فهم حالة طبية معقدة: الإغماء، تورم الكاحل، ونتائج الصدر

جدول المحتويات

• عرض الحالة
• التاريخ الطبي وعوامل الخطورة
• نتائج الفحص
• النتائج المخبرية
• دراسات التصوير
• المنهج التشخيصي
• التشخيص التفريقي
• التشخيص النهائي
• الاستنتاجات السريرية
• معلومات المصدر

عرض الحالة

وصل رجل يبلغ من العمر 41 عامًا إلى مستشفى ماساتشوستس العام مصابًا بتورم في كلا الكاحلين ونوبات من الإغماء (الغشي). بدأت أعراضه قبل حوالي 4.5 أشهر عندما أصيب بضيق التنفس الجهدي (ضيق النفس عند النشاط) وإحساس حارق في صدره.

استمرت هذه الأعراض الأولية عدة أسابيع وأدت إلى دخوله مستشفى آخر. في ذلك الوقت، أظهر تصوير الصدر عدم وجود شذوذات، لكن تصوير الأوعية التاجية كشف عن تضيق شديد (ضيق) في الشريان التاجي الأيمن. قام الأطباء بوضع دعامة، واختفت أعراضه تمامًا بعد ذلك.

قبل عشرة أيام من عرضه الحالي، أصيب المريض بتعب متزايد. خلال الأيام الثلاثة التالية، عانى من حمى، وألم عضلي منتشر، وفقدان الشهية، وصداع خفيف، وكدمات متناثرة جديدة، وألم مفصلي في معصميه وكاحليه.

على الرغم من اختبار SARS-CoV-2 السلبي، استمرت أعراضه. في اليوم الخامس من المرض، كانت درجة حرارته 38.2°م (100.8°ف)، وتعرض لنوبة إغماء عند الوقوف من كرسي، مما أدى إلى سقوطه وإصابة ركبته اليمنى. في صباح اليوم التالي، أثناء التبول، شعر بالغثيان والتعرق والدوار قبل أن يتعرض لنوبة إغماء أخرى شوهدت حيث اصطدم رأسه.

التاريخ الطبي وعوامل الخطورة

كان المريض يعاني من عدة حالات سابقة بما في ذلك مرض الشريان التاجي، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الدهون في الدم، وضعف تحمل الجلوكوز، والسمنة، وضعف الانتصاب، وتدهن الكبد، والوردية، والقلق. كانت أدويته تشمل الأسبرين، وتيكاجريلور، وأتورفاستاتين، وميتوبرولول، وأملوديبين، وإسيتالوبرام.

من عوامل الخطورة البارزة:

• موظف مكتب يعيش في نيو إنجلاند الحضرية مع قطة
• خدش قط لمعصمه الأيسر قبل حوالي 6 أشهر
• تاريخ تدخين نصف علبة سجائر يوميًا لمدة 12 عامًا
• استخدام سابق للماريجوانا لكن لا يدخن حاليًا ولا يتعاطى الكحول أو المخدرات
• تاريخ سفر إلى ساحل نيو إنجلاند، وولايات وسط الأطلسي، وجنوب شرق الولايات المتحدة
• عاش في المملكة المتحدة لمدة عامين في الماضي البعيد

شمل التاريخ العائلي ارتفاع الدهون في الدم، وارتفاع ضغط الدم، وتصلب الجلد الجهوي لدى والدته، وتليف رئوي لدى خالته، وسرطان الرئة المرتبط بالتدخين لدى جدته لأمه، وسرطان البنكرياس لدى جده لأمه.

نتائج الفحص

عند الفحص في قسم الطوارئ، أظهرت العلامات الحيوية للمريض:

• درجة الحرارة: 36.3°م (97.3°ف)
• معدل النبض: 79 نبضة في الدقيقة
• ضغط الدم: 121/72 ملم زئبق
• تشبع الأكسجين: 99% على هواء الغرفة

كانت الأغشية المخاطية جافة مما يشير إلى الجفاف. كانت ركبته اليمنى مؤلمة مع نطاق حركة محدود أثناء الثني. لوحظت كدمات على الورك الأيسر والعضلة ذات الرأسين اليمنى. بعد أربعة أيام عندما عاد مع تفاقم الأعراض، كانت درجة حرارته 37.6°م (99.7°ف)، ومعدل النبض 88 نبضة في الدقيقة، وضغط الدم 132/62 ملم زئبق، وتشبع الأكسجين 96%.

كان مؤشر كتلة جسمه 31.4، مما يشير إلى السمنة. كان المعصمان مؤلمين ومتورمين مع ألم عند المد والثني. كان هناك وذمة (تورم) في الكاحلين مع بقع حمامية حمراء. كانت الوردية موجودة على وجهه، لكن لم تلاحظ تغيرات أخرى في الجلد أو الأظافر.

النتائج المخبرية

كشفت الاختبارات المخبرية الشاملة عن عدة شذوذات:

قبل خمسة أيام من العرض:

• الهيموغلوبين: 13.3 غ/دل (طبيعي 13.5-17.5)
• الهيماتوكريت: 39.6% (طبيعي 41.0-53.0)
• عدد خلايا الدم البيضاء: 8840/ميكرولتر (طبيعي 4500-11,000)
• عدد الصفائح الدموية: 262,000/ميكرولتر (طبيعي 150,000-400,000)
• الصوديوم: 130 مليمول/لتر (طبيعي 135-145)
• البوتاسيوم: 5.0 مليمول/لتر (طبيعي 3.4-5.0)

عند العرض الحالي:

• الهيموغلوبين: 11.7 غ/دل (يظهر انخفاضًا عن السابق)
• الهيماتوكريت: 35.5% (منخفض عن السابق)
• عدد خلايا الدم البيضاء: 9500/ميكرولتر
• عدد الصفائح الدموية: 297,000/ميكرولتر
• الصوديوم: 132 مليمول/لتر (لا يزال منخفضًا)
• البوتاسيوم: 4.0 مليمول/لتر
• الببتيد الدماغي المدر للصوديوم من النوع ب الطرفي N: 107 بيكوغرام/مل (طبيعي <900)
• معدل ترسيب كريات الدم الحمراء: 42 ملم/ساعة (طبيعي 0-14) - يشير إلى الالتهاب
• البروتين التفاعلي C: 113.7 ملغ/لتر (طبيعي <8.0) - مرتفع بشكل ملحوظ، يشير إلى الالتهاب

كانت جميع الاختبارات الأخرى بما في ذلك اختبارات وظائف الكبد، وتحليل البول، ومزارع الدم، واختبار الحمض النووي لـ SARS-CoV-2، واختبارات الإنفلونزا، واختبار الأجسام المضادة لمرض لايم، واختبار فيروس نقص المناعة البشرية، واختبار الزهري طبيعية أو سلبية.

دراسات التصوير

كانت صورة الصدر الشعاعية الأولية في قسم الطوارئ طبيعية حسب التقرير، لكن التقييم بأثر رجعي كشف عن بروز ثنائي الجانب في النقيرات. أظهرت صورة الركبة اليمنى انصبابًا مفصليًا (سائل في المفصل) بدون كسر أو خلع.

أظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز للصدر والبطن نتائج مهمة:

• تضخم العقد اللمفية المنصفية المنتشر وثنائي الجانب في النقيرات
• عقيدات رئوية متعددة، بما في ذلك العقيدات المحيطة بالشقوق
• عقيدة بحجم 8 ملم في الفص السفلي الأيمن زاد حجمها منذ التصوير السابق قبل 4.5 أشهر
• تثخن الحواجز بين الفصيصات في الفص السفلي الأيمن
• تثخن منتشر لجدران القصبات
• تدهن كبدي
• تكلس الشريان التاجي

لم تكن هذه النتائج موجودة في التصوير المقطعي المحوسب الذي أجري قبل 4.5 أشهر، مما يشير إلى تطورات جديدة.

المنهج التشخيصي

استخدم الفريق الطبي منهجين متكاملين للوصول إلى التشخيص: منهج المتلازمة ومنهج القائمة المرجعية.

يتضمن منهج المتلازمة التعرف على مجموعات الأعراض التي "تتجمع معًا" في أنماط مميزة. في هذه الحالة، اقترح مزيج الحمى، وتضخم العقد اللمفية النقيرية ثنائية الجانب، والتهاب المفاصل الالتهابي، والطفح في الساقين فورًا متلازمة لوفغرين، وهي مظهر حاد للساركويد.

تضمن منهج القائمة المرجعية إنشاء تشخيص تفريقي لكل عرض رئيسي ثم تحديد الحالات التي يمكن أن تفسر جميع النتائج في وقت واحد. ضيق هذا الأسلوب الاحتمالات إلى ثلاث فئات: العدوى، والسرطان، ومرض المناعة الذاتية.

التشخيص التفريقي

الأسباب المعدية:

• العدوى الفطرية السلية وغير السلية: يمكن أن تسبب الحمى، والعقيدات الرئوية، وتضخم العقد اللمفية النقيرية ثنائية الجانب، لكن المريض لم يكن لديه عوامل خطورة وبائية واضحة
• العدوى الفطرية (داء الفطار الكرواني، داء المبيضات): محتملة نظرًا للسفر إلى جنوب شرق الولايات المتحدة، لكن تطور المرض كان سريعًا جدًا ولم يكن المريض مثبط المناعة
• داء البرتونيلات (مرض خدش القطة): تم اعتباره بسبب خدش القطة قبل 6 أشهر، لكن المظاهر الرئوية والتهاب المفاصل القليل المتناظر نادران في هذه العدوى

السرطان:

• اضطرابات التكاثر اللمفاوي: بما في ذلك داء هودجكين واللمفوما الكبيرة المنتشرة للخلايا البائية يمكن أن تسبب الحمى وتضخم العقد اللمفية النقيرية، لكن الإيقاع كان سريعًا جدًا وافتقر المريض إلى أعراض نموذجية مثل التعرق الليلي أو فقدان الوزن

أمراض المناعة الذاتية:

• الذئبة الحمامية الجهوية، والتهابات الأوعية، وأمراض العضلات الالتهابية: يمكن أن تظهر بمرض رئوي، وتضخم العقد اللمفية، والتهاب المفاصل، والحمى
• أمراض البلورات (النقرس): يمكن أن تسبب الحمى مع أعراض مفصلية لكنها لا تفسر نتائج الصدر
• الساركويد: الأنسب نظرًا للإيقاع ومجموعة النتائج التي ظهرت في وقت واحد

التشخيص النهائي

تم تشخيص المريض بـ الساركويد، وتحديدًا متلازمة لوفغرين. استند هذا التشخيص إلى الثالوث الكلاسيكي:

1. الحمامى العقدية: بقع حمامية مؤلمة على الساقين الأماميتين
2. تضخم العقد اللمفية النقيرية ثنائية الجانب: عقد لمفية متضخمة في كلا جانبي الصدر
3. ألم مفصلي التهابي: التهاب حول مفصل الكاحل والتهاب الغشاء الزليلي للمعصم

متلازمة لوفغرين هي شكل مميز من الساركويد الحاد لا يتطلب خزعة نسيجية للتشخيص عندما يكون العرض كلاسيكيًا، كما في هذه الحالة. وصفت المتلازمة لأول مرة من قبل سفين هالفار لوفغرين وهولجر لوندبيك في عام 1946 أثناء مراجعة حالات الحمامى العقدية.

أثارت نوبات الإغماء لدى المريض قلقًا من احتمال إصابته بساركويد قلبي، والذي يمكن أن يظهر بمرض نظام التوصيل، أو عدم انتظام ضربات البطين، أو خلل وظيفة البطين الأيسر. دفع هذا إلى توصيات بتقييم قلبي إضافي يشمل التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام فلوروديوكسي غلوكوز.

الاستنتاجات السريرية

توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى:

التعرف على أنماط الأعراض: يمكن أن تشير تركيبات معينة من الأعراض إلى تشخيصات محددة. الثالوث المكون من التهاب مفصل الكاحل، والطفح الجلدي (الحمامى العقدية)، وتضخم العقد اللمفية في الصدر يوحي بشدة بمتلازمة لوفغرين.

التاريخ الطبي الشامل: لعب تاريخ خدش القطة، والسفر، والحالات الطبية السابقة للمريض جميعها أدوارًا مهمة في العملية التشخيصية، مما يسلط الضوء على سبب طرح الأطباء أسئلة مفصلة حول عوامل تبدو غير مرتبطة.

الإغماء كعلامة تحذير: يجب أن تدفع نوبات الإغماء في سياق الحالات الالتهابية إلى تقييم الإصابة القلبية، حيث يمكن أن يؤثر الساركويد على النظام الكهربائي للقلب ووظيفة العضلة.

المناهج التشخيصية: يستخدم الأطباء كلًا من التعرف على النمط (منهج المتلازمة) والإقصاء المنظم للاحتمالات (منهج القائمة المرجعية) للوصول إلى تشخيصات دقيقة، خاصة في الحالات المعقدة ذات الأعراض المتعددة.

اعتبارات العلاج: عادةً ما يكون لدى مرضى متلازمة لوفغرين تشخيص جيد، وكثير من الحالات تختفي تلقائيًا بدون علاج. ومع ذلك، عندما تكون الأعراض شديدة، قد يبدأ العلاج بالجلوكوكورتيكويدات. تتطلب الإصابة القلبية تدبيرًا متخصصًا.

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: الحالة 4-2025: رجل يبلغ من العمر 41 عامًا مصاب بالإغماء، وتورم الكاحل، وتصوير صدر غير طبيعي

المؤلفون: دانيال ريستريبو، دكتور في الطب، سادية سلطانة، بكالوريوس في الطب والجراحة، سانجاي ديفاكاران، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة، وجيفري أ. سباركس، دكتور في الطب، ماجستير في العلوم الطبية

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية، 30 يناير 2025؛ 392:495-503

معرف الوثيقة الرقمي: 10.1056/NEJMcpc2412513

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث مراجَع من أقران من سجلات حالات مستشفى ماساتشوستس العام.