دليل المريض لفهم أدوية سيولة الدم بعد النوبات القلبية

جدول المحتويات

• المقدمة: أهمية الموضوع
• فهم النوبات القلبية والجلطات الدموية
• العلاج الأولي في المستشفى
• العلاج المضاد للصفيحات طويل الأمد
• مدة الاستمرار في العلاج المزدوج
• إضافة مميعات الدم
• حالة خاصة: الرجفان الأذيني
• تخصيص العلاج للمريض
• تأثيرات ذلك على المرضى
• ما لا تخبرنا به الأبحاث
• خطوات عملية للمرضى
• معلومات المصدر

المقدمة: أهمية الموضوع

يتم سنوياً إدخال حوالي 720,000 شخص في الولايات المتحدة إلى المستشفى بسبب متلازمات الشريان التاجي الحادة (النوبات القلبية أو الذبحة الصدرية غير المستقرة) أو يتعرضون لأحداث قاتلة مرتبطة بأمراض القلب التاجية. أصبح التعامل مع أدوية سيولة الدم بعد هذه الأحداث أكثر تعقيداً بسبب التغيرات السريعة في الإرشادات العلاجية وخيارات العلاج الجديدة.

يجب على المرضى والأطباء اتخاذ قرارات صعبة تتوازن بين فوائد منع الجلطات الدموية ومخاطر النزيف الخطير الذي قد يهدد الحياة أحياناً. يجب أن تكون هذه القرارات مخصصة بناءً على الخصائص الفردية للمريض، ونتائج الفحص، والتحاليل المخبرية، والتوجهات الشخصية.

تشمل أكثر من 60% من حالات الدخول إلى المستشفى بسبب متلازمات الشريان التاجي الحادة مرضى فوق سن 65 عاماً، الذين غالباً ما يعانون من حالات صحية أخرى. لسوء الحظ، يظل كبار السن والنساء والمجموعات العرقية والإثنية ممثلين تمثيلاً ناقصاً في التجارب السريرية، مما يجعل اتخاذ القرارات المخصصة أكثر أهمية.

فهم النوبات القلبية والجلطات الدموية

تحدث متلازمات الشريان التاجي الحادة عندما تتمزق أو تتآكل اللويحات الكوليسترولية في شرايين القلب، مما ينشط الصفيحات الدموية ونظام تخثر الدم. يمكن أن يسبب هذا نقص تروية العضلة القلبية (انخفاض تدفق الدم إلى عضلة القلب) أو احتشاء العضلة القلبية (نوبة قلبية)، اعتماداً على مدى انسداد الشريان.

يقوم الأطباء في البداية بتصنيف هذه الأحداث بناءً على قراءة تخطيط كهربية القلب (ECG):

• ارتفاع القطعة ST (STE): يشير عادة إلى نوبة قلبية كبرى تتطلب تدخلاً فورياً
• عدم ارتفاع القطعة ST: قد يشير إلى نوبة قلبية صغرى أو ذبحة صدرية غير مستقرة

يوجه هذا التصنيف الأولي معظم قرارات العلاج أثناء الإقامة في المستشفى ويؤثر على التوصيات العلاجية طويلة الأمد.

العلاج الأولي في المستشفى

يتلقى جميع مرضى متلازمات الشريان التاجي الحادة رعاية أولية متشابهة: التشخيص السريع، وتقييم المخاطر، وعلاج الأعراض، وبدء فوري للعلاجات المضادة للتخثر. وهذا يشمل كلاً من الأدوية المضادة للصفيحات (لمنع تجمع الصفيحات الدموية) والأدوية المضادة للتخثر (لسيولة الدم).

خلال هذه المرحلة الحرجة، يستخدم الأطباء هذه الأدوية بشكل مكثف لتقليل مضاعفات التخثر. تفضل الإرشادات الحالية النهج التدخلي المبكر لمعظم المرضى المعرضين لمخاطر عالية، مما يعني أنهم يخضعون لقثطرة القلب بسرعة لفتح الشرايين المسدودة.

قد يعتمد اختيار الدواء المضاد للتخثر المحدد على سرعة انتقالك إلى مختبر القثطرة:

• الانتقال السريع جداً (خلال ساعات): الهيبارين غير المجزأ أو بيڤاليرودين
• التخطيط للعلاج الدوائي: إينوكسابارين أو فوندابارينوكس

العلاج المضاد للصفيحات طويل الأمد

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) هو حجر الزاوية في العلاج بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة. يتضمن هذا عادة الأسبرين مع دواء مثبط لمستقبلات P2Y₁₂ مثل:

• كلوبيدوجريل (الأكثر استخداماً في الولايات المتحدة)
• براسوجريل
• تيكاجريلور

أظهرت تجارب سريرية متعددة أن هذا المزيج يقلل بشكل كبير من خطر الأحداث الإقفارية المتكررة، بما في ذلك تخثر الدعامة. ومع ذلك، تأتي هذه الفائدة مع زيادة خطر النزيف.

أثبتت تجربة CURE أن إضافة كلوبيدوجريل إلى الأسبرين تفيد مرضى متلازمات الشريان التاجي الحادة. ومع ذلك، تفضل الإرشادات الحالية مثبطات مستقبلات P2Y₁₂ الأحدث والأقوى (تيكاجريلور وبراسوجريل) لأن التجارب المقارنة المباشرة تظهر أنها تقلل الأحداث الإقفارية بشكل أفضل من كلوبيدوجريل.

تعمل هذه العوامل الجديدة بشكل أسرع وتوفر تثبيطاً أكثر قوة وتوقعاً للصفيحات الدموية مع تفاعلات دوائية أقل. لدى بعض المرضى اختلافات جينية تجعل كلوبيدوجريل أقل فعالية، ولكن لا يوصى حاليًا بإجراء الفحوصات الجينية الروتينية بسبب عدم وجود أدلة على أنها تحسن النتائج.

توصي إرشادات ACC-AHA لعام 2014 باستخدام كلوبيدوجريل أو تيكاجريلور لمتلازمات الشريان التاجي الحادة غير المصحوبة بارتفاع القطعة ST، مع تفضيل تيكاجريلور. يوصى باستخدام براسوجريل بشكل رئيسي عند التخطيط لتدخل الشريان التاجي عبر الجلد (PCI) في المرضى غير المعرضين لخطر نزيفي عالٍ.

توصي الإرشادات الأوروبية لعام 2020 بتفضيل تيكاجريلور أو براسوجريل كعلاج قياسي لجميع مرضى متلازمات الشريان التاجي الحادة (ما لم يكن هناك موانع). يفضل العديد من الخبراء تيكاجريلور بسبب شمولية مجموعة الدراسة الخاصة به وانخفاض الوفيات مقارنة بكلوبيدوجريل.

قامت تجربة ISAR-REACT 5 بتوزيع 4,018 مريضاً عشوائياً إما إلى تيكاجريلور أو براسوجريل ووجدت تفوق براسوجريل مع انخفاض معدلات الوفاة والنوبات القلبية أو السكتة الدماغية عند سنة واحدة دون زيادة النزيف. ومع ذلك، كانت لهذه الدراسة قيود بما في ذلك تصميمها المفتوح ومعدلات التوقف العالية عن تيكاجريلور.

مدة الاستمرار في العلاج المزدوج

تستمر المدة الموصى بها للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة وتدخل الشريان التاجي عبر الجلد (PCI) في التطور. بالنسبة لمعظم المرضى، يوصى بالعلاج المزدوج المضاد للصفيحات لمدة 12 شهراً على الأقل بعد الحدث، مع استثناءات لأولئك الذين يحتاجون إلى جراحة عاجلة، أو مضادات التخثر للرجفان الأذيني، أو أولئك المعرضين لخطر نزيفي عالٍ.

تختلف توصيات جرعة الأسبرين: تشير الإرشادات الأوروبية إلى 75-100 ملغ يومياً، بينما توصي إرشادات ACC-AHA بـ 81-325 ملغ يومياً. تدرس تجربة ADAPTABLE حالياً الجرعة المثلى للأسبرين للعلاج طويل الأمد، مع توقع النتائج في عام 2021.

يجب على المرضى الذين يتوقفون عن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات من أجل جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) استئناف العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بعد الجراحة لمدة 12 شهراً على الأقل - وهي خطوة غالباً ما يتم إغفالها. حتى المرضى الذين عولجوا دوائياً بدون تركيب دعامة يستفيدون من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات.

يؤدي تمديد العلاج المزدوج المضاد للصفيحات beyond 12 شهراً إلى تقليل المضاعفات الإقفارية ولكن يزيد من خطر النزيف. قارنت دراسة DAPT بين 30 شهراً مقابل 12 شهراً من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بعد تركيب الدعامة التاجية ووجدت:

• انخفاض أكبر في الأحداث القلبية الوعائية والدماغية الضائرة الكبرى (MACCE) في المرضى الذين قدموا بمتلازمات الشريان التاجي الحادة مقابل أولئك المصابين بأمراض مستقرة
• انخفاض أكبر في الأحداث القلبية الوعائية والدماغية الضائرة الكبرى في مجموعة الـ 30 شهراً
• معدلات نزيف أعلى في مجموعة الـ 30 شهراً

أظهرت تجربة PEGASUS-TIMI 54 أن استمرار تيكاجريلور beyond 12 شهراً بعد النوبة القلبية قلل من الأحداث القلبية الوعائية والدماغية الضائرة الكبرى ولكن زاد النزيف. قد يستفيد المرضى ذوو التركيب التشريحي المعقد للشريان التاجي، أو أمراض الأوعية الدموية الأخرى، أو أمراض الشريان التاجي المتبقية غير المعالجة والذين ليسوا معرضين لخطر نزيفي عالٍ من مدة أطول للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات.

بحثت دراسات حديثة في إيقاف الأسبرين بدلاً من مثبط مستقبلات P2Y₁₂:

• قارنت تجربة TWILIGHT بين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات مقابل العلاج الأحادي بتيكاجريلور بعد 3 أشهر من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات
• كان أكثر من نصف المرضى قد قدموا بمتلازمات الشريان التاجي الحادة قبل تدخل الشريان التاجي عبر الجلد
• عند سنة واحدة، كانت معدلات النزيف أقل مع العلاج الأحادي بتيكاجريلور دون زيادة الأحداث الإقفارية
• وجدت تجربة TICO نتائج مماثلة بعد 3 أشهر من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بتيكاجريلور والأسبرين

خلص تحليل تلوي حديث إلى أن إيقاف الأسبرين مع استمرار العلاج الأحادي بمثبط مستقبلات P2Y₁₂ (بعد 1-3 أشهر من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات) قلل من خطر النزيف دون زيادة الأحداث الإقفارية في مرضى متلازمات الشريان التاجي الحادة. يشير هذا إلى أنه يمكن تقليل شدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات المكثف المبكر بمرور الوقت عن طريق سحب الأسبرين والاستمرار في مثبط مستقبلات P2Y₁₂.

يمكن النظر في التحول من مثبطات مستقبلات P2Y₁₂ الأقوى (براسوجريل/تيكاجريلور) إلى كلوبيدوجريل في ظروف معينة، مثل ارتفاع خطر النزيف أو الحاجة إلى مضادات التخثر الفموية. ومع ذلك، يجب تجنب تقليل الشدة في أول 30 يوماً بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة أو تدخل الشريان التاجي عبر الجلد بسبب ارتفاع خطر مضاعفات التخثر.

إضافة مميعات الدم

توصي الإرشادات الحالية بدمج العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) مع العلاج المضاد للتخثر لمرضى متلازمات الشريان التاجي الحادة في المستشفى، بغض النظر عن استراتيجية العلاج. يتم التوصية بمضادات التخثر القابلة للحقن المختلفة خلال الفترة الأولية (حتى 48 ساعة بعد الحدث أو حتى تدخل الشريان التاجي عبر الجلد).

قيمة مضادات التخثر طويلة الأمد بعد الخروج من المستشفى أقل وضوحاً. إضافة العلاج المضاد للتخثر مباشرة بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة يقلل من الأحداث التخثرية المتكررة ولكن يزيد من خطر النزيف.

قبل عصر العلاج المزدوج المضاد للصفيحات، أظهرت التجارب أن إضافة الوارفارين إلى الأسبرين قللت من الأحداث القلبية الوعائية والدماغية الضائرة الكبرى ولكن زادت النزيف الكبير. بسبب التحديات في الحفاظ على مستويات علاجية من الوارفارين، لا يوصى به للتعامل مع خطر التخثر المتبقي بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة.

بحثت عدة دراسات في إضافة مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) للتعامل طويل الأمد:

• قارنت تجربة APPRAISE-2 بين أبيكسابان بالجرعة القياسية والدواء الوهمي ولكن تم إيقافها مبكراً بسبب زيادة كبيرة في خطر النزيف دون تقليل الأحداث القلبية الوعائية والدماغية الضائرة الكبرى
• اختبرت تجربة ATLAS ACS 2-TIMI 51 ريفاروكسابان بجرعة منخفضة (2.5 ملغ أو 5 ملغ) مقابل الدواء الوهمي في مرضى يتلقون معظمهم العلاج المزدوج المضاد للصفيحات
• قلل ريفاروكسابان من الوفاة والنوبات القلبية والسكتة الدماغية ولكن زاد من مضاعفات النزيف الكبير
• دعمت تجربة COMPASS فائدة ريفاروكسابان بجرعة منخفضة (2.5 ملغ مرتين يومياً) بالإضافة إلى الأسبرين بجرعة منخفضة في مرضى الشريان التاجي المستقر

تشير الأدلة إلى وجود خطر نزيف يعتمد على الجرعة مع مضادات التخثر الفموية المباشرة بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة وانخفاض خطر الأحداث القلبية الوعائية والدماغية الضائرة الكبرى، ولكن لم يتم استخدام الجمع بين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ومضادات التخثر الفموية المباشرة بجرعة منخفضة على نطاق واسع إلا في المرضى المعرضين لمخاطر عالية مختارين بعناية.

حالة خاصة: الرجفان الأذيني

بين 5-10% من المرضى المصابين بالرجفان الأذيني يخضعون لتدخل الشريان التاجي عبر الجلد، والرجفان الأذيني نفسه يمكن أن يكون عامل خطر للنوبة القلبية. يقدر أن 20% من مرضى متلازمات الشريان التاجي الحادة يصابون بالرجفان الأذيني، وهؤلاء المرضى لديهم معدلات أعلى للسكتة الدماغية والوفيات داخل المستشفى.

تظهر الدراسات القائمة على الملاحظة أن المرضى الذين يتلقون العلاج الثلاثي (الأسبرين + مثبط مستقبلات P2Y₁₂ + مضاد التخثر الفموي) بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة يواجهون مخاطر نزيف عالية. العلاج الثلاثي مع عوامل مضادة للصفيحات أكثر قوة مثل براسوجريل يحمل مخاطر أعلى.

قارنت تجربة WOEST بين العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بالإضافة إلى الوارفارين مقابل كلوبيدوجريل بالإضافة إلى الوارفارين (بدون الأسبرين) ووجدت مضاعفات نزيف أقل بدون الأسبرين، على الرغم من أن الدراسة لم تكن مصممة لاكتشاف الاختلافات في تخثر الدعامة.

وثقت عدة تجارب انخفاض النزيف عند استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة مع مثبطات مستقبلات P2Y₁₂ مقارنة بالعلاج الثلاثي القائم على الوارفارين في مرضى الرجفان الأذيني الذين يحتاجون إلى تدخل الشريان التاجي عبر الجلد:

• أظهرت PIONEER AF-PCI نزيف أقل مع استراتيجيات ريفاروكسابان مقابل العلاج الثلاثي بالوارفارين
• وجدت RE-DUAL PCI نزيف أقل مع دابيغاتران بالإضافة إلى مثبط مستقبلات P2Y₁₂ مقابل العلاج الثلاثي بالوارفارين

قيمت تجربة AUGUSTUS أبيكسابان والأسبرين في مرضى الرجفان الأذيني الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة الحديثة أو تدخل الشريان التاجي عبر الجلد:

• أظهر الأبيكسابان نزيفًا أقل مقارنة بالوارفارين
• أدى الأسبرين إلى نزيف أعلى من الدواء الوهمي
• بدا أن الأسبرين يقلل الأحداث الإقفارية فقط حتى 30 يومًا بعد المتلازمة التاجية الحادة

تدعم تجربة ENTRUST-AF PCI خيارًا آخر لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) للمرضى المصابين بالرجفان الأذيني الذين يحتاجون إلى العلاج بمضادات الصفائح بعد التدخل التاجي عبر الجلد (PCI). توصي إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب والجمعية الأمريكية للقلب (ACC-AHA) لعام 2019 بالعلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT) وحده بعد المتلازمة التاجية الحادة في مرضى الرجفان الأذيني ذوي درجات CHA₂DS₂-VASc من 0-1.

لمعظم المرضى المصابين بكل من المتلازمة التاجية الحادة والرجفان الأذيني، تفضل الأدلة مدة قصيرة من العلاج الثلاثي يليها العلاج المزدوج بالكلوبيدوجيل ومضاد التخثر الفموي المباشر (DOAC) لمدة 12 شهرًا على الأقل. تشير تجربة AFIRE إلى أن العلاج الأحادي بالريفاروكسابان قد يكون آمنًا للإدارة طويلة الأمد للرجفان الأذيني ومرض الشريان التاجي المستقر.

تخصيص علاجك

من المهم تذكر أن الإرشادات تعكس بيانات على مستوى السكان، لكن المرضى الأفراد لديهم خصائص فريدة تتطلب اعتبارات خاصة. قد يقيّم المرضى مخاطر النزيف والإقفار والخثار بشكل مختلف عن الأطباء.

تتوفر أدوات للمساعدة في إعلام قرار المشاركة في اتخاذ القرار، مثل درجة العلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT score) التي تزن خصائص المريض والإجراء لتحديد ما إذا كان استمرار العلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT) بعد 12 شهرًا يوفر توازنًا favorable بين المخاطر والفوائد:

يستفيد المرضى ذوو درجات العلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT scores) أقل من 2 من العلاج الأحادي بالأسبرين بعد 12 شهرًا، بينما أولئك ذوو الدرجات 2 أو أعلى لديهم تقليل أكبر لمخاطر الإقفار مع العلاج المزدوج بمضادات الصفائح (DAPT) الممتد.

ما يعنيه هذا للمرضى

يسلط هذا البحث الضوء على عدة تداعيات مهمة للمرضى أثناء تعافيهم من النوبات القلبية:

أولاً، يجب أن توازن قرارات العلاج بين منع الأحداث القلبية المستقبلية ومخاطر النزيف. في أول 30 يومًا بعد الحدث، تفوق فوائد العلاج المكثف بمضادات التخثر عمومًا مخاطر النزيف، لكن هذا التوازن يتغير مع الوقت.

ثانيًا، توفر الأدوية الأحدث مثل التيكاغريلور والبراسوغريل عمومًا حماية أفضل ضد الأحداث القلبية المستقبلية مقارنة بالخيارات الأقدم مثل الكلوبيدوجيل، لكنها تحمل أيضًا مخاطر نزيف أعلى. سيساعدك طبيبك في تحديد الدواء الأنسب لحالتك.

ثالثًا، يجب تخصيص مدة العلاج. بينما كان العلاج المزدوج لمدة 12 شهرًا هو المعيار، قد يستفيد بعض المرضى من مدد أقصر أو أطول بناءً على مخاطر النزيف والتخثر الفردية لديهم.

أخيرًا، إذا كنت مصابًا بكل من مرض القلب والرجفان الأذيني، يصبح العلاج أكثر تعقيدًا. تدعم الأدلة الجديدة استخدام مميعات الدم الأحدث (مضادات التخثر الفموية المباشرة DOACs) بدلاً من الوارفارين ومدد أقصر من العلاج الثلاثي لتقليل مخاطر النزيف مع الحفاظ على الحماية.

ما لا تخبرنا به الأبحاث

بينما يلخص هذا الاستعراض بحثًا واسع النطاق، تبقى عدة قيود:

غالبًا لا تسجل التجارب السريرية مرضى يمثلون التنوع الكامل الموجود في الممارسة السريرية. لا يزال كبار السن والنساء والمجموعات العرقية/الإثنية ممثلين تمثيلاً ناقصًا في تجارب المتلازمة التاجية الحادة، مما يجعل من الصعب معرفة مدى انطباق النتائج على هذه الفئات.

تساعد بيانات السجلات والملاحظة في دراسة العلاجات الموصى بها في الإرشادات لدى فئات سكانية متنوعة، لكنها لا توفر نفس مستوى الأدلة مثل التجارب المعشاة ذات الشواهد.

بالنسبة للمرضى المصابين بالرجفان الأذيني الذين يحتاجون إلى مضادات التخثر، تستمر استراتيجيات الإدارة المثلى في التطور. بينما تدعم الأدلة مدد العلاج الثلاثي الأقصر يليها العلاج المزدوج بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لصقل هذه التوصيات.

كانت لدى دراسة TICO قدرة محدودة على قياس فوائد تقليل النزيف مقابل مخاطر زيادة الأحداث الإقفارية بسبب صغر عدد الأحداث الملاحظة.

تفتقر حاليًا بيانات التجارب السريرية التي تقدم إرشادات لبروتوكولات تخفيف العلاج (التحول من أدوية مضادات الصفائح الأقوى إلى الأضعف).

خطوات عملية للمرضى

استنادًا إلى هذا الاستعراض البحثي الشامل، إليك خطوات مهمة يمكنك اتخاذها:

1. أجر محادثات مفصلة مع طبيبك حول مخاطر النزيف والتخثر الفردية لديك عند اتخاذ قرارات العلاج
2. افهم أن العلاج يتضمن موازنة المخاطر - منع الأحداث القلبية المستقبلية مقابل المضاعفات النزفية المحتملة
3. اسأل عن الأدوية المحددة التي يتم وصفها ولماذا تم اختيارها لحالتك
4. ناقش مدة العلاج وما إذا كان العلاج الأقصر أو الأطول قد يكون مناسبًا لك
5. إذا كنت مصابًا بالرجفان الأذيني بالإضافة إلى مرض القلب، تأكد من تنسيق أطبائك لوضع استراتيجية مضادات التخثر الأكثر أمانًا
6. أبلغ عن أي علامات نزيف فورًا لفريق الرعاية الصحية الخاص بك
7. لا تتوقف عن الأدوية فجأة دون استشارة طبيبك، لأن ذلك قد يزيد من خطر النوبة القلبية
8. احتفظ بجميع مواعيد المتابعة حتى يتمكن طبيبك من مراقبة استجابتك للعلاج وتعديله حسب الحاجة

معلومات المصدر

المقال الأصلي: إدارة العلاج بمضادات التخثر بعد المتلازمات التاجية الحادة

المؤلفان: فاطمة رودريغيز، دكتور في الطب، ماجستير في الصحة العامة، وروبرت أ. هارينغتون، دكتور في الطب

الانتماء: قسم طب القلب والأوعية الدموية، قسم الطب، ومعهد ستانفورد لأمراض القلب والأوعية الدموية، جامعة ستانفورد، بالو ألتو، كاليفورنيا

النشر: مجلة نيو إنجلاند الطبية 2021؛384:452-60

DOI: 10.1056/NEJMra1607714

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على بحث تمت مراجعته من قبل الأقران من مجلة نيو إنجلاند الطبية.