تدبير الآثار الجانبية لمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية في فرط ضغط الدم وأمراض الكلى

القفز إلى القسم

• خطر فرط بوتاسيوم الدم مع مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية
• مستقلبات السبيرونولاكتون وأمراض الكلى
• تدبير مستويات البوتاسيوم المرتفعة
• الآثار الجانبية الإستروجينية لمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية
• اعتبارات الجرعات العالية في الحالات الخاصة
• الدواء الجديد فينيرينون لأمراض الكلى
• النص الكامل

خطر فرط بوتاسيوم الدم مع مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

تحمل مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) مثل السبيرونولاكتون والإبليرينون خطراً كبيراً للتسبب بفرط بوتاسيوم الدم، أو ارتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم. يؤكد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن هذا هو الشاغل الرئيسي مع هذه الأدوية. يزداد هذا الخطر بشكل كبير عند إعطاء هذه الأدوية للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى الموجودة مسبقاً. كما يتضاعف خطر فرط بوتاسيوم الدم عند الجمع بين مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)، وهي أدوية شائعة لأمراض القلب والكلى.

مستقلبات السبيرونولاكتون وأمراض الكلى

يوضح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، فرقاً دوائياً حرجاً بين السبيرونولاكتون والإبليرينون. فالمثبطات النشطة لمستقبلات القشرانيات المعدنية ليست السبيرونولاكتون نفسه بل مستقلباته. في المرضى ذوي وظائف الكلى الطبيعية، لا تتراكم هذه المستقلبات إلى مستويات إشكالية. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، يمكن أن تتراكم هذه المستقلبات إلى تركيزات عالية. يؤدي هذا التراكم إلى حصار قوي وممتد للمستقبل.

يشرح الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن تراكم هذه المستقلبات يجعل فرط بوتاسيوم الدم صعب العلاج بشكل خاص لدى مرضى الكلى الذين يتناولون السبيرونولاكتون. يمكن أن يستمر التأثير المسبب لفرط بوتاسيوم الدم لمدة تصل إلى أسبوع لأن المستقلبات النشطة تبقى في النظام. هذا النشاط الممتد ليس مشكلة مع الإبليرينون، ولهذا يعتبر نظرياً خياراً أكثر أماناً، على الرغم من أنه قد يكون أقل فعالية قليلاً في بعض السيناريوهات السريرية.

تدبير مستويات البوتاسيوم المرتفعة

عندما يصاب مريض يتناول مضاداً لمستقبلات القشرانيات المعدنية بفرط بوتاسيوم الدم، فإن الهدف هو تدبير مستوى البوتاسيوم مع الاستمرار في العلاج الدوائي المفيد. يحدد الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، عدة استراتيجيات سريرية. أحد الأساليب هو زيادة جرعة مدرات البول العروية إذا كان المريض يعاني من فرط الحمولة الحجمية، حيث تعزز هذه الأدوة إفراز البوتاسيوم. استراتيجية حديثة أخرى تتضمن استخدام أدوية جديدة لربط البوتاسيوم عن طريق الفم.

تعمل هذه المواد الرابطة للبوتاسيوم في الأمعاء لمنع امتصاص البوتاسيوم الغذائي إلى مجرى الدم. يلاحظ الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، أن استخدام هذه المواد الرابطة يسمح للأطباء بالاستمرار في علاج السبيرونولاكتون أو الإبليرينون مع منع تطور فرط بوتاسيوم الدم الشديد والخطير، خاصة في فئات مرضى قصور القلب والفشل الكلوي عالية الخطورة.

الآثار الجانبية الإستروجينية لمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

بالإضافة إلى فرط بوتاسيوم الدم، يمكن أن تسبب مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية آثاراً جانبية إستروجينية بسبب التشابه الهيكلي بين الهرمونات الستيرويدية. يسلط الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، الضوء على أن السبيرونولاكتون يمكن أن يرتبط بمستقبلات الإستروجين، مما يؤدي إلى مضاعفات مثل التثدي (تضخم الثدي عند الرجال) واضطرابات الدورة الشهرية عند النساء. يمكن أن تكون هذه الآثار الجانبية مزعجة جداً للمرضى وتؤثر على الالتزام بالدواء.

هذه التأثيرات الإستروجينية تعتمد على الجرعة. فهي أقل شيوعاً عند الجرعات المنخفضة (25-50 ملغ) المستخدمة عادة لقصور القلب ولكنها تصبح أكثر تكرراً عند الجرعات الأعلى. المهم، يشير الدكتور إليسون إلى أن الإبليرينون هو حاصر أكثر تحديداً لمستقبلات القشرانيات المعدنية ولا يسبب هذه الآثار الجانبية الإستروجينية، مما يمثل ميزة سريرية رئيسية للمرضى المتأثرين.

اعتبارات الجرعات العالية في الحالات الخاصة

يناقش الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، فئات مرضية محددة تحتاج غالباً إلى جرعات أعلى بكثير من مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية، مما يزيد من احتمالية الآثار الجانبية. يحتاج مرضى فرط الألدوستيرونية الأولي، وهي حالة فرط إنتاج هرمون الغدة الكظرية، غالباً إلى علاج بالسبيرونولاكتون بجرعات عالية. وبالمثل، المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ويتطور لديهم استسقاء ووذمة لديهم أيضاً مستويات عالية من الألدوستيرون ويحتاجون غالباً إلى جرعات من السبيرونولاكتون تبلغ 100-200 ملغ يومياً أو أكثر.

عند هذه الجرعات العالية، تصبح الآثار الجانبية الإستروجينية للتثدي واضطرابات الدورة الشهرية شائعة جداً ويمكن أن تكون مزعجة بشكل خاص للمرضى. هذا يمثل تحدياً سريرياً كبيراً، يتمثل في الموازنة بين الفوائد غير القابلة للإنكار لحصار الألدوستيرون في هذه الحالات مقابل تأثير هذه الآثار الضارة على جودة حياة المريض.

الدواء الجديد فينيرينون لأمراض الكلى

يقدم الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب، فينيرينون، وهو مضاد جديد غير ستيرويدي لمستقبلات القشرانيات المعدنية تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) خلال السنتين الماضيتين. تم تطوير فينيرينون والموافقة عليه خصيصاً لإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن (CKD)، وخاصة مرض الكلى السكري. يمثل هذا مؤشراً جديداً ناشئاً ومهماً لعلاج حصار الألدوستيرون يتجاوز فرط ضغط الدم وقصور القلب.

تشير الأدلة المبكرة إلى أن فينيرينون قد يكون أقل احتمالية للتسبب بفرط بوتاسيوم الدم مقارنة بالسبيرونولاكتون، على الرغم من أن الدكتور إليسون يحذر من أن دراسات المقارنة المباشرة ليست متاحة بعد. يمنح ظهور فينيرينون الأطباء أداة قيمة أخرى لتدبير مرض الكلى المزمن مع التخفيف المحتمل لملف الآثار الجانبية الكلاسيكي المرتبط بمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية الأقدم.

النص الكامل

الدكتور ديفيد إليسون، دكتور في الطب: بالنسبة للسبيرونولاكتون، أو الإبليرينون، أو مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية، آثار جانبية مختلفة تماماً. أولاً، يمكن أن تسبب هذه الأدوية فرط بوتاسيوم الدم. إذا أعطيتها للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، أو الذين يتناولون أيضاً مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، فإن فرط بوتاسيوم الدم شائع جداً. هذا هو realmente الهاجس الرئيسي لهذه الأدوية.

نقطة مهمة حول السبيرونولاكتون هي أن المثبط الرئيسي لمستقبلات القشرانيات المعدنية ليس السبيرونولاكتون نفسه بل مستقلباته. في الأشخاص ذوي وظائف الكلى الطبيعية، لا تتراكم هذه المستقلبات كثيراً. ولكن في مريض يعاني من أمراض الكلى، يمكن أن تتراكم هذه المستقلبات إلى مستويات عالية.

إذا كان لديك مريض يعاني من أمراض الكلى ويتناول السبيرونولاكتون ويصاب بفرط بوتاسيوم الدم، فقد يكون علاج هذا فرط بوتاسيوم الدم صعباً جداً. يمكن أن يستمر حتى أسبوع، لأن هذه المنتجات الثانوية الأيضية للسبيرونولاكتون تبقى موجودة ولا تزال تثبط مستقبلات القشرانيات المعدنية. هذا لا يحدث مع الإبليرينون.

نظرياً، هذا يجعل الإبليرينون دواءً أفضل. ولكن يبدو أن الإبليرينون أقل فعالية قليلاً في العديد من الحالات، لذلك لا يزال الكثيرون يميلون إلى استخدام السبيرونولاكتون.

من حيث فرط بوتاسيوم الدم، هذه مشكلة كبيرة، كما ذكرت، في مجموعة مرضى قصور القلب وأيضاً في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي. لكنني ذكرت أننا نعتقد أيضاً أن هذه الأدوية، حاصرات القشرانيات المعدنية، لها تأثيرات مفيدة أخرى في جميع أنحاء الجسم. لذا سيكون الهدف هو محاولة الاستمرار في هذه الأدوية.

ولكن ماذا لو أصيب مريض بفرط بوتاسيوم الدم؟ ماذا يجب أن تفعل؟ أحد الأشياء التي نفعلها هو دفع جرعات مدرات البول العروية إذا كنا نعتقد أن المريض يعاني من فرط الحمولة الحجمية، لأن هذه تميل إلى جعلك تفرز البوتاسيوم. الآخر هو أن هناك فئتين جديدتين من أدوية ربط البوتاسيوم. يتناول الناس هذه المواد الرابطة للبوتاسيوم عن طريق الفم، وهناك نوعان منها يمكن للناس تناولهما لربط البوتاسيوم في الأمعاء، حتى لا تمتص البوتاسيوم إلى مجرى الدم.

سيستخدم الكثيرون هذه الأدوية لمحاولة الاستمرار في السبيرونولاكتون ومنع تطور فرط بوتاسيوم الدم الشديد.

أثر جانبي مهم آخر لحاصرات مستقبلات القشرانيات المعدنية يحتاج إلى ذكر هو أن لها بالفعل آثاراً جانبية إستروجينية. لأن الإستروجين هو هرمون ستيرويدي، الألدوستيرون هو هرمون ستيرويدي؛ هناك بعض الارتباط المتقاطع.

يمكن للأشخاص الذين يتناولون السبيرونولاكتون أن يصابوا بالتثدي واضطرابات الدورة الشهرية. يمكن أن يكون هذا مزعجاً جداً للمرضى. الآثار الجانبية ليست شائعة باستخدام الجرعات الأصغر التي نستخدمها في المرضى الذين يعانون من قصور القلب، عادة 25 إلى 50 ملليغرام، لكنها تحدث.

هذه لا تحدث مع الإبليرينون، وهو حاصر أكثر تحديداً لمستقبلات القشرانيات المعدنية. ولكن مرة أخرى، لأن السبيرونولاكتون لديه الكثير من الأدلة المؤيدة له، غالباً ما يلجأ الناس إلى السبيرونولاكتون كدواء مدر للبول من الخط الأول.

مع ذلك، عندما يكون لديك مريض يعاني من فرط الألدوستيرونية الأولي، ولم نتحدث كثيراً عن حالة تليف الكبد، لكن المرضى الذين يصابون بتليف الكبد واستسقاء البطن ووذمة مع تليف الكبد لديهم أيضاً مستويات عالية جداً من الألدوستيرون.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي أو استسقاء البطن بسبب التليف، في كثير من الأحيان我们必须 نستخدم جرعات عالية جداً من السبيرونولاكتون تصل إلى 100-200 ملليغرام أو أكثر يومياً. ثم ترى آثاراً جانبية للتثدي واضطرابات الدورة الشهرية شائعة جداً، ويمكن أن تكون هذه الآثار الجانبية مزعجة جداً.

لذلك هذا صحيح فقط لأدوية حصار مستقبلات القشرانيات المعدنية هذه، وخاصة السبيرونولاكتون.

يجب أن أذكر أن هناك دواءً جديداً جداً لمستقبلات القشرانيات المعدنية يسمى فينيرينون. تمت الموافقة عليه للتو من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) خلال السنتين الماضيتين. يتم تسويق فينيرينون لأنه ثبت أنه يبطئ معدل تقدم مرض الكلى المزمن.

هذا نهج آخر لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ومرض الكلى السكري يبدو مفيداً حقاً. هناك بعض الأدلة على أن فينيرينون أقل احتمالية للتسبب بفرط بوتاسيوم الدم من السبيرونولاكتون، على الرغم من عدم وجود مقارنات مباشرة.

تمت الموافقة على فينيرينون لمنع تقدم أو إبطاء تقدم مرض الكلى المزمن. هذا مؤشر آخر لهذه المدرات لم نتحدث عنه بعد. أقول إنه مؤشر ناشئ لحصار الألدوستيرون.