الأزمة المتزايدة لسرطان القولون والمستقيم لدى البالغين الشباب: ما يحتاج المرضى إلى معرفته

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية الموضوع
• السمات السريرية لسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر
• علم الأوبئة: تتبع الأعداد المتزايدة
• عوامل الخطر والأسباب المحتملة
• الصلة بالميكروبيوم المعوي
• الفحص الجيني والمتلازمات الوراثية
• توصيات الفحص
• ما يعنيه هذا للمرضى
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية الموضوع

لا يزال سرطان القولون والمستقيم ثالث أكثر أنواع السرطان شيوعاً على مستوى العالم والسبب الثاني للوفيات المرتبطة بالسرطان. ما يثير قلق الخبراء الطبيين بشكل خاص هو الزيادة الكبيرة في حالات سرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر - المُعرَّف بأنه التشخيص لدى المرضى الأصغر من 50 عاماً. ظهر هذا الاتجاه خلال العقود القليلة الماضية في الولايات المتحدة والدول ذات الدخل المرتفع الأخرى، مما خلق ما يصفه الباحثون بأزمة صحية عامة مقلقة.

يمثل سرطان القولون والمستقيم ذو البدء المبكر الآن ما يقرب من 10% من جميع تشخيصات سرطان القولون والمستقيم الجديدة. والأكثر إثارة للقلق، أن معدلات الوفيات الناجمة عن سرطان القولون والمستقيم زادت أيضاً بين المرضى الأصغر سناً خلال العقد الماضي. يقف هذا النمط على النقيض تماماً من الانخفاض المستمر في كل من معدلات الحدوث والوفيات لسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المتأخر (المشخص لدى المرضى بعمر 50 عاماً فأكثر) خلال العشرين عاماً الماضية.

أدى الزيادة المتزامنة في الحالات ذات البدء المبكر وانخفاض الحالات ذات البدء المتأخر إلى تحويل متوسط العمر عند التشخيص من 72 عاماً في أوائل العقد الأول من القرن الحالي إلى 66 عاماً حالياً. تشير التوقعات إلى أنه في العقد القادم، سيتم تشخيص 25% من سرطانات المستقيم و10-12% من سرطانات القولون لدى الأشخاص دون سن 50 عاماً.

السمات السريرية لسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر

غالباً ما يظهر المرضى الشباب المصابون بسرطان القولون والمستقيم بشكل مختلف عن المرضى الأكبر سناً. يتم اكتشاف سرطانات القولون والمستقيم ذات البدء المبكر بشكل أكثر شيوعاً في المستقيم، يليه القولون البعيد. يحدث أكثر من 70% من هذه السرطانات في الجانب الأيسر من القولون عند التشخيص. يختلف هذا التوزيع عن سرطانات البدء المتأخر، التي تحدث بترددات متشابهة في جميع أنحاء القولون.

تكون معدلات سرطان القولون والمستقيم الإجمالية أعلى بنسبة 30% بين الرجال مقارنة بالنساء، لكن هذا الفرق بين الجنسين يكون أكثر وضوحاً لسرطان المستقيم منه لسرطان القولون. أشارت الدراسات المبكرة إلى ارتفاع معدلات أنواع الأورام العدوانية لدى المرضى الشباب، بما في ذلك السرطانات غير المتمايزة جيداً وتلك التي تحتوي على خلايا ذات شكل الخاتم، خاصة لدى المرضى دون سن 40 عاماً.

ومع ذلك، لم يجد بحث أحدث من مركز Memorial Sloan Kettering Cancer Center شمل 759 مريضاً بسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر (تمت رؤيتهم بين 2014-2019) فروقاً كبيرة في درجة الورم أو الملفات الجينومية بين المرضى الشباب وكبار السن عند استبعاد الحالات ذات الاستعدادات الوراثية المعروفة.

من المرجح أن يظهر المرضى المصابون بسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر بمرض متقدم - سرطانات المرحلة الثالثة أو الرابعة - مقارنة بالمرضى الأكبر سناً. تم إثبات هذا النمط في دراسات متعددة بما في ذلك مجموعات سكانية كبيرة. يثير هذا العرض المتقدم أسئلة حرجة حول ما إذا كانت هذه الأورام أكثر عدوانية بيولوجياً أو إذا كان التشخيص يتأخر ببساطة لدى المرضى الأصغر سناً.

تشير البيانات إلى أن التأخيرات التشخيصية تلعب دوراً كبيراً. عادة ما يعاني المرضى الشباب من الأعراض لمدة 7-9 أشهر قبل التشخيص - وهي مدة أطول بكثير من المرضى الأكبر سناً. في دراسة أحادية المركز لمجموعة كبيرة، كانت الأعراض الأكثر شيوعاً عند العرض:

• النزف المستقيمي (البراز الدموي) في 38% من المرضى
• ألم البطن أو الحوض والانتفاخ في 33%
• تغيرات في عادات الأمعاء في 20%

تتطابق هذه الأعراض بشكل خاص مع أورام المستقيم والقولون الأيسر، التي تميز معظم حالات البدء المبكر. لسوء الحظ، غالباً ما يعزو كل من المرضى ومقدمي الرعاية الصحية هذه الأعراض إلى حالات حميدة مثل البواسير أو متلازمة القولون العصبي، مما يؤدي إلى تأخيرات تشخيصية.

علم الأوبئة: تتبع الأعداد المتزايدة

في الولايات المتحدة، زاد معدل الحدوث المعدل حسب العمر لسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر بشكل كبير من 7.9 إلى 12.9 حالة لكل 100,000 شخص بين عامي 1988 و2015 - مما يمثل زيادة بنسبة 63%. حدث هذا الارتفاع المستمر في جميع البلدان المتقدمة، مما يشير إلى أن عوامل الخطر والتعرضات المتشابهة عبر هذه المناطق الجغرافية هي مساهمات رئيسية.

كانت الزيادة أكثر وضوحاً بين الأشخاص البيض غير اللاتينيين، بينما بقيت معدلات الحدوث مستقرة نسبياً (رغم ارتفاعها) بين الأشخاص السود. تظل أسباب هذا التفاوت العرقي غير واضحة وتتطلب مزيداً من البحث.

هذا التحول الوبائي مقلق بشكل خاص لأن التعرضات التي تؤدي إلى سرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر تحتاج إلى الحدوث مبكراً في الحياة لتفسر تطور السرطانات قبل سن 50 عاماً. يبحث العلماء بنشاط عن العوامل المبكرة في الحياة التي قد تدفع هذا الاتجاه.

عوامل الخطر والأسباب المحتملة

على الرغم من عدم وجود عامل خطر واحد سائد يفسر الزيادة العالمية في سرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر، تشير الأدلة إلى ملف خطر متعدد العوامل يشمل التعرضات المتعلقة بنمط الحياة والبيئة. تتداخل عوامل الخطر المفترضة التي تم تحديدها في دراسات الحالات والشواهد مع عوامل الخطر المعروفة لمرض البدء المتأخر ولكن يبدو أنها تؤثر على السكان الأصغر سناً بشكل مختلف.

قبل حوالي 50 عاماً، بدأت تحدث تغييرات غذائية كبيرة مع زيادة استهلاك:

• اللحوم الحمراء والمصنعة
• الحبوب المكررة
• السكريات المصنعة والمشروبات المحلاة بالسكر

تشمل عوامل الخطر القابلة للتعديل، المرتبة من الأعلى إلى الأدنى بناءً على بيانات المخاطر النسبية:

1. أنماط الغذاء الغربية
2. التدخين الحالي (مقارنة بعدم التدخين مطلقاً)
3. استهلاك اللحوم الحمراء والمصنعة
4. البنية الجسمية الزائدة الوزن والبدانة

وجدت دراسة Nurses' Health Study II (1991-2015) أن النظام الغذائي على الطريقة الغربية كان مرتبطاً بزيادة خطر السلائل القولونية المستقيمية عالية الخطورة ذات البدء المبكر (آفات سابقة للتسرطن)، خاصة في القولون البعيد والمستقيم. يبدو أن الحبوب الكاملة تحمي من سرطان القولون والمستقيم، بينما كان التأثير الوقائي للفواكه والخضروات ضعيفاً نسبياً وغير متسق.

يكون استهلاك المشروبات المحلاة بالسكر أعلى بين المراهقين والبالغين الشباب. في دراسة Nurses' Health Study II، كان لدى النساء اللواتي استهلكن حصتين أو أكثر يومياً من المشروبات المحلاة بالسكر في مرحلة البلوغ ضعف خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر مقارنة بالنساء اللواتي استهلكن أقل من حصة واحدة أسبوعياً. والأكثر لفتاً للنظر، ارتبطت كل حصة إضافية يومية يتم استهلاكها بين سن 13-18 عاماً بزيادة خطر بنسبة 32%.

يقلل النشاط البدني من خطر سرطان القولون والمستقيم، بينما يزيد السلوك الخامل من خطر المرض ذي البدء المبكر. ارتفع انتشار البدانة بين البالغين الأمريكيين من 30.5% في عام 1999 إلى 42.4% في عام 2017، مع تضاعف البدانة الشديدة تقريباً خلال هذه الفترة. ربطت دراسات متعددة بين بدانة المراهقين وزيادة حدوث سرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر والوفيات المرتبطة به.

زادت متلازمة التمثيل الغذائي بين البالغين الشباب وترتبط بسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر. زاد مرض السكري من النوع 2 أيضاً بشكل كبير بين البالغين الأصغر سناً، ويكون لدى المرضى المصابين بمرض السكري من النوع 2 ذي البدء في البلوغ خطر متزايد قليلاً للإصابة بسرطان القولون والمستقيم وهو أقوى للرجال منه للنساء.

الصلة بالميكروبيوم المعوي

تربط أدلة وفيرة بين الميكروبيوم المعوي وتطور سرطان القولون والمستقيم. يتكون الميكروبيوم من تريليونات البكتيريا والكائنات الحية الدقيقة الأخرى التي تعيش في جهازنا الهضمي والتي تتفاعل مع جهازنا المناعي ويمكن أن تؤثر على الاستجابات المضادة للأورام.

عادة ما يكون لدى مرضى سرطان القولون والمستقيم تنوع بكتيري أقل مقارنة بالأصحاء. تظهر بكتيريا محددة بما في ذلك Firmicutes، Bacteroidetes، البكتيريا المعوية المنتجة للسموم Bacteroides fragilis، وFusobacterium nucleatum متزايدة في مرضى سرطان القولون والمستقيم.

يؤثر النظام الغذائي بشكل كبير على تكوين الميكروبيوم المعوي. يمكن أن تؤدي الأنظمة الغذائية على الطريقة الغربية والبدانة إلى اختلال التوازن الميكروبي المعوي والتهاب الأمعاء المزمن، مما يعزز تطور أورام القولون والمستقيم. تعزز الأنظمة الغذائية النباتية الميكروبات المعوية المفيدة المضادة للالتهابات، بينما تعزز الأنظمة الغذائية الغربية الميكروبات غير المرغوب فيها التي تساهم في الالتهاب وزيادة خطر السرطان.

أظهر تحليل من ثلاث دراسات أترابية مستقبلية أن الأنظمة الغذائية على الطريقة الغربية كانت مرتبطة بزيادة البكتيريا المستقلبة للكبريت في البراز. كان لدى المرضى الذين يعانون من زيادة هذه البكتيريا خطر متزايد للإصابة بسرطان القولون والمستقيم بعد تعديل عوامل الخطر الأخرى. كانت هذه العلاقة قوية بشكل خاص لسرطانات القولون البعيد.

من الناحية الآلية، تنتج البكتيريا المستقلبة للكبريت كبريتيد الهيدروجين، وهو مادة سامة للجينات - تسبب الالتهاب، تلف الحمض النووي، وتعزز في النهاية تطور السرطان. إلى جانب النظام الغذائي، تغير المضادات الحيوية الميكروبيوم المعوي بشكل كبير، وقد يكون الاستخدام المطول للمضادات الحيوية عامل خطر لسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر.

الفحص الجيني والمتلازمات الوراثية

ما يقرب من 30% من المرضى المصابين بسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر لديهم تاريخ عائلي لهذا السرطان في قريب من الدرجة الأولى على الأقل. تشير البيانات السكانية إلى انتشار عام بنسبة 3-5% لسرطانات القولون والمستقيم الوراثية، مع كون متلازمة لينش هي الأكثر شيوعاً.

لسوء الحظ، تظل متلازمة لينش غير مشخصة في معظم المرضى المصابين، مما يتركهم غير مدركين لخطر السرطان المرتفع لديهم. تنتج هذه المتلازمة عن طفرات خط germline في جينات إصلاح عدم التطابق (MMR) (MLH1، MSH2، MSH6، PMS2، أو EPCAM) التي تسبب نقص إصلاح عدم التطابق للحمض النووي (dMMR) وعدم استقرار الأقمار الصناعية الدقيقة عالي التردد (MSI-H).

توصي الإرشادات الحالية بإجراء فحص شامل لجميع سرطانات القولون والمستقيم المشخصة حديثاً لحالة MMR وMSI للكشف عن متلازمة لينش. لهذا الفحص أيضاً أهمية علاجية حيث قد يستفيد المرضى المصابون بسرطان القولون والمستقيم المنتشر dMMR أو MSI-H من مثبطات نقطة التفتاح المناعية.

يكون انتشار الطفرات في جينات القابلية العالية للاختراق للسرطان مرتفعاً نسبياً بين المرضى دون سن 50 عاماً. يظهر الفحص المتعدد الجينات لخط germline أن 16-25% من مرضى سرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر لديهم متغيرات جينية مرضية في خط germline - أي ما يقرب من ضعف الانتشار في مرضى سرطان القولون والمستقيم غير المختارين.

في دراسة مستقبلية لـ 450 مريضاً بسرطان القولون والمستقيم ذي البدء المبكر في 51 مستشفى في أوهايو، حدد الفحص المتعدد الجينات (25 جيناً) طفرات خط germline في 16% من المرضى، مع وجود ما يقرب من نصفهم مصابين بمتلازمة لينش. المهم، أن ثلث المرضى الذين يعانون من طفرات لم يستوفوا معايير الفحص الجيني القائمة على الإرشادات للجين المتحور.

في عيادة الرعاية الثالثية، خضع 315 مريضاً دون سن 50 عاماً مصابين بسرطان القولون والمستقيم للتسلسل الجيني لخط germline السريري، وكان 25% منهم مصابين بمتلازمة سرطان قولون ومستقيم وراثية. توصي المجموعة التعاونية للأمريكتين حول سرطان الجهاز الهضمي الموروث بإجراء فحص متعدد الجينات لخط germline لجميع مرضى سرطان القولون والمستقيم دون سن 50 عاماً، وتوصي الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) باستشارة وتقييم المخاطر الجينية لجميع المرضى ذوي البدء المبكر.

توصيات الفحص

استجابةً للزيادة في حالات سرطان القولون والمستقيم المبكر، توصي الجمعية الأمريكية للسرطان الآن ببدء فحص سرطان القولون والمستقيم في سن 45 للأشخاص ذوي الخطورة المتوسطة - بعد أن كانت التوصية السابقة تبدأ من سن 50. يعكس هذا التغيير الاعتراس المتزايد بأن سرطان القولون والمستقيم يؤثر بشكل متزايد على الفئات الأصغر سنًا.

تشمل خيارات الفحص تنظير القولون، واختبارات البراز، وطرق التصوير الأخرى. تعتمد طريقة الفحص المناسبة على عوامل الخطورة الفردية، والتاريخ العائلي، وتفضيل المريض. قد يحتاج المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي لسرطان القولون والمستقيم أو متلازمات وراثية معروفة إلى بدء الفحص في سن أبكر والخضوع للمراقبة بشكل أكثر تكرارًا.

ما يعنيه هذا للمرضى

لزيادة حالات سرطان القولون والمستقيم لدى البالغين الشباب آثار كبيرة على المرضى ومقدمي الرعاية الصحية ونظام الرعاية الصحية. غالبًا ما يواجه المرضى الأصغر سنًا تحديات فريدة تشمل:

• تأخر التشخيص بسبب انخفاض الاشتباه بالسرطان
• مرض أكثر تقدمًا عند العرض
• آثار جانبية مرتبطة بالعلاج تشمل الخلل الوظيفي الجنسي والعقم
• عواقب مالية ونفسية اجتماعية كبيرة
• آثار وراثية محتملة لأفراد الأسرة

هناك حاجة ملحة لزيادة الوعي بين كل من المرضى الأصغر سنًا ومقدمي الرعاية الصحية حول إمكانية الإصابة بسرطان القولون والمستقيم لدى البالغين الشباب الذين يعانون من أعراض معوية. يجب أن يحافظ الأطباء على مؤشر اشتباه أعلى لسرطان القولون والمستقيم لدى المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من نزيف شرجي أو ألم بطني أو تغيرات في عادات الأمعاء.

قيود الدراسة

على الرغم من أن الأدلة على زيادة سرطان القولون والمستقيم المبكر مقنعة، إلا أن هناك عدة قيود في البحث الحالي تستحق الذكر. تعتمد العديد من الدراسات على بيانات استرجاعية، والتي قد تكون عرضة لتحيزات الاختيار ومعلومات غير كاملة.

بالنسبة لدراسات عوامل الخطورة، يمكن أن تعقد السببية العكسية التفسيرات - فقد لا يعكس وزن الجسم المقاس عند بدء الدراسة فقدان الوزن المرتبط بالمرض قبل تشخيص السرطان. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون توزيع الدهون البطنية أكثر أهمية من وزن الجسم الكلي في التأثير على الخطورة، ولكن هذا لا يتم قياسه بشكل متسق.

الدراسات المستقبلية التي تفحص التعرضات في مرحلة مبكرة من الحياة فيما يتعلق بخطورة السرطان محدودة، على الرغم من أن المبادرات الجارية مثل دراسة صحة الممرضات 3 ودراسة السجل العائلي لسرطان القولون Cohort تعمل على معالجة هذه الفجوة. من المتوقع أن يقدم مشروع تجميع بيانات سرطان القولون والمستقيم في أوروبا، الذي سيجمع بيانات من أكثر من 25 دراسة مستقبلية Cohort، رؤى إضافية حول عوامل الخطورة المحتملة.

توصيات للمرضى

استنادًا إلى الأدلة الحالية، يمكن للمرضى اتخاذ عدة خطوات لمعالجة خطورة إصابتهم بسرطان القولون والمستقيم المبكر:

1. اعرف تاريخك العائلي - فهم خطورتك الوراثية أمر بالغ الأهمية، خاصة إذا كان لديك أقارب أصيبوا بسرطان القولون والمستقيم في سن مبكرة
2. لا تتجاهل الأعراض - النزيف الشرجي، الألم البطني المستمر، التغيرات في عادات الأمعاء، أو فقدان الوزن غير المبرر تستدعي التقييم الطبي بغض النظر عن العمر
3. اتبع نمط حياة صحي - قلل من استهلاك اللحوم المصنعة والمشروبات السكرية والحبوب المكررة مع زيادة النشاط البدني
4. اتبع إرشادات الفحص - ابدأ فحص سرطان القولون والمستقيم في سن 45 إذا كنت في خطورة متوسطة، أو في سن أبكر إذا كان لديك عوامل خطورة
5. ناقش الفحص الجيني - إذا تم تشخيص إصابتك بسرطان القولون والمستقيم تحت سن 50، فاطلب الاستشارة الوراثية والنظر في إجراء فحص لوحة الجينات المتعددة
6. ادافع عن نفسك - إذا كانت لديك أعراض مقلقة، استمر في السعي للحصول على التقييم المناسب حتى إذا تم رفضك في البداية بسبب العمر

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: Increasing Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer

المؤلفون: Frank A. Sinicrope, M.D.

النشر: The New England Journal of Medicine, April 21, 2022

DOI: 10.1056/NEJMra2200869

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة New England Journal of Medicine. إنها تحافظ على جميع البيانات والإحصاءات والنتائج الهامة من المنشور العلمي الأصلي مع جعل المعلومات في متناول المرضى المتعلمين.