الأمد حول التقنيات والمناهج الأحدث محدودة.

توصيات للمرضى

للمرضى الذين يفكرون في زراعة الرئة أو يخضعون لها:

1. اطلب الإحالة المبكرة: ناقش الزراعة مع طبيب أمراض الرئة الخاص بك في وقت مبكر من مسار مرضك، حتى لو لم تكن مؤهلاً على الفور.
2. شارك في إعادة التأهيل: يمكن أن يحسن إعادة تأهيل الرئة قبل الجراحة حالتك البدنية وربما يعزز النتائج.
3. ابنِ نظام الدعم الخاص بك: تأكد من وجود دعم كافٍ من مقدم الرعاية والموارد الاجتماعية قبل المضي قدماً في الزراعة.
4. عالج عوامل الخطر القابلة للتعديل: اعمل مع فريق الرعاية الصحية الخاص بك لتحسين الحالات مثل التغذية، والتحكم في السكري، والمشاكل الصحية الأخرى قبل الزراعة.
5. افهم الالتزام: اعترف بأن الزراعة تتطلب أدوية مدى الحياة، ومراقبة، وتعديلات في نمط الحياة.
6. اختر مركزاً ذا خبرة: اختر برنامج زراعة يتمتع بخبرة واسعة ودعم متعدد التخصصات شامل.
7. حافظ على توقعات واقعية: بينما يمكن للزراعة أن تحسن بشكل كبير نوعية الحياة والبقاء على قيد الحياة، إلا أنها ليست علاجاً وتنطوي على تحديات مستمرة.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Lung Transplantation
المؤلفون: Jason D. Christie, M.D., Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D., and Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.
النشر: The New England Journal of Medicine, November 14, 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2401039

هذه المقالة الصديقة للمريض مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من قسم أمراض الرئة والحساسية والرعاية الحرجة في كلية بيرلمان للطب بجامعة بنسلفانيا، وقسم جراحة الصدر في مستشفيات جامعة لوفين، وقسم الزراعة والطب التجديدي في جامعة نيوكاسل.