فهم اعتلال عضلة القلب الضخامي: دليل شامل للمريض

جدول المحتويات

• ما هو اعتلال عضلة القلب الضخامي؟
• ما مدى شيوع اعتلال عضلة القلب الضخامي؟
• العوامل الوراثية والتوريث
• كيف يتم تشخيص اعتلال عضلة القلب الضخامي
• الأعراض والتطور السريري
• فهم خطر الموت المفاجئ
• خيارات العلاج والإدارة
• ما زلنا لا نعرفه
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر

ما هو اعتلال عضلة القلب الضخامي؟

اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) هو أكثر اضطرابات القلب والأوعية الدموية الموروثة شيوعًا الناتجة عن طفرة جينية واحدة. يختلف هذا التشخيص اختلافًا كبيرًا في طريقة ظهوره وتطوره، وغالبًا ما يساء فهمه من قبل الأطباء، وكثيرًا ما يتم التغاضي عنه في الممارسة السريرية. تم وصف المرض لأول مرة بشكل شامل منذ 55 عامًا من قبل باحثي المعاهد الوطنية للصحة، حيث كان يُطلق عليه في البداية تضيق تحت الأبهر الضخامي مجهول السبب.

لقد تحسن فهمنا لاعتلال عضلة القلب الضخامي بشكل كبير خلال الخمسة عشر عامًا الماضية، خاصة في مجالات التشخيص والعوامل الوراثية والتطور السريري والعلاج. نُشرت أكثر من 18,000 دراسة بحثية حول هذا التشخيص، ويبدو اعتلال عضلة القلب الضخامي الحديث مختلفًا تمامًا عن المرض الذي وُصف في العصور السابقة. اليوم، لدينا أدوات أفضل للتشخيص، وعلاجات أكثر فعالية، وفهم محسن لكيفية إدارة هذا التشخيص المعقد.

ما مدى شيوع اعتلال عضلة القلب الضخامي؟

يتم تشخيص اعتلال عضلة القلب الضخامي عندما تظهر فحوصات التصوير بطينًا أيسرًا متسمكًا غير متوسع دون أي مرض قلبي أو جهازي أو استقلابي أو متلازمي آخر يسبب التسمك. تظهر دراسات تخطيط صدى القلب أن المرض يصيب حوالي 1 من كل 500 شخص في عموم السكان. ومع ذلك، عندما نضم كلاً من التشخيصات السريرية والفحص الجيني لأفراد الأسرة، تزيد النسبة إلى حوالي 1 من كل 200 شخص.

يقدر الباحثون أن حوالي 750,000 شخص في الولايات المتحدة قد يكونون مصابين باعتلال عضلة القلب الضخامي، لكن حوالي 100,000 فقط تم تشخيصهم بالفعل. وهذا يعني أن الغالبية العظمى من المصابين بهذا التشخيص لا يتلقون تشخيصًا خلال حياتهم. يؤثر هذا التقليل من التشخيص بشكل غير متناسب على النساء والأقليات المحرومة من الخدمات، حيث تظهر الأدلة أن المرضى السود قد يتم إحالتهم بشكل أقل للعلاجات المتخصصة لاعتلال عضلة القلب الضخامي.

تم تحديد اعتلال عضلة القلب الضخامي في 122 دولة تمثل حوالي 90% من سكان العالم. من المحتمل أن حوالي 20 مليون شخص يتأثرون عالميًا، وهو عدد أكبر بكثير مما كان يُعتقد في الأصل. بينما يحدث المرض بالتساوي في كلا الجنسين وفي جميع المجموعات العرقية، فإن مظاهره السريرية وأساسه الجيني لا يختلفان بشكل كبير بناءً على الخصائص الديموغرافية.

العوامل الوراثية والتوريث

ينتقل اعتلال عضلة القلب الضخامي بنمط وراثي سائد، مما يعني أنه إذا كان أحد الوالدين يحمل الطفرة الجينية، فإن لكل طفل فرصة 50% في وراثتها. يرتبط التشخيص بطفرات في 11 جينًا أو أكثر ترمز لبروتينات في النظام الانقباضي للقلب. جينات سلسلة الميوسين الثقيلة بيتا وبروتين ربط الميوسين هي الأكثر شيوعًا.

كشف الفحص الجيني عن تنوع هائل مع تحديد أكثر من 2000 طفرة مختلفة في القسيم العضلي. بعض الطفرات معروفة بأنها مسببة للمرض (ممرضة)، بينما بالنسبة للآخرين فإن إمكانية التسبب بالمرض غير مؤكدة. تظهر العديد من الطفرات في عائلات فردية فقط. تسمح هذه الرؤى الجينية الآن بتشخيص اعتلال عضلة القلب الضخامي من خلال الفحوص المخبرية في المرضى الذين لن يكونوا على علم بحالتهم الجينية بخلاف ذلك.

ومع ذلك، فإن الفحص الجيني له حدود. كانت العلاقة بين الطفرات الجينية المحددة وكيفية ظهور المرض (ارتباطات النمط الجيني-النمط الظاهري) غير متسقة. لا يمكن للتباينات المفردة أو المتعددة في القسيم العضلي التنبؤ بشكل موثوق بالتوقع المرضي وليس لها دور محدد في تقييم المخاطر. تعتمد قرارات العلاج المهمة لمرضى اعتلال عضلة القلب الضخامي فقط على المعايير السريرية وليس على النتائج الجينية.

يُستخدم الفحص الجيني بشكل أساسي لفحص الأسرة، مما يساعد في تحديد أفراد الأسرة الذين من غير المحتمل أن يرثوا اعتلال عضلة القلب الضخامي وكذلك أفراد الأسرة المصابين الذين لم يصابوا بعد بتضخم البطين الأيسر. عادةً لا يعاني حاملو هذه الجينات من أحداث قلبية أو أعراض، والعديد منهم لن يصابوا أبدًا باعتلال عضلة القلب الضخامي ولكن يمكنهم مع ذلك نقل الطفرة إلى أطفالهم.

حاليًا، حوالي ثلث المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب الضخامي فقط لديهم طفرات ممرضة مناسبة لفحص الأسرة. قد يكون اعتلال عضلة القلب الضخامي المتقطع (غير العائلي) أكثر شيوعًا مما كان يُعتقد سابقًا. يمكن أن يحدد الفحص الجيني أيضًا الحالات الاستقلابية والتخزينية التي تحاكي اعتلال عضلة القلب الضخامي، مثل داء فابري والداء النشواني.

كيف يتم تشخيص اعتلال عضلة القلب الضخامي

اعتمد توصيف النمط الظاهري لاعتلال عضلة القلب الضخامي على ما يقرب من 50 عامًا من التصوير بتخطيط صدى القلب. يمكن أن يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة تقييمًا أكثر موثوقية لتسمك البطين الأيسر في بعض المرضى وتقسيم المخاطر المعزز من خلال تحديد التليف العضلي القلبي.

في معظم الحالات المشخصة سريريًا، يبلغ سمك جدار البطين الأيسر 15 ملم أو أكثر، بمتوسط سمك 21 ملم. تظهر بعض الحالات تسمكًا هائلاً يتراوح بين 30 إلى 50 ملم. غالبًا ما يتطلب السمك الحدودي (13-14 ملم) التمييز عن ارتفاع ضغط الدم أو قلب الرياضي. أي سمك لجدار البطين الأيسر يمكن أن يكون متوافقًا مع اعتلال عضلة القلب الضخامي، بما في ذلك الأبعاد الطبيعية في حاملي الجينات.

يرتبط زيادة سمك البطين الأيسر بزيادة خطر الموت المفاجئ ولكن ليس بالضرورة التقدم إلى قصور القلب. يتضمن التعبير عن اعتلال عضلة القلب الضخامي أنماطًا عديدة من التسمك يمكن أن تكون منتشرة أو قطاعية أو بؤرية أو غير متجاورة، ويمكن أن تمتد حتى إلى البطين الأيمن.

لفحص الأسرة، فإن النهج المفضل هو التصوير التشخيصي كل 12 إلى 18 شهرًا من عمر 12 إلى 21 عامًا، حيث يتطور تسمك البطين الأيسر بشكل شائع خلال المراهقة. ومع ذلك، فإن إمكانية ظهور النمط الظاهري المتأخر حتى منتصف العمر تبرر المراقبة بالتصوير الممتدة على فترات كل 5 سنوات.

وفر تقييم تخطيط صدى القلب بتقنيات متقدمة رؤى حول خلل الوظيفة الانبساطية وميكانيكا العضلة القلبية، على الرغم من أنها لم تؤثر بعد بشكل كبير على توقع المرض أو العلاج.

الأعراض والتطور السريري

يختلف التطور السريري لاعتلال عضلة القلب الضخامي بشكل ملحوظ. يظل العديد من المرضى خالين من أعراض كبيرة وأحداث سلبية، ولا يحتاجون إلى تدخلات علاجية رئيسية، ولديهم أعمار طبيعية أو ممتدة. يتم تحديد هؤلاء المرضى بشكل متزايد بشكل عرضي، عادةً بتعبير مرض خفيف.

يعاني مرضى آخرون من تقدم المرض على مسارات محددة تتميز بأحداث سريرية تغير التاريخ الطبيعي للمرض وتتطلب علاجات مستهدفة. حوالي 70% من المرضى لديهم انسداد ميكانيكي لتدفق البطين الأيسر، بتدرجات 30 ملم زئبق أو أكثر أثناء الراحة أو مع الاستثارة الفسيولوجية.

هذه التدرجات تحت الأبهر تكون عادة ديناميكية ويمكن أن تتغير مع الظروف الفسيولوجية مثل الجفاف أو استهلاك الكحول أو تغييرات وضع الجسم. غالبًا ما تفسر هذه التقلبات التغيرات اليومية في الأعراض. ينتج انسداد التدفق عادةً عن الحركة الأمامية الانقباضية للصمام التاجي والاتصال الحاجزي، مما يؤدي أيضًا إلى قلس تاجي.

فهم خطر الموت المفاجئ

وصف اعتلال عضلة القلب الضخامي في البداية في سياق الموت المفاجئ، الذي يظل أكثر المضاعفات وضوحًا التي تؤثر على المرضى مع أو بدون انسداد. يتم تسليط الضوء على هذا بشكل خاص من خلال التغطية الإعلامية لتوقف القلب في الرياضيين التنافسيين. في حالات الموت المفاجئ بسبب تسرع القلب البطيني، يتم تعريف الركيزة المولدة لاضطراب النظم غير المتوقعة بالهندسة المعمارية العضلية القلبية المضطربة والتندب.

تم تجميع عدة علامات سريرية في خوارزمية تقسيم المخاطر وفقًا لإرشادات العلاج:

• تاريخ عائلي للموت المفاجئ المرتبط باعتلال عضلة القلب الضخامي (عادة قريب من الدرجة الأولى)
• الإغماء غير المبرر (الغشي)
• تسرع القلب البطيني غير المستدام المتكرر والمتعدد
• تضخم البطين الأيسر الهائل (≥30 ملم)
• أمهدة قمية في البطين الأيسر
• تعزيز متأخر واسع للجادولينيوم في التصوير بالرنين المغناطيسي (≥15% من كتلة البطين الأيسر)
• مرض في مرحلة نهائية (كسر قذفي <50%)

كانت هذه الاستراتيجية فعالة للغاية في تحديد معظم المرضى المعرضين لخطر متزايد للموت المفاجئ. ومن المفارقات أن المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب الضخامي الذين يعيشون حتى السبعينيات وما بعدها، حتى أولئك الذين لديهم علامات خطر، محميون إلى حد كبير من الموت المفاجئ (معدل 0.2% سنويًا، مشابه لعامة السكان).

اعتلال عضلة القلب الضخامي هو السبب الأهم للموت المفاجئ في الميدان الرياضي في الولايات المتحدة. تمثل الرياضات التنافسية المكثفة علامة خطر أولية تبرر استبعاد الرياضيين الطلاب الشباب المصابين باعتلال عضلة القلب الضخامي من مثل هذه الأنشطة. ومع ذلك، فإن التمارين الترفيهية المعتدلة مقبولة، حيث لا توجد أدلة على أنها تزيد القابلية لاضطرابات النظم الخطيرة.

أحدثت أجهزة مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابلة للزرع (ICDs) ثورة في الوقاية من الموت المفاجئ خلال الخمسة عشر عامًا الماضية. تقوم هذه الأجهزة بإنهاء تسرع القلب البطيني أو الرجفان بشكل فعال بمعدل متوسط 4% سنويًا للوقاية الأولية و10% سنويًا للوقاية الثانوية بعد توقف القلب.

خيارات العلاج والإدارة

لـ 90% من المرضى الذين يعانون من إعاقة مزمنة مقاومة للأدوية بسبب قصور القلب، السبب الأساسي هو انسداد تدفق البطين الأيسر. هذا يؤدي إلى ارتفاع ملحوظ في ضغوط البطين الأيسر وقلس تاجي ثانوي. غالبًا ما يصاحب قصور القلب في مرضى اعتلال عضلة القلب الضخامي ارتفاع ضغط الدم الرئوي وخلل الوظيفة الانبساطية.

معدل تحول التدرجات تحت الأبهر أثناء الراحة إلى قصور قلب متقدم هو حوالي 5% سنويًا، على الرغم من أن بعض المرضى لديهم تدرجات كبيرة مع أعراض قليلة أو بدون أعراض لفترات طويلة، أحيانًا حتى سن متقدمة.

تشمل أساليب العلاج:

1. العلاج الدوائي كخيار أول، بما في ذلك عوامل حصار العقدة الأذينية البطينية والديسوبيراميد
2. استئصال الحاجز الجراحي للمرضى المؤهلين مع انسداد
3. تخثير الحاجز بالكحول كبديل جراحي انتقائي
4. أجهزة مزيل الرجفان القابلة للزرع للمرضى المعرضين لخطر عال
5. زراعة القلب لقصور القلب المتقدم (مطلوب في 2-3% من الحالات)
6. الأدوية المضادة لاضطراب النظم وتخثر القسطرة للرجفان الأذيني
7. العلاج بمضادات التخثر لمنع السكتة الدماغية في المرضى المصابين بالرجفان الأذيني

حلت أجهزة مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابلة للزرع عن طريق الوريد إلى حد كبير محل الاستراتيجيات الدوائية للوقاية من الموت المفاجئ وغيرت المسار السريري للعديد من مرضى اعتلال عضلة القلب الضخامي البالغين والأطفال. يتطلب قرار زرع مزيل الرجفان النظر في معدلات مضاعفات الجهاز (3-5% سنويًا)، الأكثر تكرارًا الصدمات غير المناسبة بسبب تسرع القلب فوق البطيني وكسور الأقطاب.

ما زلنا لا نعرفه

على الرغم من التقدم الكبير، لا تزال هناك عدة قيود مهمة في فهمنا لاعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM). يكشف الفحص الجيني حاليًا عن طفرات مسببة للأمراض في حوالي ثلث المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب الضخامي فقط، مما يعني أن معظم المرضى لا يمتلكون طفرات قابلة للتحديد مناسبة لفحص العائلة. أصبح تفسير المتغيرات الجينية ذات الدلالة غير المؤكدة معقدًا بشكل متزايد مع التقدم التكنولوجي.

إن تقييم المخاطر، رغم تحسنه، ليس مثاليًا. لا يزال عدد قليل من المرضى الذين لا يملكون علامات خطر تقليدية معرضين لأحداث اضطراب النظم القاتلة، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى توسيع أساليب تقييم المخاطر. أظهرت حاسبة درجة خطر الموت المفاجئ الأوروبية حساسية منخفضة عند تطبيقها على المرضى الأفراد، مما قد يترك المرضى عاليي المخاطر دون حماية.

تبقى العلاقة بين الطفرات الجينية المحددة ومظهر المرض غير متسقة، ولا يمكننا التنبؤ بشكل موثوق بالمآل بناءً على الفحص الجيني وحده. لا تزال قرارات العلاج المهمة يجب أن تعتمد على المعايير السريرية بدلاً من النتائج الجينية.

توصيات للمرضى

إذا تم تشخيص إصابتك باعتلال عضلة القلب الضخامي أو كان لديك تاريخ عائلي لهذا التشخيص، فإليك التوصيات المهمة:

• اطلب الرعاية في مركز متخصص لاعتلال عضلة القلب الضخامي لديه خبرة في علاج هذا التشخيص المعقد
• خضع لتقييم شامل للمخاطر يشمل تخطيط صدى القلب، والرنين المغناطيسي، ومراقبة هولتر
• ناقش الفحص الجيني مع طبيب القلب والمستشار الوراثي
• افحص أفراد العائلة من الدرجة الأولى بالتصوير السريري وربما الفحص الجيني
• تجنب الرياضات التنافسية المكثفة إذا كنت مصابًا باعتلال عضلة القلب الضخامي مع تضخم البطين الأيسر
• حافظ على النشاط الترفيهي المعتدل وفق موافقة طبيب القلب
• بلغ عن أي أعراض جديدة مثل ألم الصدر، ضيق التنفس، الخفقان، أو الإغماء
• ناقش زرع مزيل الرجفان القلبي (ICD) إذا كان لديك عوامل خطر للموت المفاجئ
• فكر في العلاجات المتخصصة مثل استئصال العضلة الجراحي إذا كنت تعاني من أعراض انسدادية
• شارك في الرعاية المتابعة المنتظمة لمراقبة حالتك بمرور الوقت

معلومات المصدر

عنوان المقال الأصلي: المسار السريري وعلاج اعتلال عضلة القلب الضخامي

المؤلفون: Barry J. Maron, M.D.

النشر: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

هذه المقالة الملائمة للمرضى مبنية على أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من مجلة New England Journal of Medicine.